PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN PARAKANSALAK

SEKOLAH DASAR NEGERI 02 BALANDONGAN

Jl Raya Parakansalak Km 6 Balandongan Desa Bojonglongok Kec. Parakansalak Kab. Sukabumi 43355
Telp. ( 0266 ) 6542896 email : sdn2.bld@gmail.com - http:// sdn2-balandongan.blogspot.com

Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 2 0 6 2 0 0 1 5
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 028/KEP-SD/VII/2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 02 Balandongan Kecamatan
Parakansalak Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa :
Nama
Tempat, Tanggal Lahir
No Induk Sekolah / NISN
Jenis Kelamin
Murid Kelas

: Cindy Yan Putri Pratama

: Serang, 18 Juli 2003
: 1630
: Perempuan
: 5 ( Lima )

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/ wali murid.
Nama
Pekerjaan

: Yamin
: Wiraswasta

Telah mengajukan pindah ke SDN Rancaranji Kecamatan Padarincang Kabupaten Serang

Banten, dengan alasan mengikuti orangtua. Bersama ini kami sertakan buku laporan pendidikan
( Raport ) yang bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali murid.
Balandongan , 15 Juli
2013
Kepala Sekolah
Jonathan Ubro. A.Ma.Pd
NIP. 19560129 197711 1 001
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Nomor Statistk Sekolah
1 0 1 0 2 0 6 2 0 0 1 5
Setelah anak tersebut diterima disekolah ini, isian dibawah ini harap diisi dan dikirim kembali pada
kami.
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa / Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/ Kota
Privinsi
Diterima Tanggal
Di Tingkat / Kelas

:
:
:
:
:
:
:
:
:

..
Kepala sekolah

..

NIP.