IDENTITAS ALUMNI

Wisuda Ke : 91 / Tahun Akademik : 2013 / 2014

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1.
2.
3.
4.
5.

Nama
Nomor Pokok/NIM
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Alamat Asal

:
:
:
:
:

6.

Alamat Sekarang

7.
8.
9.

Telepon
Program Studi
Judul Skripsi

:
:
:

Tika Widya Sari

109101000088
Perempuan
Talang Kemang, 31 Januari 1992
Desa Tanjung Bulan, Kecamatan Rambang Kuang,
Kabupaten Ogan Ilir, Sumatera Selatan
Jl Ibnu Taimiah V, RT 003 RW 08 No. 95 Kelurahan
Pisangan, Kecamatan Ciputat, Tangerang 15619
HP : 081213439596/087884486914
Kesehatan Masyarakat
Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Konsumsi
Suplemen Asam Amino pada Anggota Fitness Centre
Syahida Iin UIN Syarif Hidayatullah Jakarta Tahun
2013
1. Catur Rosidati, SKM, MKM
2. Riastuti Kusumawardani, SKM, MKM
1. Drs. M. Farid Hamzens, M.Si
2. Fase Badriah, Ph.D
3. Hj. Farihah Sulasiah, MKM
27 Agustus 2013

10. Pembimbing

11. Penguji

12.
13.
14.
15.
16.

:
:
:
:
: -

Tanggal Lulus Ujian

IP/Yudisium
Nomor & Tgl. Ijazah *)
Pekerjaan
Alamat Pekerjaan

Mengetahui,

Jakarta,

September 2013

Ketua Jurusan
Kesehatan Masyarakat

Tanda Tangan Ybs.

Pas Foto 4 x 6

Ir. Febrianti, M.Si

Catatan :
Formulir Diketik Rangkap 2 (Dua)
*) No. Ijazah Diisi Oleh Bagian Akademik Biro AAK
Form Wisuda

Tika Widya Sari