Treatment options of inflammatory appendiceal masses in Adults

Jenny Tannoury, Bassam Abboud

Online Submissions: http://www.wjgnet.com/esps/
wjg@wjgnet.com
doi:10.3748/wjg.v19.i25.3942
WJG|www.wjgnet.com 3942 July 7, 2013|Volume 19|Issue 25|
World J Gastroenterol 2013 July 7; 19(25): 3942-3950
ISSN 1007-9327 (print) ISSN 2219-2840 (online)
2013 Baishideng. All rights reserved.
Abstract
Saat ini, pengobatan pilihan untuk apendisitis akut tanpa komplikasi pada orang dewasa adalah
pembedahan. Peradangan pada ependisitis akut kadang-kadang dapat tertutupi oleh mekanisme
pertahanan pasien sendiri, dengan membentuk phlegmon inflamasi atau abses terbatas.
Pengelolaan pasien ini masih kontroversial. secara teknis yang menuntut sesegera mungkin
operasi apendisitis. Eksplorasi sering berakhir di sebuah reseksi ileocecal atau Hemikolektomi
sisi kanan. Baru-baru ini, kondisi untuk manajemen konservatif pasien ini telah berubah karena
perkembangan computed tomography dan ultrasound, yang telah meningkatkan diagnosis
peradangan tertutup dan membuat drainase abses intra-abdominal mudah. Antibiotik yang efisien
juga telah memberikan peluang baru untuk pengobatan non operasi apendisitis dengan
komplikasi. Manajemen tradisional pasien ini adalah pengobatan non operasi diikuti oleh
Appendectomy interval untuk mencegah kekambuhan. Kebutuhan untuk Appendectomy interval
setelah pengobatan non operasi yang sukses baru-baru ini dipertanyakan karena risiko
kekambuhan relatif kecil. Setelah pengobatan massa appendix non operasi sukses, diagnosis
yang benar masih tidak pasti dalam beberapa kasus dan diagnosis yang mendasari kanker atau
penyakit Crohn mungkin tertunda. Laporan ini bertujuan untuk meninjau pilihan pengobatan
pasien dengan peradangan apendisitis tertutup, dengan penekanan pada tingkat keberhasilan
pengobatan non operasi, kebutuhan untuk drainase abses, risiko penyakit serius terdeteksi, dan
kebutuhan untuk appendectomy interval untuk mencegah rekurensi.
Key words: Appendicitis; Phlegmon; Abscess; Computed tomography; Antibiotics;
Percutaneous drainage; Surgery



Core tip: Pengelolaan pasien dewasa dengan inflamasi massa apendiks masih kontroversial.
Laporan ini bertujuan untuk meninjau pilihan pengobatan pasien ini, dengan penekanan pada
tingkat keberhasilan pengobatan non operasi, kebutuhan untuk drainase abses, risiko penyakit
serius terdeteksi, dan kebutuhan untuk apendisitis interval untuk mencegah terulangnya.
Perdebatan muncul atas pentingnya tingkat komplikasi dari apendisektomi interval. Apalagi jika
apendisektomi tidak dilakukan, pertimbangan perlu diberikan kepada apa yang harus dilakukan
investigasi dan di mana pasien. Hal ini juga untuk diingat bahwa apendiks digunakan dalam
bedah rekonstruksi.

INTRODUCTION
Apendisitis akut adalah salah satu penyebab paling umum dari peradangan abdomen akut dan
dapat diklasifikasikan menjadi tanpa komplikasi dan dengan komplikasi. Risiko seumur hidup
apendisitis adalah 7% -8%, dengan insiden tertinggi pada dekade kedua. Peradangan pada
apendisitis akut kadang-kadang dapat tertutup oleh pasien mekanisme pertahanan sendiri, dengan
pembentukan phlegmon inflamasi atau abses terbatas. Pengelolaan pasien ini masih
kontroversial. appendectomy Segera mungkin secara teknis menuntut karena anatomi yang
menyimpang dan kesulitan untuk menutup sisa appendix karena jaringan yang meradang.
Eksplorasi sering berakhir dengan reseksi ileocecal atau Hemikolektomi sisi kanan karena
masalah teknis atau kecurigaan keganasan karena jaringan terdistorsi [1-9]. Baru-baru ini,
persyaratan untuk manajemen konservatif pasien ini telah berubah karena perkembangan
computed tomography (CT) dan USG (US), yang telah meningkatkan diagnosis peradangan
tertutup dan membuat drainase abses intraabdominal menjadi lebih mudah [10-15]. Antibiotik
yang efisien baru juga telah memberikan peluang baru untuk pengobatan non operasi apendisitis
[16-21]. Manajemen tradisional pasien ini adalah pengobatan non operasi diikuti oleh apendisitis
interval untuk mencegah kekambuhan. Kebutuhan untuk apendisitis interval setelah pengobatan
non operasi yang sukses baru-baru ini dipertanyakan karena risiko kekambuhan relatif kecil [22-
27]. Setelah pengobatan non operasi massa appendix sukses, diagnosis yang benar adalah tidak
pasti dalam beberapa kasus dan diagnosis yang mendasari kanker atau penyakit Crohn (CD)
mungkin dapat terganggu[27]. Laporan ini mengkaji pilihan pengobatan pasien dengan
peradangan apendisitis tertutup, dengan penekanan pada tingkat keberhasilan pengobatan non
operasi, kebutuhan untuk drainase abses, risiko penyakit serius terdeteksi, dan kebutuhan untuk
apendisitis interval untuk mencegah terulangnya. Perdebatan muncul atas kepentingan dan
tingkat tingkat komplikasi dari apendisektomi interval. Apalagi jika apendisektomi tidak
dilakukan, pertimbangan perlu diberikan kepada pasien yang harus dilakukan investigasi seperti
apakah. Hal ini juga untuk diingat bahwa apendiks kadang-kadang digunakan pada bedah
rekonstruksi [26,28].
DEFINITIONS
Apendisitis akut adalah peradangan pada apendisitis berbentuk seperti cacing dan tetap menjadi
penyebab paling umum dari infeksi perut akut pada orang dewasa muda. Istilah apendisitis yang
rumit sering digunakan untuk menggambarkan massa teraba appendix, sebuah phlegmon
appendix, atau abses lokal tanpa perbedaan. Sebuah phlegmon adalah tumor yang terdiri dari
peradangan apendisitis yang meradang, jeroan yang berdekatan dan omentum yang lebih besar,
sedangkan abses adalah nanah mengandung masa appendiceal [27-31].
Diagnosis peradangan tertutup dapat ditegakan dengan menemukan massa saat palpasi pada
pemeriksaan klinis sebelum atau setelah anestesi, atau dengan mencari massa inflamasi atau
abses yang terlokalisir dengan CT, US atau eksplorasi bedah perut.
Kami menganggap bahwa pengobatan non operasi telah gagal ketika pasien mengalami
apendisitis selama tinggal di rumah sakit yang sama setelah pengobatan non operasi dicoba. Para
pasien diobati dengan drainase adalah mereka yang memiliki drainase (tanpa apendiktomi) abses
baik dengan cara perkutan atau dengan eksplorasi bedah. Morbiditas termasuk komplikasi pasca
operasi infeksi, fistula usus, obstruksi usus halus, dan kambuh setelah awalnya nonsurgical
manajemen telah sukses[27].

TREATMENT OPTIONS OF NONCOMPLICATED ACUTE APPENDICITIS
Meskipun etiologi apendisitis akut kurang dipahami, hal ini mungkin disebabkan oleh obstruksi
luminal dalam sebagian besar kasus. Obstruksi luminal dapat disebabkan oleh fecaliths,
hiperplasia limfoid, benda asing, parasit dan baik tumor primer (karsinoid, adenokarsinoma,
sarkoma Kaposi dan limfoma) dan metastasis (payudara dan usus besar). Setelah obstruksi
apendiks terjadi, hasil sekresi lendir terus menerus menyebabkan tekanan intraluminal tinggi dan
luminal distensi. Hal ini pada akhirnya melebihi tekanan perfusi kapiler, yang menyebabkan
pembengkakan vena, arteri kompresi, dan iskemia jaringan. Sebagai penghalang mukosa epitel
menjadi terganggu, bakteri berkembang biak dan menyerang luminal dinding appendix, yang
menyebabkan peradangan transluminal. Bakteri yang paling umum yang dapat menyebabkan
apendisitis akut adalah bakteri usus termasuk Escherichia coli dan bakteri yang termasuk
kelompok Bacteroides fragilis. Hasil lanjutan dari iskemia apendik berupa infark apendiks dan
perforasi.
Namun, pengamatan resolusi spontan kasus apendisitis akut dan beberapa laporan dari hasil yang
baik pada pasien yang diobati dengan antibiotik menunjukkan bahwa tidak semua kasus
apendisitis akut disebabkan oleh obstruksi mekanik dan pengembangan menjadi penyakit yang
rumit. Beberapa peneliti telah menyataan bahwa bentuk-bentuk complicated dan uncomplicated
apendisitis adalah dua penyakit yang berbeda, dengan etiologi yang berbeda. Seperti pada infeksi
intra-abdominal lainnya, seperti salpingitis, diverticulitis dan enterocolitis, yang sering diobati
hanya dengan antibiotik, etiologi infeksi dari apendisitis akut yang dianjurkan oleh sebagian ahli.
Pengobatan konservatif adalah paling efektif jika diberikan dalam waktu 12 jam dari onset
gejala, idealnya dalam 6 jam pertama [16-21,29-33]. Terapi antibiotik dikaitkan dengan tingkat
keberhasilan 68%-84% dan kecenderungan penurunan risiko komplikasi tanpa memperpanjang
tinggal di rumah sakit. Para penulis telah menjelaskan morbiditas rendah dan angka kematian,
dan tingkat kekambuhan antara 5% dan 15% [25-33].
Saat ini, pengobatan pilihan untuk apendisitis akut tanpa komplikasi pada orang dewasa terus
menerus tetap bedah (terbuka atau laparoskopi) dan itu adalah standar emas. Komplikasi operasi
yang paling umum adalah infeksi luka, abses intra-abdominal, dan ileus yang disebabkan oleh
adhesi intra-abdominal (Dindo et al [34] klasifikasi), yang bervariasi dalam frekuensi antara
apendisitis terbuka dan laparoskopi. Tingkat komplikasi secara keseluruhan untuk apendisitis
terbuka dan laparoskopi adalah masing-masing 11,1% dan 8,7%, dengan angka kematian <0,5%
[35-41]. Perlakuan eksklusif dengan antibiotik tidak dapat secara rutin dianjurkan dalam praktek
medis saat ini dan hanya boleh dipertimbangkan pada pasien atau kondisi yang dipilih di mana
operasi merupakan kontraindikasi atau dalam konteks studi klinis [18,19,31,32].

PROPORTION OF PATIENTS WITH APPENDICITIS WHO DEVELOP ENCLOSED
APPENDICEAL INFLAMMATION AND CLINICAL PRESENTATION
Peradangan apendisitis yang terkungkung merupakan suatu kejadian yang umum dan sering
tidak terdiagnosis sebelum operasi. Proporsi dari semua pasien dengan apendisitis dirawat karena
radang tertutup adalah 3,8% -5,0%. Risiko perforasi diabaikan dalam 12 jam pertama gejala
tidak diobati, tapi kemudian meningkat menjadi 8,0% dalam 24 jam pertama. Hal ini kemudian
menurun menjadi 1,3% -2.0% selama 36-48 jam, dan kemudian meningkat lagi menjadi 5,8% -
7,6% untuk setiap periode berikutnya 24-h [42-47].
Diagnosis dicurigai pada pasien dengan massa teraba atau dengan durasi gejala> 3 d dan lebih
sering terjadi pada anak-anak, terutama pada mereka yang berusia <5 tahun. Keterlambatan
presentasi, usia> 55 tahun, dan suhu tinggi (> 38,8 ) pada penerimaan adalah prediktor
apendisitis perforasi. Selain itu, pasien yang lebih tua dari 55 tahun memiliki prevalensi 29% dari
perforasi apendisitis dalam 36 jam pertama dari onset gejala. Pasien dengan hiperbilirubinemia
dan gejala klinis radang apendisitis harus diidentifikasi memiliki probabilitas yang lebih tinggi
perforasi appendix dibandingkan dengan tingkat bilirubin yang normal [48,49].
Peradangan Terlampir ditemukan lebih sering dalam studi di mana diagnosis didasarkan pada CT
atau US daripada mereka yang berdasarkan diagnosis klinis (14,2% vs 5,1%). Hal ini juga lebih
sering terjadi pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa seperti yang ditunjukkan oleh
tren dari 8,8% pada anak-anak, 6,5% pada pasien dari segala usia, dan 4,8% pada orang dewasa.
Ada risiko dini perforasi bahkan dalam pertama 36 jam setelah onset gejala, yang mungkin lebih
tinggi pada pria daripada wanita. Hal ini menunjukkan bahwa pencitraan diagnostik harus
digunakan lebih sering pada anak-anak, pada pasien dengan durasi panjang gejala, dan pada
pasien dengan massa yang teraba. Apendectomy harus dilakukan tanpa penundaan pada orang
dewasa, terutama laki-laki dan mereka yang berusia> 55 tahun setelah diagnosis dikonfirmasi
[42-47].
RADIOLOGICAL DIAGNOSIS
Ada perdebatan terus tentang manfaat relatif dari AS dan CT [10-15,50-59], meta-analisis
terbaru menyimpulkan bahwa CT [60-69] secara signifikan lebih sensitif dari US untuk diagnosis
apendisitis, tapi itu US harus dipertimbangkan pada anak-anak. Sonografi memiliki sensitivitas
yang tinggi (86% -100%), spesifisitas (88% -95%), dan akurasi (91% -92%) dalam mendiagnosis
apendisitis akut. CT sebanding dengan sonografi sehubungan dengan sensitivitas, spesifisitas,
dan akurasi untuk orang dewasa (90% -97%, 93% -100%, dan 94% -99%, masing-masing) dan
anak-anak (95% -97%, 91% - 99%, dan 96%, masing-masing) dengan diameter apendiks> 6 mm,
meskipun beberapa penelitian telah mengungkapkan tingkat lowerdiagnostic pada anak-anak
dibandingkan pada orang dewasa. Daerah utama perdebatan adalah mengenai mana pasien yang
diduga menderita radang apendisitis akut harus memiliki CT scan sebelum apendiktomi. Ada
beberapa artikel dalam literatur yang menentang pencitraan pra operasi rutin pasien yang diduga
apendisitis akut . Dalam artikel ini , penggunaan rutin pencitraan belum terbukti menurunkan
tingkat apendisitis negatif , dan benar-benar dapat menunda diagnosis dan intervensi yang tepat
dalam kasus apendisitis akut . Penelitian lain telah menunjukkan manfaat dari pencitraan pra
operasi di diduga apendisitis akut , dan pengembangan pedoman untuk CT pada pasien dengan
presentasi samar-samar telah menurunkan tingkat appendektomi negatif dari 25% menjadi 6 % .
Sebuah tinjauan besar , prospektif mengumpulkan database prosedur bedah umum di negara
bagian Washington telah menemukan tingkat apendisitis negatif menjadi 9,8 % pada pasien yang
tidak pencitraan pra operasi dan hanya 4,5 % pada mereka yang memiliki CT scan pra operasi .
Perbedaan ini secara statistik signifikan . Berdasarkan temuan ini , CT scan tampaknya memiliki
manfaat yang signifikan dalam evaluasi pasien yang diduga apendisitis akut , untuk
mengecualikan patologi lain , pada pasien tertentu seperti orang tua [ 52,70 ] . Berbagai teknik
CT telah dijelaskan untuk mendiagnosis apendisitis akut , termasuk CT ditingkatkan dengan
media kontras usus rektal , ditingkatkan terfokus CT dengan collimation tipis ( 3-5 mm ) , teknik
nonfocused dengan bahan kontras oral dan intravena , teknik fokus dengan media kontras oral,
dan terfokus heliks CT dengan media kontras kolon , dan memiliki akurasi diagnostik yang
tinggi . CT memberikan evaluasi diagnostik lengkap cepat dari kuadran kanan bawah , dengan
tingkat akurasi dilaporkan dalam diagnosis apendisitis hingga 95 % -100 % [ 11,52,66 ] .
Kelemahan yang jelas dari CT meliputi paparan radiasi dan potensi kontras reaksi media pengion
. Mereka yang paling diuntungkan dari pencitraan pra operasi adalah mereka dengan presentasi
atipikal dan wanita usia subur . Namun, diakui bahwa ini bukan tanpa peningkatan biaya,
paparan radiasi dan potensi keterlambatan dalam diagnosis . Penggunaan AS sangat penting pada
anak-anak dan bisa digunakan pada wanita premenopause [ 50-52,58 ] . Lembaga jalur klinis
menggunakan CT dapat mengakibatkan penurunan substansial dalam jumlah apendisitis negatif
dari 16 % menjadi 4 % . CT memiliki potensi yang lebih besar dari US untuk mengungkapkan
diagnosis alternatif dan komplikasi , seperti perforasi dan pembentukan abses . US memiliki
sensitivitas lebih rendah daripada CT dalam pengaturan perforasi appendix . Secara signifikan
apendiks memiliki diameter lebih besar dalam apendisitis berlubang dibandingkan apendisitis
tanpa perforasi (15 mm vs 11 mm). tanda-tanda langsung CT (yaitu , phlegmon , abses , dan
udara ekstraluminal ) yang lebih spesifik untuk perforasi apendisitis . Tanda-tanda tidak
langsung ( penebalan dinding usus , ascites , peningkatan dinding ileum , udara intraluminal ,
dan dikombinasikan udara intraluminal dan appendicolith ) juga ditemukan dengan insiden yang
lebih tinggi di perforasi apendiks [ 13,53,54,61,63 ]. Udara pada appendix Intraluminal dalam
pengaturan apendisitis akut adalah penanda berlubang atau nekrotik apendisitis.
Pengakuan dari temuan ini dalam apendisitis jika tidak rumit pada pencitraan harus
meningkatkan kecurigaan untuk gambaran perforasi tersembunyi atau nekrosis [56]. Cacat di
dinding appendix meningkatkan memungkinkan sensitivitas yang sangat baik (94,9%) dan
spesifisitas (94,5%) untuk diagnosis apendisitis perforasi ketika dievaluasi dalam kelompok
pasien dengan apendisitis diketahui. Sebuah cacat pada dinding appendix meningkatkan
memiliki sensitivitas tertinggi (64,3%) dari setiap temuan individu [53]. Mendeteksi kecacatan di
dinding appendix meningkat dengan menggunakan cine mode tampilan sayatan tipis melintang
CT imaging memungkinkan akurasi 96,1% untuk mendiagnosis perforasi apendiks [55]. Dalam
satu seri, appendicolith, cairan bebas, cacat fokus dalam dinding appendix meningkatkan, dan
pembesaran kelenjar getah bening perut tidak sensitif atau spesifik untuk kondisi perforasi.
Penelitian tersebut menyimpulkan bahwa kecuali abses atau gas ekstraluminal CT multidetektor
tidak dapat menegakkan diagnosis perforasi [63].
Kisaran diagnosa yang dapat meniru appendicitis generalisata dan meliputi kalkulus ureter
kanan, appendagitis epiploic, torsi divertikulum Meckel, adenitis mesenterika, penyakit radang
usus, radang usus, gangguan ginekologi, dan diverticulitis sisi kanan. CT berguna dalam
membedakan antara gangguan ini [63].
Magnetic resonance imaging ( MRI ) memiliki peran kecil dalam evaluasi nyeri perut akut .
Namun, meningkatkan kekhawatiran atas efek berpotensi berbahaya dari radiasi pengion yang
terkait dengan CT telah membuat MRI studi pilihan untuk mengevaluasi wanita hamil dan anak-
anak dengan gejala apendisitis dan temuan US yang tidak meyakinkan. MRI sangat akurat
dengan sensitivitas 100 % , spesifisitas 98 % , nilai prediksi positif 98 % , dan nilai prediksi
negatif 100 % . Meskipun MRI dapat digunakan dalam setiap pasien dengan dugaan apendisitis
akut , ada peran khusus untuk MRI pada wanita hamil dengan onset baru sakit perut . MRI
memiliki banyak keuntungan . Hal ini berharga dalam pencitraan wanita hamil dan anak-anak
karena tidak ada paparan radiasi pengion . Meskipun MRI aman selama kehamilan , tidak ada
kontras intravena harus digunakan selama kehamilan karena gadolinium adalah obat kategori C
dan berpotensi teratogenik . Namun, MRI noncontrast menyediakan gambar rinci , yang biasanya
memberikan diagnosis yang benar . MRI merupakan operator independen dan hasilnya sangat
diulang. MRI lebih berguna dari US pada pasien obesitas dan pada pasien dengan apendisitis
retrocecal , yang sulit untuk memvisualisasikan pada AS . Kelemahan dari MRI adalah bahwa itu
adalah lebih mahal daripada modalitas imaging lainnya dan tidak tersedia secara luas .
Pemeriksaan itu sendiri membutuhkan waktu lebih lama untuk melakukan dan dapat terdegradasi
oleh gerak artefak . Ada kekhawatiran bahwa , dengan pengecualian dari ahli radiologi yang
terlatih , penyedia perawatan kesehatan lainnya tidak nyaman menafsirkan temuan MRI [ 52,70-
73 ] .

IMMEDIATE SURGICAL TREATMENT VS NONSURGICAL TREATMENT
Apendisitis darurat masih dianggap sarana primer untuk mengobati apendisitis akut , dengan
tingkat kematian sebesar 0,5 % -2,4% dan 0,07 % -0.7 % untuk pasien dengan dan tanpa
perforasi , masing-masing. Secara keseluruhan , tingkat postappendectomy komplikasi biasanya
10 % -19 % untuk apendisitis akut tanpa perforasi dan mencapai 12 % -30 % untuk perforasi
apendisitis akut [ 19 ] . Perforasi meningkatkan angka kematian apendisitis akut dari 0,0002 %
sampai 3 % dan meningkatkan morbiditas dari 3 % menjadi 47 % [ 52 ] . Perforasi apendisitis
dapat diobati terlebih dahulu dengan pengobatan konservatif atau drainase abses secara perkutan
dengan perbaikan besar gejala klinis [ 74-80 ] . Hal ini berbeda dengan apendisitis non perforated
yang memerlukan operasi sedini mungkin untuk mengurangi morbiditas . Pengobatan bedah
Segera pada peradangan apendisitis tertutup dikaitkan dengan peningkatan morbiditas > 3 kali
lipat dibandingkan dengan manajemen konservatif , dan dapat mengakibatkan reseksi ileocecal
yang tidak perlu atau Hemikolektomi sisi kanan karena alasan teknis atau kecurigaan keganasan
di sekitar 3 % dari pasien [ 9,27 ] . Perawatan nonsurgical berhasil pada sekitar 93 % pasien ,
tetapi mungkin perlu drainase perkutan abses di sekitar 20 % . Apendisitis perforasi yang paling
memberi jalan kepada peritonitis generalisata dan tidak dapat dikeringkan . Indikasi drainase
adalah tidak adanya peritonitis generalisata dan adanya abses perkutan atau pembedahan
drainable [75-78] . Pengobatan non operasi berhubungan dengan morbiditas yang lebih rendah
dan lebih pendek tinggal di rumah sakit dibandingkan dengan apendisitis segera . Hasil operasi
langsung dibandingkan dengan pengobatan non operasi , akhirnya diikuti oleh apendisitis
interval , telah dilaporkan dalam 19 studi retrospektif [ 27 ] . Hemikolektomi sisi kanan untuk
dicurigai penyakit ganas atau alasan fortechnical , tetapi di mana hanya perubahan inflamasi
dapat ditemukan pada pemeriksaan histopatologi , telah dilaporkan di 17 dari 493 pasien dewasa
. Dalam semua kecuali tiga dari studi , para penulis menyimpulkan bahwa pengobatan non
operasi adalah direkomendasi. Pengobatan konservatif dikaitkan dengan komplikasi lebih sedikit
keseluruhan , infeksi luka , perut / panggul abses , obstruksi ileus / usus , dan reoperation . Tidak
ada perbedaan yang signifikan telah ditemukan dalam durasi rawat inap pertama , durasi
keseluruhan tinggal di rumah sakit , dan durasi antibiotik intravena [ 79 ] . Segera dioperasi
dikaitkan dengan morbiditas pada 35,6 % pasien dibandingkan dengan 13,5 % pada pengobatan
non operasi dan tambahan 11,0 % setelah apendisitis interval. Sebagian besar penelitian telah
dilakukan elektif apendisitis interval setelah pengobatan non operasi yang sukses .

PRIMARY NONSURGICAL TREATMENT FOLLOWED BY DELAYED OR
INTERVAL APPENDECTOMY OR WITHOUT APPENDECTOMY

Hasil pengobatan non operasi primer diikuti oleh apendisitis tertunda selama tinggal di rumah
sakit yang sama telah dibandingkan dengan orang-orang dari apendisitis interval dan dengan atau
tanpa intervensi bedah 6-12 minggu kemudian (selang apendisitis) [80-88]. Tertunda apendisitis
[89-93] dikaitkan dengan morbiditas pada 18,2% dibandingkan dengan 12,4% setelah apendisitis
interval. Kembalinya bekerja membutuhkan waktu lebih lama untuk pasien yang diobati dengan
apendisitis interval, terutama karena pasien ingin memiliki apendisitis interval yang
direncanakan dilakukan sebelum mereka bersedia untuk kembali bekerja. Satu studi prospektif
[7] telah acak pasien terhadap pengobatan non operasi primer diikuti oleh tertunda atau interval
atau tidak ada apendisitis. Kelompok dengan pengobatan non operasi apendisitis tanpa memiliki
morbiditas terendah dan panjang terpendek tinggal. Pada pasien dengan massa apendiks, para
penulis menyimpulkan bahwa pengobatan konservatif tanpa apendisektomi Interval adalah
pengobatan terbaik.

FAILURE RATE OF NONSURGICALTREATMENT AND NEED FOR ABSCESS
DRAINAGE
Semua studi telah melaporkan tingkat kegagalan rendah untuk pengobatan non operasi
apendisitis tanpa, beberapa dari mereka bahkan tanpa pemberian antibiotik [75-80]. Tingkat
kegagalan untuk semua studi adalah 7,2%. Kegagalan umumnya dikaitkan dengan diameter
abses> 4-5 cm [77-79]. Proporsi pasien yang membutuhkan drainase abses sangat terkait dengan
bagaimana diagnosis dibuat, dengan 100% dalam studi pasien yang dipilih karena abses
dikeringkan, 47,5% pada pasien dengan massa teraba atau sebelum operasi ditemukan abses,
27,6% pada pasien dengan abses atau phlegmon didiagnosis dengan CT atau US, 9,5% pada
pasien dengan massa teraba, dan tidak perlu untuk drainase dalam studi pasien dengan phlegmon
didiagnosis dengan CT atau US. Tidak ada hubungan antara kebutuhan untuk drainase dan
pasien usia.

COMPLICATIONS FOLLOWING INTERVAL APPENDICECTOMY
Morbiditas dari apendisitis interval telah dilaporkan dalam beberapa studi dengan nilai
dikumpulkan dari 11,0% [94-97]. Usia pasien termasuk tidak mempengaruhi hasil. Tingkat
komplikasi berikut apendisektomi Interval adalah pertimbangan harus seimbang terhadap tingkat
kekambuhan. Tingkat komplikasi bervariasi dari 8% menjadi 23%. Komplikasi bedah benar
meliputi infeksi luka (15,0%), abses pelvis (5,0%), dan aspirasi pneumonia (1,5%). Penelitian
retrospektif lain melaporkan tingkat komplikasi dari 13%, tetapi demam berkepanjangan, yang
lain tidak mungkin disebut sebagai komplikasi yang benar, menyumbang hampir setengah dari
komplikasi ini dan hanya satu infeksi luka terjadi pada 38 appendicectomies interval. Sebuah
tingkat komplikasi 8% dilaporkan dalam ulasan 50 appendicectomies selang, tapi sekitar 25%
dari mereka demam berkepanjangan, sekitar 50% kerusakan cecal, dan abses subkutan sisanya.
Laparoskopi apendisektomi Interval dapat menurunkan tingkat komplikasi dan lama tinggal di
rumah sakit [36,92]. Sebuah studi retrospektif kecil 10 pasien yang menjalani laparoskopi
Interval apendisektomi melaporkan tidak ada komplikasi dan semua pasien dipulangkan pada
hari setelah operasi. Sebuah studi prospektif apendisektomi terbuka dan laparoskopi untuk
apendisitis akut pada 65 pasien menunjukkan tingkat infeksi luka secara signifikan lebih rendah
pada kelompok laparoskopi, namun tidak mungkin untuk meramalkan secara langsung temuan
ini ke apendisektomi selang, meskipun salah satu harapkan infeksi luka yang lebih rendah
tingkat. Dalam sebuah penelitian, tingkat morbiditas, terutama untuk abses intra-abdomen dan
infeksi luka, lebih rendah untuk apendisitis laparoskopi dalam apendisitis rumit daripada yang
dilaporkan dalam literatur untuk apendisitis terbuka, sedangkan kali operasi dan tinggal di rumah
sakit adalah serupa [88].


RISK OF RECURRENCE
Tingkat kekambuhan patologi appendix jika apendisektomi tidak dilakukan merupakan pusat
perdebatan atas penggunaan apendisektomi selang rutin . Untuk beberapa penulis , risiko
kekambuhan setelah pengobatan non-bedah yang sukses adalah sekitar 10 % ( 3 % -25 % dalam
literatur ) dan sering dikaitkan dengan appendicolith . Mayoritas kekambuhan terjadi dalam
waktu 6 bulan setelah rumah sakit awal tinggal . Kekambuhan ditandai dengan kursus lebih
ringan dari serangan utama dalam banyak kasus . Pilihan apendisitis interval dikaitkan dengan
morbiditas pada sekitar 11 % ( 0 % -23 % ) dari pasien . Hasil ini tidak memotivasi rutin
apendisitis interval elektif setelah pengobatan non-bedah yang sukses [ 16,20,27,98 ] . Tinjauan
literatur menunjukkan bahwa setidaknya 75 % -90 % dari appendicectomies selang rutin pada
orang dewasa tidak diperlukan . Ini akan masuk akal dan mungkin lebih aman , karena
keganasan dapat terjawab di apendisektomi , untuk menggantikan apendisektomi Interval rutin
dengan tindak lanjut yang memadai dari gejala , melakukan apendisektomi hanya jika gejala
kambuh atau menetap . Penyelidikan yang tepat harus dilakukan jika apendisitis tidak dihapus ,
asalkan pasien memiliki akses ke perawatan bedah harus gejala kambuh [ 27 ] .


HISTOLOGY
Beberapa studi telah meneliti perubahan mikroskopis dalam spesimen apendisektomi interval.
Banyak spesimen menunjukkan perubahan inflamasi kronis (52%) [5] dan peradangan akut
(50%) [3,8]. Namun, ini mungkin tidak begitu penting klinis pada pasien tanpa gejala. Perhatian
nyata adalah apakah meninggalkan apendisitis in situ akan mencegah deteksi karsinoma cecal
atau ileum atau keganasan apendikular [27].

RISK OF MISSING OTHER DIAGNOSES
Pengobatan non operasi dikaitkan dengan risiko hilang atau menunda diagnosis kanker yang
mendasari atau CD di sekitar 2 % pasien . Perhatian gagal untuk mendiagnosa kasus yang jarang
terjadi keganasan appendix tanpa apendisektomi Interval dapat bertahan bahkan dengan
penyelidikan kolon , meskipun ada kemungkinan bahwa pasien tersebut akan mengalami gejala
berulang [ 99-101 ] . Sebagian besar kasus kanker terjadi pada pasien berusia > 40 tahun . Risiko
kehilangan diagnosis alternatif penting mungkin lebih rendah jika pencitraan digunakan untuk
diagnosis tertutup inflammation.This appendix menggarisbawahi perlunya tindak lanjut setelah
pengobatan non operasi , terutama pada pasien usia> 40 tahun . Menurut tradisi , ini tindak lanjut
terdiri dari kolonoskopi atau studi barium usus besar , namun kolonoskopi virtual, CT scan , atau
US mungkin lebih akurat untuk mendeteksi kondisi ganas di luar usus besar atau CD . Penyakit
ganas terdeteksi selama masa tindak lanjut pada 1,2 % pasien . Risiko ini terkait dengan usia saat
diagnosis dengan 0,2 % pada anak-anak , 1,8 % dalam studi dari segala usia , dan 1,4 % pada
orang dewasa . Tidak ada perbedaan dalam kaitannya dengan bagaimana diagnosis dilakukan .
CD terdeteksi pada 0,7 % selama masa tindak lanjut setelah perawatan tanpa pembedahan .
Risiko ini terkait dengan usia dengan 0,1 % pada anak-anak , 0,8 % di segala usia , dan 1,5 %
pada orang dewasa . Tidak ada perbedaan dalam kaitannya dengan bagaimana diagnosis
dilakukan . Keganasan apendiks jarang dan mungkin terlewatkan jika apendisektomi tidak
dilakukan , namun ada kemungkinan bahwa pasien tersebut akan memiliki baik massa
nonresolving atau pengulangan awal . Keganasan kolon merupakan masalah yang lebih umum ,
tapi apendisektomi interval bukan metode yang dapat diandalkan untuk mendeteksi tumor cecal .
Pencitraan diperlukan bila keganasan cecal adalah mungkin . Investigasi kolon harus menjadi
pertimbangan terlepas dari apakah apendisektomi interval dilakukan [ 27 ] .





CONCLUSION
Pada pasien dengan kecurigaan peradangan apendiks, berdasarkan massa teraba atau durasi
panjang gejala, diagnosis harus dikonfirmasi oleh teknik pencitraan, khususnya CT scan. Pasien
harus menerima pengobatan non-bedah utama dengan antibiotik dan abses drainase yang
diperlukan. Setelah pengobatan non operasi yang sukses, tidak ada apendiktomi interval yang
dilakukan dalam beberapa kasus, tetapi pasien harus diberitahu tentang risiko kekambuhan
terutama akan munculnya appendicolith. Risiko hilangnya eadaan penyakit lain (kanker atau CD)
yang rendah, tetapi memotivasi tindak lanjut dengan pemeriksaan colon dan / atau CT scan atau
USG, terutama pada pasien di atas usia 40 tahun.






















REFERENCES
1 Nitecki S, Assalia A, Schein M. Contemporary management
of the appendiceal mass. Br J Surg 1993; 80: 18-20 [PMID:
8428281 DOI: 10.1002/bjs.1800800107]
2 Yamini D, Vargas H, Bongard F, Klein S, Stamos MJ. Perforated
appendicitis: is it truly a surgical urgency? Am Surg
1998; 64: 970-975 [PMID: 9764704]
3 Okafor PI, Orakwe JC, Chianakwana GU. Management
of appendiceal masses in a peripheral hospital in Nigeria:
review of thirty cases. World J Surg 2003; 27: 800-803 [PMID:
14509509 DOI: 10.1007/s00268-003-6891-1]
4 Gillick J, Velayudham M, Puri P. Conservative management
of appendix mass in children. Br J Surg 2001; 88: 1539-1542
[PMID: 11683755 DOI: 10.1046/j.0007-1323.2001.01912.x]
5 De U, Ghosh S. Acute appendicectomy for appendicular
mass: a study of 87 patients. Ceylon Med J 2002; 47: 117-118
[PMID: 12661340]
6 Tingstedt B, Bexe-Lindskog E, Ekelund M, Andersson R.
Management of appendiceal masses. Eur J Surg 2002; 168:
579-582 [PMID: 12699091 DOI: 10.1080/11024150201680001]
7 Kumar S, Jain S. Treatment of appendiceal mass: prospective,
randomized clinical trial. Indian J Gastroenterol 2004; 23:
165-167 [PMID: 15598997]
8 Ahmed I, Deakin D, Parsons SL. Appendix mass: do we
know how to treat it? Ann R Coll Surg Engl 2005; 87: 191-195
[PMID: 15901381 DOI: 10.1308/1478708051649]
9 Lane JS, Schmit PJ, Chandler CF, Bennion RS, Thompson
JE. Ileocecectomy is definitive treatment for advanced appendicitis.
Am Surg 2001; 67: 1117-1122 [PMID: 11768813]
10 Musunuru S, Chen H, Rikkers LF, Weber SM. Computed
tomography in the diagnosis of acute appendicitis: definitive
or detrimental? J Gastrointest Surg 2007; 11: 1417-1421;
discussion 1421-1422[PMID: 17701439 DOI: 10.1007/s11605-
007-0268-y]
11 Krajewski S, Brown J, Phang PT, Raval M, Brown CJ. Impact
of computed tomography of the abdomen on clinical
outcomes in patients with acute right lower quadrant pain:
a meta-analysis. Can J Surg 2011; 54: 43-53 [PMID: 21251432
DOI: 10.1503/cjs.023509]
12 Fraser JD, Aguayo P, Sharp SW, Snyder CL, Rivard DC,
Cully BE, Sharp RJ, Ostlie DJ, St Peter SD. Accuracy of
computed tomography in predicting appendiceal perforation.
J Pediatr Surg 2010; 45: 231-234; discussion 234 [PMID:
20105609]
13 Augustin T, Bhende S, Chavda K, VanderMeer T, Cagir B.
CT scans and acute appendicitis: a five-year analysis from a
rural teaching hospital. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1306-1312
[PMID: 19381736 DOI: 10.1007/s11605-009-0875-x]
14 Lasson A, Lundagrds J, Lorn I, Nilsson PE. Appendiceal
abscesses: primary percutaneous drainage and selective interval
appendicectomy. Eur J Surg 2002; 168: 264-269 [PMID:
12375607 DOI: 10.1002/ejs.44]
15 Brown CV, Abrishami M, Muller M, Velmahos GC. Appendiceal
abscess: immediate operation or percutaneous drainage?
Am Surg 2003; 69: 829-832 [PMID: 14570357]
16 Varadhan KK, Neal KR, Lobo DN. Safety and efficacy of
antibiotics compared with appendicectomy for treatment
of uncomplicated acute appendicitis: meta-analysis of
randomised controlled trials. BMJ 2012; 344: e2156 [PMID:
22491789 DOI: 10.1136/bmj.e2156]
17 Liu K, Fogg L. Use of antibiotics alone for treatment of
uncomplicated acute appendicitis: a systematic review and
meta-analysis. Surgery 2011; 150: 673-683 [PMID: 22000179
DOI: 10.1016/j.surg.2011.08.018]
18 Varadhan KK, Humes DJ, Neal KR, Lobo DN. Antibiotic
therapy versus appendectomy for acute appendicitis: a meta-
analysis. World J Surg 2010; 34: 199-209 [PMID: 20041249
DOI: 10.1007/s00268-009-0343-5]
19 Ansaloni L, Catena F, Coccolini F, Ercolani G, Gazzotti F,
Pasqualini E, Pinna AD. Surgery versus conservative antibiotic
treatment in acute appendicitis: a systematic review
and meta-analysis of randomized controlled trials. Dig Surg
2011; 28: 210-221 [PMID: 21540609 DOI: 10.1159/000324595]
20 Mason RJ, Moazzez A, Sohn H, Katkhouda N. Metaanalysis
of randomized trials comparing antibiotic therapy
with appendectomy for acute uncomplicated (no abscess
or phlegmon) appendicitis. Surg Infect (Larchmt) 2012; 13:
74-84 [PMID: 22364604 DOI: 10.1089/sur.2011.058]
21 Vons C, Barry C, Maitre S, Pautrat K, Leconte M, Costaglioli
B, Karoui M, Alves A, Dousset B, Valleur P, Falissard B,
Franco D. Amoxicillin plus clavulanic acid versus appendicectomy
for treatment of acute uncomplicated appendicitis:
an open-label, non-inferiority, randomised controlled trial.
Lancet 2011; 377: 1573-1579 [PMID: 21550483 DOI: 10.1016/
S0140-6736(11)60410-8]
22 Verwaal VJ, Wobbes T, Goris RJA. Is there still a place for
interval appendectomy? Dig Surg 1993; 10: 285-288 [DOI:
10.1159/000172196]
23 Eriksson S, Styrud J. Interval appendicectomy: a retrospective
study. Eur J Surg 1998; 164: 771-774; discussion 775
[PMID: 9840307 DOI: 10.1080/110241598750005417]
24 Friedell ML, Perez-Izquierdo M. Is there a role for interval
appendectomy in the management of acute appendicitis?
Am Surg 2000; 66: 1158-1162 [PMID: 11149589]
25 Kaminski A, Liu IL, Applebaum H, Lee SL, Haigh PI. Routine
interval appendectomy is not justified after initial nonoperative
treatment of acute appendicitis. Arch Surg 2005;
140: 897-901 [PMID: 16175691]
26 Corfield L. Interval appendicectomy after appendiceal
mass or abscess in adults: what is best practice?
Surg Today 2007; 37: 1-4 [PMID: 17186336 DOI: 10.1007/
s00595-006-3334-2]
27 Andersson RE, Petzold MG. Nonsurgical treatment of appendiceal
abscess or phlegmon: a systematic review and
meta-analysis. Ann Surg 2007; 246: 741-748 [PMID: 17968164
DOI: 10.1097/SLA.0b013e31811f3f9f]
28 Simforoosh N, Basiri A, Ziaee SA, Sharifiaghdas F, Tabibi A,
Javaherforooshzadeh A, Sarhangnejad R, Moudi EA, Tajali
F. The use of unaltered appendix transfer in ileal continent
reservoir: 10 years experience, a novel technical modification.
Urol J 2009; 6: 276-282 [PMID: 20027557]
29 Livingston EH, Woodward WA, Sarosi GA, Haley RW. Disconnect
between incidence of nonperforated and perforated
appendicitis: implications for pathophysiology and management.
Ann Surg 2007; 245: 886-892 [PMID: 17522514 DOI:
10.1097/01.sla.0000256391.05233.aa]
30 Oliak D, Yamini D, Udani VM, Lewis RJ, Vargas H,
Arnell T, Stamos MJ. Nonoperative management of perforated
appendicitis without periappendiceal mass. Am
J Surg 2000; 179: 177-181 [PMID: 10827313 DOI: 10.1016/
S0002-9610(00)00299-3]
31 Fitzmaurice GJ, McWilliams B, Hurreiz H, Epanomeritakis
E. Antibiotics versus appendectomy in the management of
acute appendicitis: a review of the current evidence. Can
J Surg 2011; 54: 307-314 [PMID: 21651835 DOI: 10.1503/
cjs.006610]
32 Wilms IM, de Hoog DE, de Visser DC, Janzing HM. Appendectomy
versus antibiotic treatment for acute appendicitis.
Cochrane Database Syst Rev 2011; (11): CD008359 [PMID:
22071846]
33 Davies S, Peckham-Cooper A, Sverrisdottir A. Case-based
review: conservative management of appendicitis--are
we delaying the inevitable? Ann R Coll Surg Engl 2012; 94:
232-234 [PMID: 22613299 DOI: 10.1308/003588412X1317122
1590296]
34 Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Classification of surgical
complications: a new proposal with evaluation in a cohort
of 6336 patients and results of a survey. Ann Surg 2004;
240: 205-213 [PMID: 15273542]
35 McAnena OJ, Austin O, OConnell PR, Hederman WP, Gorey
TF, Fitzpatrick J. Laparoscopic versus open appendicectomy:
a prospective evaluation. Br J Surg 1992; 79: 818-820
[PMID: 1393483 DOI: 10.1002/bjs.1800790837]
36 Pokala N, Sadhasivam S, Kiran RP, Parithivel V. Complicated
appendicitis--is the laparoscopic approach appropriate?
A comparative study with the open approach: outcome
in a community hospital setting. Am Surg 2007; 73: 737-741;
discussion 741-742 [PMID: 17879676]
37 Nakhamiyayev V, Galldin L, Chiarello M, Lumba A, Gorecki
PJ. Laparoscopic appendectomy is the preferred approach
for appendicitis: a retrospective review of two practice
patterns. Surg Endosc 2010; 24: 859-864 [PMID: 19730948
DOI: 10.1007/s00464-009-0678-x]
38 Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier LH, Peterson ED,
Eubanks S, Pietrobon R. Laparoscopic versus open appendectomy:
outcomes comparison based on a large administrative
database. Ann Surg 2004; 239: 43-52 [PMID: 14685099
DOI: 10.1097/01.sla.0000103071.35986.c1]
39 Wei HB, Huang JL, Zheng ZH, Wei B, Zheng F, Qiu WS,
Guo WP, Chen TF, Wang TB. Laparoscopic versus open appendectomy:
a prospective randomized comparison. Surg
Endosc 2010; 24: 266-269 [PMID: 19517167 DOI: 10.1007/
s00464-009-0563-7]
40 Kim HO, Yoo CH, Lee SR, Son BH, Park YL, Shin JH, Kim
H, Han WK. Pain after laparoscopic appendectomy: a comparison
of transumbilical single-port and conventional laparoscopic
surgery. J Korean Surg Soc 2012; 82: 172-178 [PMID:
22403751 DOI: 10.4174/jkss.2012.82.3.172]
41 Swank HA, Eshuis EJ, van Berge Henegouwen MI, Bemelman
WA. Short- and long-term results of open versus laparoscopic
appendectomy. World J Surg 2011; 35: 1221-1226;
discussion 1227-1228 [PMID: 21472367 DOI: 10.1007/
s00268-011-1088-5]
42 Paquette IM, Zuckerman R, Finlayson SR. Perforated appendicitis
among rural and urban patients: implications of
access to care. Ann Surg 2011; 253: 534-538 [PMID: 21209586
DOI: 10.1097/SLA.0b013e3182096d68]
43 Baek SK, Bae OS, Hwang I. Perforated appendicitis caused
by foreign body ingestion. Surg Laparosc Endosc Percutan
Tech 2012; 22: e94-e97 [PMID: 22487649 DOI: 10.1097/
SLE.0b013e318244ef88]
44 Redmond JM, Smith GW, Wilasrusmee C, Kittur DS. A new
perspective in appendicitis: calculation of half time (T(1/2))
for perforation. Am Surg 2002; 68: 593-597 [PMID: 12132739]
45 Papaziogas B, Tsiaousis P, Koutelidakis I, Giakoustidis A,
Atmatzidis S, Atmatzidis K. Effect of time on risk of perforation
in acute appendicitis. Acta Chir Belg 2009; 109: 75-80
[PMID: 19341201]
46 Hansson LE, Laurell H, Gunnarsson U. Impact of time in
the development of acute appendicitis. Dig Surg 2008; 25:
394-399 [PMID: 19065056 DOI: 10.1159/000180451]
47 Augustin T, Cagir B, Vandermeer TJ. Characteristics of perforated
appendicitis: effect of delay is confounded by age
and gender. J Gastrointest Surg 2011; 15: 1223-1231 [PMID:
21557019 DOI: 10.1007/s11605-011-1486-x]
48 Estrada JJ, Petrosyan M, Barnhart J, Tao M, Sohn H, Towfigh
S, Mason RJ. Hyperbilirubinemia in appendicitis: a new
predictor of perforation. J Gastrointest Surg 2007; 11: 714-718
[PMID: 17436050 DOI: 10.1007/s11605-007-0156-5]
49 Sand M, Bechara FG, Holland-Letz T, Sand D, Mehnert G,
Mann B. Diagnostic value of hyperbilirubinemia as a predictive
factor for appendiceal perforation in acute appendicitis.
Am J Surg 2009; 198: 193-198 [PMID: 19306980 DOI: 10.1016/
j.amjsurg.2008.08.026]
50 Bagi P, Dueholm S. Nonoperative management of the ultrasonically
evaluated appendiceal mass. Surgery 1987; 101:
602-605 [PMID: 3554578]
51 van Breda Vriesman AC, Kole BJ, Puylaert JB. Effect of ultrasonography
and optional computed tomography on the
outcome of appendectomy. Eur Radiol 2003; 13: 2278-2282
[PMID: 12845461 DOI: 10.1007/s00330-003-1939-z]
52 Parks NA, Schroeppel TJ. Update on imaging for acute
appendicitis. Surg Clin North Am 2011; 91: 141-154 [PMID:
21184905 DOI: 10.1016/j.suc.2010.10.017]
53 Horrow MM, White DS, Horrow JC. Differentiation of
perforated from nonperforated appendicitis at CT. Radiology
2003; 227: 46-51 [PMID: 12615997 DOI: 10.1148/radiol.