LOGO

DIABETIC NEPHROPATHY
(Diabetic Kidney Disease)

Irene Gunawan, dr., SpPD
SMF IPD/ RSUD Waled
LOGO
2
Komplikasi Diabetes
Microvascular
Retinopathy
Nephropathy
Neuropathy
peripheral & autonomic
Macrovascular
Cerebrovascular
Cardiovascular
Peripheral vascular
LOGO
Incidence of ESRD
Resulting from Primary
Diseases (1998)
43%
23%
12%
3%
19%
Diabetes
Hypertension
Glomerulonephritis
Cystic Kidney
Other Causes
Diabetic
Nephro-
pathy
LOGO
Diabetic Nephropathy
Merupakan salah satu komplikasi
mikrovaskuler pada DM.

Sekitar 30% DM tipe 1 DN setelah 20
tahun premature death pada pasien
DM muda

DM tipe 2 yang lebih muda insidensi
berkembang menjadi nefropati diabetes


LOGO
FAKTOR RISIKO
Kontrol glikemik buruk
Durasi DM yang sudah lama
Adanya komplikasi mikrovaskular lain (mis
retinopathy)
Etnis (mis : Asian, Africans,Pima Indians)
Hipertensi
Riwayat keluarga dengan nefropati DM
Riwayat keluarga dengan nefropati hipertensi
Polimorfisme tertentu seperti genotip M235T
LOGO
PATOGENESIS
Tanda abnormalitas pertama DN adalah
hipertrofi ginjal, dimana terjadi peningkatan
GFR (Glomerular Fitration rate)

Arteriol afferent lebih berdilatasi dan lebih
besar dibanding arteriol efferent tekanan
filtrasi intraglomerulus lebih lanjut
merusak kapiler glomerulus (hipertrofi sel
mesangial dan peningkatan sekresi matriks
mesangial extraseluler) penebalan
membran basal - glomerular sclerosis
LOGO
ALBUMINURIA
Predictive marker nefropati :
microalbuminuria progresif albuminuria
intermiten proteinuria persisten

Bila telah terjadi proteinuria persisten
dengan kreatinin normal CKD stage 5
dalam 5-10tahun.

Deteksi awal : mikroalbuminuria (30-299
mg/24 jam atau > 20 g/menit)



LOGO
Diagnosis Nefropati diabetik
Mikroalbuminuria (30-299 mg/24 jam
atau 20-199 g/menit)

Rasio albumin/ kreatinin urine sewaktu
(wanita : 30-400 g/mg dan pria : 30-300
g/mg)

Proteinuria persisten melalui
pemeriksaan urine biasa



LOGO
Perjalanan Natural Nefropati
diabetes
LOGO
STAGING OF DN = CKD
Stage 1:Hyperfiltration
Stage 2:Basement membrane thickening
Stage 3:Microalbuminuria
Stage 4:Persistent proteinuria
Stage 5:End Stage Renal Failure
LOGO
Tahapan nefropati diabetik
Tahap 1 : GFR meningkat hingga > 40%
disertai pembesaran ukuran ginjal. Lab dan
klinis belum nyata, bersifat reversibel
dalam 0-5 tahun setelah diagnosis perlu
kontrol glukosa yang baik

Tahap 2 : terjadi 5-10 tahun setelah
diagnosis DM ditegakkan. Perubahan
struktur ginjal berlanjut dan GFR masih
meningkat. Albuminuria terjadi pada latihan
jasmani, stress, kendali metabolik buruk
LOGO
Tahap III : Awal nefropati (incipient
diabetic nephropathy). Mikroalbuminuria
telah nyata, terjadi setelah 10-15 tahun
diagnosis DM. GFR masih tinggi dan
tekanan darah sudah mulai meningkat.

Tahap IV : proteinuria telah nyata dengan
pemeriksaan biasa, tekanan darah
meningkat, dan GFR telah turun dibwah
normal. Terjadi setelah 15-20 tahun

Tahap V : gagal ginjal dengan gejala
uremik nyata.

www.themegallery.com
LOGO
TERAPI dan PENCEGAHAN
Kendali gula darah
Kendali lipid (LDL)
Kendali hipertensi (terutama golongan
ACE inhibitor dan ARB yang berefek
antiproteinuri dan renoproteksi)
Modifikasi gaya hidup
Diet protein 0.8 gr/kgbb/hari = 10% dari
kebutuhan harian. Bila klinis dan
proteinuria telah nyata, dapat diberikan
protein 0.6 gr/kgbb/hari
www.themegallery.com
LOGO
Kendali glukosa
Hati-hati pemilihan terapi. Pemberian
Metformin sebaiknya disesuaikan dengan
fungsi klirens ginjal asidosis laktat

Ganti long acting sulfonilurea dengan
short acting dan ekskresi metabolitnya
bukan melalui ginjal
www.themegallery.com
LOGO
Siapa saja yang diskrining?

Pasien DM tipe 1 : setiap tahun setelah 5
tahun terdiagnosis dan setiap 3-6 bulan bila
sudah terjadi DN

Pasien DM tipe 2 setiap tahun dimulai saat
diagnosis ditegakkan.
LOGO
Hidupku hari ini karena masa laluku
Hidupku masa depan ditentukan hari ini
LOGO
NEFROPATI HIPERTENSI
Irene Gunawan, dr., SpPD
SMF IPD/ RSUD Waled
LOGO
Pendahuluan
Hipertensi lama dapat menyebabkan
gagal ginjal dan penyakit ginjal dapat
menyebabkan naiknya tekanan darah.

Setiap peningkatan 20/10 mmHg dari
115/70 meningkatkan risiko 2x untuk
penyakit kardiovaskuler

Terbagi 2 :
Hipertensi essesial/ primer
Hipertensi sekunder
LOGO
LOGO
Patogenesis
BP = Cardiac Output x Peripheral
Resistance
Endocrine Factors
Renin, Angiotensin, ANP, ADH, Aldosterone.
Neural Factors
Sympathetic & Parasympathetic
Blood Volume
Sodium, Mineralocorticoids, ANP
Cardiac Factors
Heart rate & Contractility.
LOGO
Klasifikasi etiologi
Primary/Essential Hypertension (95%)
Secondary Hypertension (5-10%)
Renal GN, RAS, Renin tumors
Endocrine Cushing, Thyrotoxicosis
Myxdema, Pheochromocytoma, Acromegaly.
Vascular Coarctation of Aorta, PAN, Aortic
insufficiency.
Neurogenic Psychogenic, Intracranial
pressure, olyneuritis etc.
LOGO
LOGO
Target/ Subclinical organ damage
Heart
Left ventricular hypertrophy
Angina or prior MI
Heart failure
Brain
Stroke or transient ischemia attack
Chronic kidney disease
Peripheral Arterial Disease
Retinopathy
LOGO
PATOGENESIS
Proses yang terjadi sama
mikroalbuminuria dan rasio albuminuria-
kreatinin.

JNC 7 menyatakan bahwa uji/tes
mendalam untuk mengetahui sebab
hipertensi tidak dianjurkan terapi

www.themegallery.com
LOGO
Nefropati hipertensi
Diagnosis ini cukup sulit, dimana setelah
dilakukan eksklusi terhadap semua
penyakit ginjal primer.

Faktor risiko : riwayat hipertensi lama,
keluarga, adanya tanda-tanda kerusakan
organ target (hipetrofi ventrikel kiri, dsb)

Biopsi nephrosclerosis

www.themegallery.com
LOGO
Nefropati hipertensi
Biopsi : hiperplasia myointimal arteriol
afferen dan intralobular arteriosklerosis
hyalin glomerulosklerosis


www.themegallery.com
LOGO
Kegagalan autoregulasi
LOGO
Patogenesis nefrosklerosis
www.themegallery.com
LOGO
Perubahan patologi ginjal
Hypertension induced nephrosclerosis,
atrophy of renal cortex
LOGO
TERAPI : kendali hipertensi dan
faktor risiko lain
www.themegallery.com
LOGO
Classification and Management
of BP for adults
BP
classification
SBP*
mmHg
DBP*
mmHg
Lifestyle
modification
Initial drug therapy
Without compelling
indication
With compelling
indications
Normal <120 and <80 Encourage
Prehypertension 120139 or 8089 Yes No antihypertensive drug
indicated.
Drug(s) for
compelling
indications.

Stage 1
Hypertension
140159 or 9099 Yes Thiazide-type diuretics for
most. May consider ACEI,
ARB, BB, CCB, or
combination.
Drug(s) for the
compelling
indications.

Other
antihypertensive
drugs (diuretics,
ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.
Stage 2
Hypertension
>160 or >100 Yes Two-drug combination for
most

(usually thiazide-type
diuretic and ACEI or ARB or
BB or CCB).
LOGO

JNC 7 Guidelines
Not at Goal Blood Pressure (<140/90 mmHg)
(<130/80 mmHg for those with diabetes or chronic kidney disease)
Initial Drug Choices
Drug(s) for the compelling
indications
Other antihypertensive drugs
(diuretics, ACEI, ARB, BB, CCB)
as needed.
With Compelling
Indications
Lifestyle Modifications
Stage 2 Hypertension
(SBP >160 or DBP >100 mmHg)
2-drug combination for most (usually
thiazide-type diuretic and
ACEI, or ARB, or BB, or CCB)
Stage 1 Hypertension
(SBP 140159 or DBP 9099 mmHg)
Thiazide-type diuretics for most.
May consider ACEI, ARB, BB, CCB,
or combination.
Without Compelling
Indications
Not at Goal
Blood Pressure
Optimize dosages or add additional drugs
until goal blood pressure is achieved.
Consider consultation with hypertension specialist.
LOGO
Drug choices in hypertension
patient associated with clinical
condition
ACC
Drug
Diuretics BB ACEI ARB CCB Antialdosteron
e
HF

MI

CAD

DM

CRF

Stroke

LOGO
Terapi lain sesuai dengan gagal ginjal
pada umumnya, sesuai dengan tahap
gangguan ginjal
www.themegallery.com
LOGO
Hidupku hari ini karena masa laluku
Hidupku masa depan ditentukan hari ini