MALARIA

Dr.M.JUFRI MAKMUR.SpPD
Pendahuluan
Malaria adalah: Penyakit parasit yang
disebabkan oleh plasmodium yang
menyerang eritrosit yang ditandai
dengan ditemukannya bentuk aseksual
didalam darah
Infeksi malaria memberikan gejala
berupa demam, mengigil, anemia dan
splenomegali
Dapat berlangsung akut atau kronik
Infeksi malaria dapat berlangsung
tanpa komplikasi ataupun mengalami
komplikasi sistemik yang dikenal
sebagai malaria berat
Menyebabkan kematian terutama pada
kelompok resiko tinggi (bayi, anak
balita, ibu hamil)
Menurunkan produktifitas kerja
Upaya:
Program Pemberantasan malaria
(Diagnosis dini, Pengobatan Cepat
dan Tepat, Surveilans dan
Pengendalian vektor)
Etiologi
Plasmodium ini pada manusia menginfeksi
eritrosit, dan mengalami pembiakan aseksual
di jaringan hati dan eritrosit
Pembiakan seksual terjadi pada tubuh
nyamuk anopheles betina
Parasit Malaria yang terdapat di Indonesia:
1. Plasmodium Vivax (Malaria tertiana, Benign
Malaria)
2. Plasmodium Falciparum (Malaria tropika,
Malignan Malaria)
Siklus hidup Plasmodium dan
Patogenesis Malaria
Parasit malaria memerlukan dua hospes
utk siklus hidupnya: manusia dan
nyamuk anopheles betina
Manusia: 1.Siklus eksoeritrosoter
2.Siklus eritrositer


MANUSIA NYAMUK
ANOPHELES
DALAM DARAH DALAM JARINGAN / hati

Sporozoit










Gamet

Sporozoit
Skizon

Faffffffff
Faa




Gametosit

Obat SkizontosidJaringan


Eksoeritrositik
Primer
Skizogoni

Merozoit




Eksoeritrositik
Laten
Skizogoni
Relaps



Obat Skizon-
tosid darah
Obat Anti Gametosid
SPOROGONI
Eritrositik
Skizogoni
Obat Anti Relaps
Obat
Sporontosidal
1. Manusia:
Pada wkt nyamuk anopheles infektif
menghisap darah manusia, sporozoit yg
berada di kljr liur nyamuk akan masuk
ke dlm peredaran darah manusia
selama jam. Setelah itu akan masuk
kedalam sel hati dan menjadi tropozoit
hati
Patogenesis:
1. Demam: mulai timbul saat pecahnya scizon
darah yg nenegeluarkan bermacam-macam
antigen. Antigen akan merangsang makrofag,
monosit, atau limfosit yg mengeluarkan
berbagai sitokin (al: tumor nekrosis faktor-
TNF). TNF akan dibawa ke hipotalamus
(pusat pengatur suhu) dan terjadi demam

Lama proses scizogoni:
1. P. falciparum: 36 48 jam, demam
dapat terjadi setiap hari
2. P. vivax/ovale: 48 jam, demam
selang waktu satu hari
2. Anemi: terjadi karena pecahnya sel darah
merah yg terinfeksi maupun yg tidak terinfeksi.
P. falciparum: menginfeksi semua
jenis sel darah merah, sehingga anemi
dpt terjadi pada infeksi akut maupun
kronis.
P. vivax/ovale: menginfeksi sel darah merah
yg masih muda (2%), sehingga anemi
terjadi pada infeksi kronis
3. Splenomegali:
Limfa merupakan organ
retikuloendotelial, dimana
plasmodium dihancurkan oleh sel-sel
makrofag dan limfosit. Penambahan
sel-sel radang ini menyebabkan limfa
membesar
3. Malaria berat (P. falciparum):
1. Eritrosit mengalami sekuestrasi:
tersebarnya eritrosit yg berparasit
ke pembuluh kapiler alat dalam
tubuh.
2. Knop: pada permukaan Eritrosit
terinfeksi akan terbentuk knop, yg
merupakan tempat berikatan dg endotel
kapiler, shg terjadi obstruksi pada kapiler,
sehingga terjadi iskemi jaringan (organ)
3. Rosette:
Bergerombolnya eritrosit yg berparasit
dengan eritrosit lainnya
4. Proses imunologi:
terbentuknya mediator al: TNF,
Interleukin, yg berperan dalam
gangguan fungsi organ
Diagnosis Malaria
1. Anemnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan
dg pemeriksaan sediaan darah secara
mikroskopik atau tes diagnosis cepat
1. Anemnsis:
1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat
dan dapat disertai sakit kepala, mual, muntah,
diare, nyeri otot, atau pegal.
Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periode
dingin (15 - 60 menit), mengigil, diikuti periode
panas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat,
temperatur turun dan merasa sehat
2. Riwayat berkunjung dan bermalam
1 - 4 minggu yg lalu ke daerah endemik
malaria
3. Riwayat tinggal di daerah endemik
malaria
4. Riwayat sakit malaria
5. Riwayat minum obat malaria satu bulan
terahir
6. Riwayat mendapat tranfusi darah
Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:
1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat
2. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)
3. Kejang-kejang
4. Panas sangat tinggi
5. Mata atau tubuh kuning (ikterus)
6. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan
7. Napas cepat dan atau sesak napas
8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum
9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman
10. JUmlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)
11. Telapak tangan sangat pucat
Harus segera di rujuk
2. Pemeriksaan Fisik:
1. Demam ( t 37 C)
2. Konjungtiva atau telapak tangan
pucat
3. Pembesaran limfa (splenomegali)
4. Pembesaran hati (hepatomegali)
Pemeriksaan Fisik malaria berat:
1. t rektal 40 C
2. Nadi cepat dan lemah/kecil
3. TS < 70 mmHg (dewasa), < 50
(anak)
4. R > 35 x/menit,
5. Penurunan kesadaran (GCS < 11)
6. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura,
hematom)
7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor dan
elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air
seni berkurang)
8. Anemia berat
9. Ikterik
10. Ronkhi pada kedua paru
11. Pembesaran limfa dan hepar
12. Gagal ginjal (oliguri / anuri)
13. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis



Diagnosis atas pemeriksaan
laboratorium
1. Pemeriksaan dengan mikroskop:
Pemeriksaan sediaan darah tebal dan
tipis di puskesmas/lapangan/RS untuk
menentukan:
1. ada tidaknya parasit malaria (+/-)
2. spesies dan stadium plasmodium
3. Kepadatan parasit

Untuk tersangka malaria berat perlu
memperhatikan hal sbb:
1. Bila pemeriksaan darah pertama negatip,
perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3
hari berturut turut
2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal
selama 3 hari berturut turut tidak ditemukan
parasit maka diagnosis malaria disingkirkan
2. Pemeriksaan dengan test diagnostik
cepat (Rapid diagnostik test)
berdasarkan deteksi antigen parasit
malaria, dg menggunakan metoda
imunokromatografi dlm bentuk dipstik
Pemeriksaan penunjang untuk
malaria berat
1. Hb dan Ht
2. hitung jumlah lekosit dan trombosit
3. GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT, Alkali
posfatase, Albumin/globulin, ureum/kreatinin,
Na, K, analisa gas darah
4. EKG
5. Foto toraks
6. Analisa cairan cerebrospinal
7. Biakan darah dan uji serologi
8. Urinalisis
Diagnosis banding
1. Demam tifoid
2. Demam dengue
3. ISPA
4. Leptospirosis ringan
5. Infeksi virus akut lainnya
DD/ Malaria berat:
1. Meningoencefalitis
2. Stroke
3. Tifoid ensefalopati
4. Hepatitis
5. Leptospirosis berat
6. Glomerulonefritis akut atau kronik
7. Sepsis
8. DHF atau DSS
PENGOBATAN
A. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi
1. Malaria Falciparum:
1.1. Lini Pertama:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
1.2. Lini Kedua:
Kina + Doksisilin / tetrasiklin + Primakuin
1.3. Malaria Mix:
Artesunat + Amodiakuin + Primakuin
2. Malaria Vivaks, Ovale, Malariae
2.1. Lini Pertama:
Klorokuin + Primakuin
2.2. Lini Kedua:
Kina + Primakuin
2.3. Malaria Vivaks relaps
Klorokuin + Primakuin
Pemeriksaan Follow Up untuk setiap
penderita dgn konfirmasi
laboratorium positif:
Penderita di follow up untuk diperiksa
ulang Sediaan Darahnya pada H3, 7, 14,
28 dan Pv dilanjutkan sp akhir bulan 3.
3. Catatan:
3.1. Sudah ada sarana diagnostik malaria, dan blm ada obat
ACT:
P falciparum: sulfadoksin + pirimetamin (3 tab dosis
tunggal) + Primakuin 2 3 tab,
bila tidak efektif:
Kina + doksisiklin/tetrasilin + Primakuin
3.2. Belum ada sarana diagnostik malaria:
Pdrt gejala klinik malaria: Klorokuin + Primakuin
B. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi:
1. Pilihan Utama:
Derivat artemisin parenteral (Artesunat intravena
atau intramuskuler; Artemeter intramuskuler)
2. Obat Alternatif:
Kina dihidroklorida parenteral
Sifat/Cara Kerja Obat
Klorokuin :
- Sizontosid darah
- anti gametosid, P.vivax dan P.malarie
SP :
- Sizontosid darah
- Sporontosidal
Kina :
- Sizontosid darah
- Anti gametosid, P.vivax dan P.malarie
Primaquin :
- Anti gametosid
- Anti hipnosoit,
Artesunat :
- Sizontosid darah,
Amodiakuin :
- Struktur dan aktivitas sama dgn klorokuin
Tetracyclin :
- Sizontosid darah
Pengobatan Lini I Malaria P.falciparum dengan ACT
Hari Jenis obat
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur

1 4 th 5 9 th 10 14 th > 15 th
H1
*Artesunate 1 2 3 4
**Amodiaquine 1 2 3 4
Primaquin 1 2 2 3
H2
*Artesunate 1 2 3 4
**Amodiaquine 1 2 3 4
H3
*Artesunate 1 2 3 4
**Amodiaquine 1 2 3 4
*) Artesunate: 4 mg/KgBB per hari
**) Amodiaquine : 10 mg/KgBB per hari
Efektif: sampai dengan hari ke 28, ditemukan
keadaan klinis sembuh, (sejak hari ke 4) dan
tidak ditemukan parasit stad aseksual sejak
hari ke 7
Tidak efektif: gejala klinik memburuk dan
parasit aseksual positip, atau gejala klinik
tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak
berkurang (persisten) atau timbul kembali
(rekrudesensi), diberikan obat lini 2
Pengobatan Lini Kedua Malaria P. falciparum
dosis Dewasa (BB > 60 Kg BB)
Alternatif Obat
I II III IV V VI VII
2 Kina 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2
Tetracycline 250 g 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1 4 x 1
Primakuin 3 - - - - - -
2 Kina 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2 3 x 2
Doxycycline 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1 2 x 1
Primakuin 3 - - - - - -
Hari
*) Bumil dan anak < 8 tahun tak diberikan tetrasiklin/doxysiklin.
Pengobatan lini 1 Pvivax/ovale
Hari
Jenis
obat
JUmlah tablet per hari menurut kelompok
umur
0 1
bl
2 11
bl
1 4
th
5 9
th
10
14 th
> 15
th
H1
Klorokuin 1 2 3 3 4
Primakuin - - 1
H2
Klorokuin 1 2 3 3 4
Primakuin - - 1
H3
Klorokuin 1/8 1 1 2
Primakuin - - 1
H4 -
14
Primakuin - - 1
Efektif: sampai hari ke 28 klinis sembuh (sejak hari
ke 4) dan tidak ditemukan parasit stadium aseksual
sejak hari ke 7
Tidak efektif: dalam 28 hari setelah pemberian obat
- klinis memburuk, dan parasit aseksual positip,
- klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual
tidak berkurang (persisten), atau timbul kembali
sebelum hari ke 4 (kemungkinan resisten),
- atau klinik membaik tetapi parasit timbul kembali
antara hari ke 15 sampai hari ke 28 (kemungkinan
resisten, relaps atau infeksi baru)
Pengobatan lini 2 P. vivax
Hari
Jenis
obat
JUmlah tablet per hari menurut kelompok
umur
0 1
bl
2 11
bl
1 4
th
5 9
th
10
14 th
> 15
th
H1-7 Kina *) *) 3 x 3 x 1
3 x 1

3 x 2
H1-
14
Primakuin - - 1
*) Dosis berdasarkan berat badan : - Kina 30 mg/KgBB/hari (dibagi 3 dosis)
- Primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal
Pengobatan Malaria Klinis
Pengobatan Lini Pertama Malaria Klinis

Hari
Jenis
Obat
Jumlah tablet per hari menurut kelompok umur
0 - 1
th
2 11
th
1 4
th
5 9
th
10
14 th
> 15
th
H1
Klorokuin 1 2 3 3 4
Primakuin - - 1 2 2 3
H2 Klorokuin 1 2 3 3 4
H3 Klorokuin 1/8 1 1 2
Pengobatan Lini Kedua Malaria Klinis*)
Hari
Jenis
Obat
Jumlah Tablet Per Hari Menurut Kelompok
Umur
0 1
bln
2
11
bln
1 4
th
5 9
th
10
14 th
> 15
th
H1 7 Kina **) **) 3 x 3 x 1 3 x 1 3 x 2
H1 Primakuin - - 1 2 2 - 3
*) Apabila pada hari ke 4 setelah pengobatan lini pertama penderita tetap demam,
tidak memburuk (tidak berkembang menjadi malaria berat), di daerah yang sulit
mendapatkan pemeriksaan laboratorium maka pengobatan malaria klinis diulangi
dengan kina selama 7 hari dan primakuin 1 hari (pengobatan lini kedua)
**) Dosis untuk bayi (0 11 bln) berdasarkan BB :
- kina 30 mg/KgBB/hr (dibagi 3 dosis)
- primakuin 0,75 mg/KgBB, dosis tunggal (tidak diberikan pd bumil dan bayi).
PENGOBATAN MALARIA DENGAN
KOMPLIKASI
Lini 1:
Derivat Artesmisin parenteral (di RS atau
Puskesmas perawatan): Artesunat IV/IM;
Artemeter IM
Lini 2:
Kina injeksi 10 mg/Kg BB/8 jam atau 30
mg/Kg BB/24 jam untuk anak.
Kemasan dan cara pemberian
derivat artemisin parenteral
Artesunat:
Vial yg berisi 60 mg serbuk kering
Pelarut dalam ampul 0,6 ml natrium
bikarbonat 5 %
Keduanya dicampur dan ditambah dext
5 % 3 5 ml


Loading dose: 2,4 mg/kgBB, IV, selama
2 menit, Diulang setelah 12 jam
Selanjutnya: 1 x perhari (dosis dan cara
sama)
Diberikan sampai pdrt mampu minum
obat oral, lini 1 P falciparum


Artemeter IM:
Ampul 40 mg dlm lar minyak
Loading dose: 3,2 mg/kg BB,IM
Selanjutnya: 1,6 mg/Kg BB, IM,
1x/hari, sampai pdrt mampu minum
obat, lini 1 P Falcifarum
Kemasan dan cara pemberian
kina parenteral
Kemasan: ampul 2 ml berisi 500 mg
Dosis (dewasa termasuk bumil):
Loading dose: 20 mg/kg BB dilarutkan dlm
500 ml dext 5% atau NaCl 0,9 % diberikan
selama 4 jam pertama (40 gtt/mnt),
selanjutnya 4 jam kedua dext/NaCl kosong,
selanjutnya 4 jam ketiga 10 mg/KgBB, dst.
Atau: 10 mg/KgBB selama 8 jam, sampai pdrt
sadar
Ringkasan
Malaria masih merupakan masalah di
seluruh dunia
Upaya penanggulangan: diagnosis dini,
pengobatan cepat dan tepat
Follow up pengobatan pasien sangat
penting
Untuk mencegah resistensi digunakan
terapi artemisin kombinasi