TRIGEMINAL NEURALGIA

Defenisi

serangan nyeri wajah satu sisi yang berulang. Disebut trigeminal neuralgia, karena nyeri
di wajah ini terjadi pada satu atau lebih saraf dari tiga cabang saraf trigeminal. Saraf yang cukup
besar ini terletak di otak dan membawa sensasi dari wajah ke otak. Rasa nyeri disebabkan oleh
terganggunya fungsi saraf trigeminal sesuai dengan daerah distribusi persarafan salah satu
cabang saraf trigeminal yang diakibatkan oleh berbagai penyebab.
Serangan neuralgia trigeminal dapat berlangsung dalam beberapa detik sampai semenit.
Beberapa orang merasakan sakit ringan, kadang terasa seperti ditusuk. Sementara yang lain
merasakan nyeri yang cukup kerap, berat, seperti nyeri saat kena setrum listrik.
Epidemiologi
Tidak ada studi sistematik mengenai prevalensi dari neuralgia trigeminal, namun suatu
kutipan yang diperkirakan diterbitkan pada tahun 1968 mengatakan bahwa prevalensi dari
neuralgia trigeminal mendekati 15,5 per 100.000 orang di United States. Sumber lain
mengatakan bahwa insiden tahunannya adalah 4-5 per 100.000 orang, dimana menandakan
tingginya prevalensi. Di beberapa tempat, penyakit ini jarang ditemukan. Onsetnya usia diatas 40
tahun pada 90% penderita. Neuralgia trigeminal sedikit lebih umum terjadi pada perempuan
dibandingkan dengan laki-laki. Penyakit ini lebih sering terjadi pada sisi kanan wajah
dibandingkan dengan sisi kiri (rasio 3:2).
Penyakit ini lebih sering terjadi pada perempuan dan biasanya timbul setelah umur 50
tahun, jarang setelah umur 70 tahun. Insiden familial sedikit lebih tinggi (2%) dibanding insiden
sporadik. Faktor resiko epidemiologis (umur, ras, kebiasaan merokok dan minum alkohol)
diperkirakan penting dalam hubungannya dengan apakah wajah atas atau wajah bawah yang
terkena.

Perbandingan frekuensi antara laki-laki dan perempuan adalah 2:3, sedangkan
perkembangan dari neuralgia trigeminal pada usia muda dihubungkan dengan kemungkinan dari
multiple sklerosis. Neuralgia trigeminal yang idiopatik khas terjadi pada dekade kelima
kehidupan, tapi dapat pula terjadi pada semua umur, sedangkan simptomatik atau neuralgia
trigeminal sekunder cenderung terjadi pada pasien yang lebih muda.

Etiologi

Mekanisme patofisiologis yang mendasari trigeminal neuralgia belum begitu pasti, walau
sudah sangat banyak penelitian dilakukan. Kesimpulan Wilkins, semua teori tentang mekanisme
harus konsisten dengan:
Sifat nyeri yang paroksismal, dengan interval bebas nyeri yang lama.
Umumnya ada stimulus 'trigger' yang dibawa melalui aferen berdiameter besar (bukan
serabut nyeri) dan sering melalui divisi saraf kelima diluar divisi untuk nyeri.
Kenyataan bahwa suatu lesi kecil atau parsial pada ganglion gasserian dan/ atau akar-akar
saraf sering menghilangkan nyeri.
Terjadinya trigeminal neuralgia pada pasien yang mempunyai kelainan demielinasi
sentral (terjadi pada 1% pasien dengan sklerosis multipel)
Kenyataan ini tampaknya memastikan bahwa etiologinya adalah sentral dibanding saraf
tepi. Paroksisme nyeri analog dengan bangkitan dan yang menarik adalah sering dapat
dikontrol dengan obat-obatan anti kejang (karbamazepin dan fenitoin). Tampaknya sangat
mungkin bahwa serangan nyeri mungkin menunjukkan suatu cetusan 'aberrant' dari aktivitas
neuronal yang mungkin dimulai dengan memasukkan input melalui saraf kelima, berasal dari
sepanjang traktus sentral saraf kelima.
Gambaran Klinik

Ciri khas neuralgia trigeminal adalah nyeri seperti tertusuk-tusuk singkat dan paroksismal,
yang untuk waktu yang lama biasanya terbatas pada salah satu daerah persarafan cabang nervus
V. Pada beberapa kasus dapat terjadi nyeri bilateral walaupun sangat jarang terjadi bersamaan
pada kedua sisi. Nyeri dapat sangat dirasakan pada kening, pipi, rahang atas atau bawah, atau
lidah. Nyeri cenderung menyebar ke daerah persarafan cabang lain. Penampakan klinis yang
khas adalah nyeri dapat dipresipitasi oleh sentuhan pada wajah , seperti saat cuci muka atau
bercukur, berbicara, mengunyah dan menelan. Nyeri yang timbul biasanya sangat berat sehingga
pasien sangat menderita. Nyeri seringkali menimbulkan spasme reflex otot wajah yang terlibat
sehingga disebut tic douloreaux, kemerahan pada wajah, lakrimasi dan salivasi
.(1)

Tabel 1. Rumusan ciri-ciri khas neuralgia trigeminal
(6)

A. Nyeri: paroksismal, intensitas tinggi, durasi pendek, sensasi shooting
B. Cabang kedua atau ketiga n. trigeminus
C. Kejadian: unilateral
D. Onset: umur pertengahan; wanita (3:2); kambuh-kambuhan sering pada musim
semi dan gugur
E. Daerah pencetus: 50%; sensitive terhadap sentuhan atau gerakan
F. Kehilangan fungsi sensorik: tidak ada ( kecuali pernah dirawat sebelumnya)
G. Perjalanan penyakit: intermitten; cenderung memburuk; jarang hilang spontan
H. Insidensi familial: jarang (2%)

Pada neuralgia trigeminal seringkali tidak ditemukan berkurangnya sensibilitas tetapi dapat
ditemukan penumpulan rangsang raba atau hilangnya refleks kornea walaupun jarang. Serangan
yang timbul dapat mengurangi nafsu makan, rekurensi dalam jangka lama dapat menyebabkan
kehilangan berat badan, depresi hingga bunuh diri. Untungnya, serangan biasa berhenti pada
malam hari, walaupun pasien dapat juga terbangun dari tidur akibat serangan. Remisi dari rasa
sakit selamam berminggu-minggu hingga berbulan-bulan merupakan tanda dari penyakit tahap
awal.
Perbedaan gejala klinis neuralgia trigeminal idiopatik dengan simptomatik adalah sebagai
berikut
(4)

Idiopatik Simptomatik
Neyri bersifat paroksimal di daerah
sensorik cabang oftalmikus atau cabang
maksillaris dan/atau cabang
mandibularis
Nyeri terasa terus menerus di kawasan
cabang oftalmikus, atau nervus infra-
orbitalis
Timbulnya nyeri secara hilang timbul,
serangan pertama bisa berlangsung 30
menit dan serangan berikutanya antara
beberapa detik sampai 1 menit
Nyerinya terus-menerus tidak hilang
timbul, dengan puncak nyeri hilang
timbul
Nyeri merupakan gejala tunggal dan
utama
Disamping nyeri terdapat juga
anestesia/hipestesia atau kelumpuhan
saraf otak, ganguan autonom
Penderitra berusia 45 tahun. lebih
sering wanita dari pada laki-laki
Tidak memperlihatkan kecenderungan
pada wanita atau pria dan tidak terbatas
pada golongan umur tertentu

Klasifikasi
Neuralgia Trigeminal (NT) dapat dibedakan menjadi:
NT Tipikal
NT Atipikal
NT karena Sklerosis Multipel
NT Sekunder
NT Paska Trauma
Failed Neuralgia Trigeminal
Bentuk-bentuk neuralgia ini harus dibedakan dari nyeri wajah idiopatik (atipikal) serta kelainan lain
yang menyebabkan nyeri kranio-fasial.
Patofisiologi
Ada beberapa hipotesis dari para ahli terhadap bagaimana patofisiologi neuralgia
trigeminal ini. Diduga bahwa neuralgia trigeminal disebabkan oleh demielinisasi saraf yang
mengakibatkan hantaran saraf cenderung meloncat ke serabut-serabut saraf di dekatnya. Hal ini
mengakibatkan sentuhan yang ringan saja dapat dirasakan sebagai nyeri, akibat hantaran yang
berlebihan itu. Aneurisma, tumor, peradangan meningeal kronis atau lesi lainnya dapat
mengiritasi akar saraf trigeminal sepanjang pons.vaskular yang abnormal dari arteri serebelum
superior sering disebut sebagai penyebabnya. Lesi dari zona masuknya akar trigeminal dalam
pons dapat menyebabkan sindrom nyeri yang sama.
Serangan nyerinya tidak dapat diperkirakan; karena nyeri dapat dicetuskan oleh aktivitas
sehari-hari yang biasanya tidak menimbulkan nyeri (seperti menyisir rambut, mengunyah
makanan, menggosok gigi, atau bahkan saat terkena hembusan angin). Dikenal pula
istilahtrigger zone, yaitu daerah yang sering menjadi awal bermulanya neuralgia; yang terletak di
sekitar daerah sekitar hidung dan mulut.
(10)


Diagnosa

Cara menegakkan diagnosa Trigeminal Neuralgia hanya berdasarkan anamnesa pasien
secara teliti dan cermat.
3 Karakter umum terhadap nyeri kraniofasial :
Kunci diagnosis adalah riwayat. Umumnya, pemeriksaan dan test neurologis (misalnya
CT scan) tak begitu jelas. Faktor riwayat paling penting adalah distribusi nyeri dan terjadinya
'serangan' nyeri dengan interval bebas nyeri relatif lama. Nyeri mulai pada distribusi divisi 2 atau
3 saraf kelima, akhirnya sering menyerang keduanya. Beberapa kasus mulai pada divisi 1.
Biasanya, serangan nyeri timbul mendadak, sangat hebat, durasinya pendek (kurang dari
satu menit), dan dirasakan pada satu bagian dari saraf Trigeminal, misalnya bagian rahang atau
sekitar pipi. Nyeri seringkali terpancing bila suatu daerah tertentu dirangsang (trigger
area atautrigger zone).
Trigger zones sering dijumpai di sekitar cuping hidung atau sudut mulut. Yang unik dari
trigger zone ini adalah rangsangannya harus berupa sentuhan atau tekanan pada kulit atau rambut
di daerah tersebut. Rangsang dengan cara lain, misalnya dengan menggunakan panas, walaupun
menyebabkan nyeri pada tempat itu, tidak dapat memancing terjadinya serangan neuralgi.
Pemeriksaan neurologik pada neuralgi Trigeminal hampir selalu normal. Tidak terdapat
gangguan sensorik pada neuralgi Trigeminal murni.
Suatu varian neuralgia Trigeminal yang dinamakan tic convulsive ditandai dengan
kontraksi sesisih dari otot muka yang disertai nyeri yang hebat. Keadaan ini perlu dibedakan
dengan gerak otot muka yang bisa menyertai neuralgi biasa, yang dinamakan tic douloureux.Tic
convulsive yang disertai nyeri hebat lebih sering dijumpai di daerah sekitar mata dan lebih sering
dijumpai pada wanita.

Secara sistematis, anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan sebagai berikut:
Anamnesis
Lokalisasi nyeri, untuk menentukan cabang nervus trigeminus yang terkena.
Menentukan waktu dimulainya neuralgia Trigeminal dan mekanisme pemicunya.
Menentukan interval bebas nyeri.
Menentukan lama, efek samping, dosis, dan respons terhadap pengobatan.
Menanyakan riwayat penyakit herpes.


Pemeriksaan Fisik
Menilai sensasi pada ketiga cabang nervus trigeminus bilateral (termasuk refleks kornea).
Menilai fungsi mengunyah (masseter) dan fungsi pterygoideus (membuka mulut, deviasi
dagu).
Menilai EOM.
Pemeriksaan penunjang diagnostik seperti CT-scan kepala atau MRI dilakukan untuk
mencari etiologi primer di daerah posterior atau sudut serebelo-pontin.

Penatalaksanaan

Non Medikamentosa
1. Rhizotomi termal selektif radiofrekuensi pada ganglion atau radiks trigeminus yang dilakukan
melalui kulit dengan anastesi local sisertai barbturat kerja singkat. Efek sampingnya ialah
anesthesia dolorosa. Tindakan untuk destruksi serabut nyeri dalam nervus trigeminus dapat
dilakukan juga dengan bedah dingin (cryosurgery) dan inflasi balon dalam rongga meckel.
2. Injeksi gliserol ke dalam sisterna trigeminus (rongga Meckel) dapat dilakukan perkutan.
Tindakan ini dapat menyembuhkan nyeri dengan gangguan sensorik pada wajah yang minimal.
3. Bagi kebanyakan pasien terutama yang lebih muda, kraniektomi suboksipital dengan bedah
mikro untuk memperbaiki posisi pembuluh darah yang menekan radiks saraf trigeminus pada
tempat masuknya pons, lebih dapat diterima karena tidak menyebabkan defisit sensorik.

Medikamentosa
1. Karbamazepin; 400-1200 mg/hari, 80% memberikan respon baik terhadap pengobatan awal.
Bila dipakai bersamaan dengan phenitoin dapat menimbulkan ataksia. Komplikasinya;
leucopenia, trombositopenia, namun jarang terjadi
2. Phenitoin; 200-450 mg/hari
3. Klonazepam 0,5-1,0 mg 3x/hari; efektif pada beberapa kasus
4. Asam Valproat
5. Baclofen 5-10 mg 3x/hari; dapat diberikan tersendiri maupun kombinasi dengan phenitoin /
karbamazepin.