Pendahuluan

Penyebab: satu dari empat serotipe flavivirus gigitan nyamuk

Aedes.
Kejadian per tahun 50-100 juta kasus demam dengue &
beberapa ratus ribu kasus demam berdarah dengue.
Serangan epidemik 50-70% (ketika virus muncul di tengah-
tengah populasi yang mudah terkena, biasanya oleh para
wisatawan)
Pendahuluan
Demam
dengue:
demam bifasik, sakit kepala hebat, nyeri otot dan/atau nyeri
sendi, gangguan rasa mengecap, leukopenia,
trombositopenia ringan, limfadenopati dan petekie spontan
dengan atau tanpa ruam
Demam
Berdarah
Dengue
(DBD):
gejala utama: demam, nyeri otot dan sendi, didapatkan
tanda-tanda perdarahan yang biasanya memburuk setelah 2
hari pertama
Sindrom
renjatan
dengue:
penyakit DBD yang disertai renjatan
Etiologi
Virus
genus Flavivirus,
famili Flaviviridae
4 serotipe: DEN 1,
DEN 2, DEN 3, DEN 4
Melalui nyamuk
Aedes Aegypti
atau Aedes
Albopictus
Epidemiologi
110 negara tropis & subtropis di seluruh dunia berisiko terinfeksi
dengue
Setiap tahun, sekitar 50-100 juta orang terinfeksi dengan demam
berdarah
Setiap tahun, sekitar 500.000 orang dirawat di rumah sakit, dan
24.000 mengalami kematian yang disebabkan dengue di seluruh
dunia
Epidemiologi
Tersebar diwilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat dan Karibia.
Indonesia wilayah endemis dengan sebaran diseluruh
wilayah tanah air
Insiden DBD di Indonesia:
6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 - 1995)
kejadian luar biasa 35 per 100.000 penduduk (1998)
Mortalitas: menurun hingga 2% (1999)
Epidemiologi
Peningkatan kasus setiap tahun sanitasi lingkungan
(tersedianya tempat perindukan nyamuk betina)
Faktor yang mempengaruhi peningkatan transmisi
biakan virus dengue:
Vektor
Pejamu
Lingkungan
Patogenesis
Respon Humoral
Pembentukan antibodi
netralisasi virus, sitolisis,
sitotoksisitas
mempercepat replikasi
virus
Limfosit T
T-helper interferon
gamma, IL-2, limfokin
T-sitotoksik IL-4, IL-5, IL-
6 dan IL-10
Monosit dan makrofag
Fagositosis virus
(opsonisasi antibodi)
Aktivasi komplemen
Terbentuknya C3a dan C5a
kebocoran plasma
Patogenesis
Halstead (1973)
Secondary Heterologous Infection DBD terjadi bila
seseorang terinfeksi ulang virus dengue dengan tipe berbeda
Kurane dan Ennis (1994)
Infeksi virus dengue aktivasi makrofag fagositosis
kompleks virus-antibodi aktivasi T-helper dan T-sitotoksik
produksi limfokin, interferon gamma aktivasi monosit
sekresi TNF-alfa, IL-1, PAF, IL-6, histamin disfungsi sel
endotel & kebocoran plasma
Respon Imun Tubuh
terhadap Virus
Virus Dengue

Nyamuk menggigit
manusia
Virus menembus
barier kulit
Virus dikenali PRM
Fagositosis o/
makrofag, dendritic
cell, sel B
fagosom
Virus
menghancurkan
fagosom menuju
sitoplasma
Envelope virus lisis,
RNA menuju RER
Produksi poliprotein
virus, menuju
nukleus
Replikasi RNA,
RNA menuju RER
Pematangan virus
dengue, virus
dengue imatur
menuju badan golgi
Virus dengue
mature & coated,
menuju sitoplasma
Menembus
membran sel, siap
menginfeksi sel lain
Bila menginfeksi
trombosit
trombositopeni
Imunitas terhadap Virus Dengue:
Respon Imun Tubuh
terhadap Virus
Virus dalam
sitoplasma makrofag
& dendritic cell (APC)
Limfonodus Nodulus limfatikus APC peptide virus MHC kelas 2
Sel Th0 aktivasi,
proliferasi,
diferensiasi
Sekresi sitokin IL-12
dan IL-4
Sel Th1 menuju
perifer sekresi IL-
1, IL-6, TNF, kemokin
Demam, rash, sepsis
Sel Th1 sekresi IL-2
aktifkan sel T CD
8 nave
Aktif, proliferasi
klonal & diferensiasi
Sel T sitotoksik
memori & CTLs
Menuju tempat sel
terinfeksi
MHC kelas 1
mengekspresikan sel
terinfeksi ke CTLs
Virus dimatikan
Sel Th2 sekresi
sitokin IL-4 dan IL-5
menuju folikel
Aktivasi sel B,
proliferasi klonal,
diferensiasi jadi sel
Plasma dan sel B
memori
Sekresi antibodi
IgM (bertahan pd
minggu I)
Setelah kebal
switching jadi IgG
Gambaran Klinis
Demam
Dengue:
Bayi & anak kecil : undifferentiated febrile disease dengan
ruam makulopapular.
Anak besar & dewasa : demam tinggi mendadak ,sakit
kepala, nyeri belakang mata ,nyeri otot dan sendi , ruam serta
dapat timbul perdarahan kulit (uji tourniquet positif). Biasanya
ditemukan leukopenia dan trombositopenia.
Jarang terjadi kasus yang fatal.
Gambaran Klinis
Demam
Berdarah
Dengue
Demam tinggi mendadak terus menerus 2-7 hari
Manifestasi perdarahan : uji tourniquet positif, petekie, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis atau melena
Hepatomegali
Trombositopenia (< 100.000/ ml)
Hemokonsentrasi, nilai hematokrit masa akut > 20%
Gambaran Klinis
Dengue
Syok
Syndrome
Seluruh kriteria DBD + kegagalan
sirkulasi
nadi yang lemah dan cepat, tekanan
darah turun ( 20 mHg), hipotensi
dibandingkan standar sesuai umur, kulit
dingin dan lembab serta gelisah.
Diagnosis (Kriteria WHO
1997)
Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.
Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut: uji bendung positif; petekie,
ekimosis, atau purpura; perdarahan mukosa; hematemesis dan melena
Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml)
Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma
Diagnosis (Kriteria WHO
1997)
Tanda kebocoran plasma:
Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan
standar sesuai umur dan jenis kelamin
Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat
terapi cairan, dibandingkan dengan nilai
hematokrit sebelumnya
Pertanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura,
asites, hipoproteinemia, hiponatremia
4 Derajat Spektrum Klinis
DBD (WHO 1997)
Kriteria Laboratoris
Dx/ pasti
isolasi virus dengue /
deteksi antigen virus RNA
dengan teknik RT-PCR
Antibodi spesifik (antibodi
total, IgM, IgG)
Kriteria Laboratoris
Lekosit
Hari ke-3: limfositosis
relatif, limfosit plasma
biru
Lekositosis
Trombosit
Hari ke 3-8
Trombositopeni karena
agregasi trombosit
Hematokrit
Hemokonsentrasi >
20% akibat
kebocoran plasma
Hemostasis
PT, APTT, Fibrinogen,
D-Dimer, FDP curiga
kelainan pembekuan
darah
Protein/albumin
Hipoproteinemia akibat
kebocoran plasma
SGOT/SGPT
Perdarahan kecil dalam
hati enzim hati
meningkat
Elektrolit
Parameter pemantaian
pemberian cairan
Golongan darah /
cross match
Bila transfusi
Kriteria Laboratoris
Membandingkan titer antibodi pada
masa akut dan konvalesen
Neutralizing test, Complement
fixation test, Hemagglutination
inhibition test
Imunoserologi
Kriteria Laboratoris
Tabel Interpretasi Hasil Uji HI
Titer Ab akut Titer Ab konvalesen Interpretasi
< 1:20
< 1:20
1:20
1:1280
Naik 4x atau lebih (<1:1280)
1:2560
Naik 4x atau lebih
Tidak perlu naik 4x atau lebih
Infeksi primer
Infeksi sekunder baru
Infeksi sekunder baru
Infeksi sekunder tersangka baru terjadi

Kriteria Laboratoris
Dengue
Blot
IgG
Sensitivitas pada infeksi sekunder tinggi,
pada infeksi primer sangat rendah
IgG positif infeksi sekunder / pernah
terkena infeksi virus dengue
Dengue
Blot
IgM
Diketahui setelah hari ke 3-5 infeksi Dengue
Dengan metode enzyme immunoassay
Sensitivitas lebih baik, lebih mahal
Kriteria Laboratoris
Dengue IgG dan
IgM Capture ELISA
kadar IgG dan
IgM kuantitatiff
Dengue Rapid Strip
IgG-IgM
IgM Terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah
60-90 hari.
IgG Pada infeksi primer, IgG mulai tedeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder
IgG akan terdeteksi pada hari ke-2.
3

Pemeriksaan Rumple leed
Munguji ketahanan kapiler
Dengan sfigmomanometer pada lengan atas,
pertahankan nilai diantara sistolik dan diastolik selama 10
menit, lepaskan bendungan sfigmomanometer, cari ptekie
Dalam lingkaran berdiameter 5 cm, 4cm distal dari vena
cubiti >10 ptekie : positif
Pemeriksaan Radiologis
Efusi Pleura
karena
kebocoran
plasma
D
e
r
a
j
a
t

P
e
n
y
a
k
i
t

I
n
f
e
k
s
i

V
i
r
u
s

D
e
n
g
u
e

Tabel 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Infeksi Dengue
DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium
DD Demam disertai 2 atau lebih tanda:
sakit kepala, nyeri retro-orbital,
mialgia, artralgia
- Leukopenia
- Trombositopenia,
tidak ditemukan bukti
kebocoran plasma
Serologi
Dengue
Positif
DBD I Gejala diatas ditambah uji bendung
positif
Trombositopenia
(<100.000/l), bukti ada
kebocoran plasma

DBD II Gejala di atas ditambah perdarahan
spontan
Trombositopenia
(<100.000/l), bukti ada
kebocoran plasma

DBD III Gejala di atas ditambah kegagalan
sirkulasi (kulit dingin dan lembab serta
gelisah)
Trombositopenia
(<100.000/l), bukti ada
kebocoran plasma

DBD IV Syok berat disertai dengan tekanan darah
dan nadi tidak terukur
Trombositopenia
(<100.000/l), bukti ada
kebocoran plasma


Pemberantasan DBD
Pengamatan dan
penatalaksanaan
penderita
Pemberantasan
vektor
Abatisasi
Penyuluhan
terhadap
masyarakat
Penatalaksanaan
Tidak ada terapi
spesifik
Terapi suportif untuk
mencegah dehidrasi
dan
hemokonsentrasi
bermakna
Kasus DBD yang
diperkenankan berobat jalan
Hanya mengeluh
panas, intake baik
paracetamol 10-15
mg/KgBB setiap 3-
4 jam, diulang jika
masih demam
Kasus DBD derajat I & II
Penderita dengan
Hari ke-3,4,5 demam risiko syok
Ht meningkat > 20% dari nilai
normal indikasi kebocoran
plasma
Gelisah, akral dingin, nyeri perut,
urin sedikit
Perdarahan dan hematokrit tinggi
Rawat di RS cairan
pengganti
Kasus DBD derajat I & II
Pemeriksaan hematokrit
serial tiap 4-6 jam
Volume dan cairan
pengganti penderita
DBD = penderita diare
dehidrasi sedang (6-
10% kekurangan
cairan)
Pencatatan tanda vital
Tabel 1. Kebutuhan cairan untuk dehidrasi sedang
Berat waktu masuk (kg) Jumlah cairan ml/kg BB per hari
< 7 220
7 11 165
12 18 132
> 18 88

Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan
Berat badan (kg) Jumlah cairan (ml)
10 100 per kg BB
10 20 1000 + 50 x kg (diatas 10 kg)
> 20 1500 + 20 x kg (diatas 20 kg)

Kasus DBD derajat III & IV
Termasuk kasus
kegawatan
Didapatkan
kelainan asam
basa dan
elektrolit DIC
Kasus DBD derajat III & IV
Penggantian cepat plasma
yang hilang:
Larutan garam isotonik (RL, D5%
dalam RA, NaCL) 10-20 ml/KgBB/1
jam
Derajat IV bolus 10 ml/KgBB (1
atau 2 kali)
Jika syok berlangsung terus
dengan Ht tinggi Larutan
Koloidal 10-20 ml/KgBB/jam
Cairan infus dilanjutkan
dengan tetesan sesuai
plasma yang hilang
Kasus DBD derajat III & IV
Koreksi elektrolit
dan kelainan
metabolik
Obat penenang
Terapi oksigen Transfusi darah
Monitoring
Tanda vital setiap 15-30 menit sampai syok
teratasi
Pemeriksaan kadar Ht tiap 4-6 jam sampai
keadaan klinis pasien stabil
Diuresis
Kesimpulan
Seseorang akan terinfeksi virus Dengue dan menderita demam berdarah
apabila digigit oleh nyamuk Aedes Aegypti pembawa virus Dengue.
Virus masuk bereplikasi dalam sel menetap dalam sitoplasma
(dapat keluar dari sel) menginfeksi sel-sel lain
Tubuh membentuk respon menghancurkan sel yang terinfeksi virus
(trombosit) melisiskan sel trombositopenia
Observasi di rumah sakit agar tidak terjadi perdarahan hebat
Penanganan DBD secara suportif