Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN NASIONAL
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
JURUSAN KEDOKTERAN
PURWOKERTO

LEMBAR PERSETUJUAN
Assalamualaikum Wr.Wb
Kami dokter muda dari Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman, saat ini sedang
melakukan penelitian dengan judul FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH
TERHADAP KEJADIAN TB PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
JATILAWANG. Penelitian ini diselenggarakan dalam rangka penyusunan Community
Health Analysis di stase IK!IKK "akultas Kedokteran dan Ilmu#Ilmu Kese$atan
Universitas Jenderal Soedirman Pur%okerto.
Se$ubungan dengan $al tersebut di atas, maka bermaksud untuk meng$arapkan
kesediaan Saudara!i untuk meluangkan %aktu menjadi responden dalam penelitian ini dengan
mengisi lembar kuesioner.
Ja%aban yang paling benar adala$ ja%aban yang sesuai dengan yang saudara keta$ui.
&le$ karena itu, di$arapkan saudara memberi ja%aban yang jujur, terbuka dan apa adanya
sesuai dengan yang saudara keta$ui. Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang
merugikan, kera$asiaan in'ormasi akan sepenu$nya dijaga dan digunakan untuk kepentingan
penelitian.
Atas kesediaan dan kerjasama saudara sebagai responden dalam penelitian ini, saya
sampaikan terimakasi$. Semoga penelitian ini bisa memberikan man'aat bagi kita semua.
Aamiin.
Wassalamualaikum Wr.Wb
(ormat kami,
Peneliti
Lampiran 2
LEMBAR PERNYATAAN
Setela$ mendengar penjelasan tentang maksud dan tujuan serta man'aat penelitian ini, maka
saya yang bertanda tangan di ba%a$ ini )
*ama ) ++++++++++++++++++++++++
Alamat ) ++++++++++++++++++++++++
,ersedia untuk menjadi responden yang diselenggarakan dalam rangka penelitian dengan
judul FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP KEJADIAN TB
PARU DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS JATILAWANG yang dilakukan ole$ dokter
muda Kedokteran U*S&-..
Jatila%ang, September /012
3++++++++++4
Lampiran 3
KUESIONER FAKTOR RISIKO YANG BERPENGARUH TERHADAP KEJADIAN
TB PARU DI WILAYAH PUSKESMAS JATILAWANG
A. Karakter!tk Re!"#$%e$
1. *ama )
/. Pendidikan ) 5idak sekola$
5amat S.
5amat SP
5amat SA
.iploma!Sarjana
B. Karakter!tk Pa!e$
1. Usia )
/. Jenis Kelamin ) 6aki#laki
Perempuan
&. Pe$'eta()a$ Te$ta$' TB
Pet)$*)k + L$'kar *a,a-a$ .a$' !a)%ara a$''a" -e$ar
1. enurut anda apaka$ yang dimaksud dengan 5, paru7
a. Penyakit yang disebabkan ole$ M. tuberculosis yang menyerang paru#paru
b. Penyakit paru#paru yang disebabkan ole$ alergi
/. enurut anda penyakit 5,!'lek paru disebabkan ole$ apa 7
a. Keturunan
b. ,akteri
8. Jamur
d. .ebu
e. Asap rokok
2. 9ejala 5,!'lek paru adala$ 3bole$ pili$ lebi$ dari 14 7
a. ,atuk lebi$ dari 2 minggu
b. .emam dengan sebab tidak jelas
8. *a'su makan turun
d. ,erat badan turun
e. Pembesaran kelenjar geta$ bening
'. Pembengkakan pada tulang!sendi
g. Kadang terdengar suara napas mengi
$. Sesak napas
:. ;ara penularan 5,!'lek paru adala$ 3bole$ pili$ lebi$ dari 14 7
a. elalui dara$ penderita 5,!'lek paru
b. elalui per8ikan luda$ penderita 5,!'lek paru
8. elalui da$ak penderita 5,!'lek paru
d. elalui makanan yang ter8emar
e. elalui gigitan nyamuk
<. "aktor#'aktor yang mempermuda$ tertular 5,!'lek paru adala$ 3bole$ pili$ lebi$ dari
14 7
a. 5inggal seruma$ dengan penderita 5,!'lek paru de%asa
b. Kurang gi=i
8. 5inggal di %ilaya$ $unian padat
d. >entilasi dan sanitasi ruma$ yang kurang bagus
e. Imunitas yang renda$
'. (igienitas personal yang buruk
g. 5idak!belum di berikan vaksinasi ,;9
$. Jika ada penderita 5,!'lek paru ketika batuk!bersin tidak menutup mulut dan
$idung dapat menularkan penyakit tersebut ke orang disekitarnya
?. Pen8ega$an 5,!'lek paru dapat dilakukan dengan 8ara 3bole$ pili$ lebi$ dari 14 7
a. emberikan vaksinasi ,;9 saat bayi sedini mungkin
b. Penderita 5,!'lek paru $arus menutup mulut dan $idung ketika batuk!bersin
8. Selalu makan makanan yang bergi=i
d. 5idak tinggal seruma$ dengan penderita 5,!'lek paru
e. emper$atikan lingkungan ruma$ terutama ventilasi dan sanitasi
'. enjaga $igienitas personal
@. ,erapa lama %aktu yang dibutu$kan untuk pengobatan 5,!'lek paru 7
a. kurang dari / bulan
b. kurang dari 2 bulan
8. kurang dari : bulan
d. :#< bulan
e. inimal ? bulan
D. R,a.at K#$tak %e$'a$ Pe$%erta TB De,a!a
1. Apaka$ ada penderita 5,!'lek paru de%asa yang tinggal disekitar ruma$!seruma$
dengan anak anda 7
a. Aa b. 5idak
/. Perna$ka$ anda berinteraksi dengan orang yang menderita 5, paru7
a. Aa b. 5idak
2. Apaka$ anda perna$ tidur dalam satu kasur atau satu kamar dengan penderita 5, 7
a. Aa b. 5idak
E. L$'k)$'a$ F!k
1. Apaka$ lantai anda terbuat dari ubin atau semen 3lantai kedap air dalam keadaan
bersi$4 7
a. Aa b. 5idak
/. Apaka$ dinding anda terbuat dari tembok 7
a. Aa b. 5idak
2. Apaka$ ruma$ anda bergenting ka8a 7
a. Aa b. 5idak
:. Apaka$ luas bangunan ruma$ anda minimal B m
/
7
a. Aa b. 5idak
<. .alam satu ruma$ yang anda tinggali ada berapa orang7
a. 1#2 orang
b. :#? orang
8. 6ebi$ dari @ orang
?. Apaka$ terdapat 'asilitas dapur dalam ruma$ anda 7
a. Aa b. 5idak
@. Apaka$ dalam ruma$ anda terdapat gudang 7
a. Aa b. 5idak
C. Apaka$ ruma$ anda berventilasi 7
a. Aa b. 5idak
B. Apaka$ anda sering membuka ventilasi di ruma$ anda 7
a. Aa b. 5idak
10. Apaka$ anda mempunyai 8erobong asap untuk membuang asap di dapur ruma$ anda7
a. Aa b. 5idak
F. Per/ak) H%)" Ber!( %a$ Se(at
1. Apaka$ anggota keluarga yang berumur 10 ta$un ke atas melakukan aktivitas atau
ola$ raga se8ara teratur 20 menit!$ari dan dilakukan 2#< kali seminggu 7
a. Aa b. 5idak
/. Apaka$ anda merokok 7
a. Aa b. 5idak
2. Apaka$ ada anggota keluarga anda yang merokok 7
a. Aa b. 5idak
:. Apaka$ anda menggosok gigi minimal / D se$ari7
a. Aa b. 5idak
<. Apaka$ anda minum miras atau menyala$gunakan narkoba 7
a. Aa b. 5idak
?. Apaka$ anda mempunyai kebiasaan bergadang 7
a. Aa b. 5idak
@. Apaka$ anda menutup mulut anda saat batuk7
a. Aa b. 5idak
C. Apaka$ anda suka meluda$ disembarang tempat7
a. Aa b. 5idak
B. Apaka$ anda menggunakan alat#alat makan se8ara bergantian dalam satu keluarga7
a. Aa b. 5idak
10. Apaka$ anda menggunakan masker apabila anda sedang sakit batuk7
a. Aa b. 5idak
11. Apaka$ anda menyarankan anggota keluarga anda untuk berobat ke dokter atau
Puskesmas atau pelayanan kese$atan yang lain apabila anggota keluarga anda
mempunyai gejala yang sama 7
a. Aa b. 5idak
Lampiran 4
Kuesioner Pre test Post test
1. enurut anda apaka$ yang dimaksud dengan 5, paru7
a. Penyakit yang disebabkan ole$ M. tuberculosis yang menyerang paru#paru
b. Penyakit paru#paru yang disebabkan ole$ alergi
/. enurut anda penyakit 5,!'lek paru disebabkan ole$ apa 7
a. Keturunan
a. ,akteri
b. Jamur
8. .ebu
d. Asap rokok
2. 9ejala 5,!'lek paru adala$ 7
a. ,atuk berda$ak lebi$ dari 2 minggu
a. 6ela$
b. unta$
8. Pusing
:. ;ara penularan 5,!'lek paru adala$ 7
a. elalui jarum suntik
a. elalui gigitan nyamuk
b. elalui da$ak penderita 5,!'lek paru
8. elalui makanan yang ter8emar
<. "aktor#'aktor yang mempermuda$ tertular 5,!'lek paru adala$ 7
a. 5inggal di lingkungan yang bersi$
b. 5inggal seruma$ dengan penderita 5, dengan ,5A positi'.
8. 5idak membuang sampa$ pada tempatnya
d. akan makanan yang tidak terjamin kebersi$annya
?. Pen8ega$an 5,!'lek paru dapat dilakukan dengan 8ara 7
a. emberikan vaksinasi ,;9 saat bayi sedini mungkin
b. andi / kali se$ari
8. emberikan vaksinasi (epatitis
d. embuang sampa$ pada tempatnya.
@. ,erapa lama %aktu yang dibutu$kan untuk pengobatan 5,!'lek paru 7
a. inimal / bulan
b. inimal 2 bulan
8. inimal : bulan
d. inimal ? bulan