IKATAN ALUMNI UPN 'VETERAN' YOGYAKARTA WILAYAH SANGATTA

J l. Angsana E174 komp. Panorama Swarga bara Sangatta Kutai Timur - Kalimantan Timur
Email : iaupnsgta@gmail.com
Sangata, 20 Desember 2013

No : 001 / IAUPN / EXD / 2013
Hal : Bantuan Pendidikan Alumni UPN Veteran Yogyakarta Sangatta
Lampiran : Formulir Data Calon Penerima Bantuan Pendidikan (3 lembar)

Dari : Muhammad Raizal, Ketua IA UPN Veteran Yogyakarta Sangatta
Kepada : - Ketua Jurusan Teknik Pertambangan UPN Veteran Yogyakarta
- Ketua Jurusan Teknik Geologi UPN Veteran Yogyakarta
Tembusan : Dekan Fakultas Teknologi Mineral UPN Veteran Yogyakarta

Dengan Hormat,
Sebagai kelanjutan program IA UPN Veteran Yogyakarta Sangatta, kami berencana
memberikan bantuan pendidikan berupa beasiswa (TA. 2014/2015) bagi Mahasiswa Jurusan
Teknik Pertambangan dan Teknik Geologi minimal semester 4.
Penyaringan data calon penerima beasiswa akan dilakukan 2 tahap, yaitu :
1. Seleksi Administrasi.
Dengan mengirimkan via E-mail ; transkip nilai terakhir minimal IPK 3.0, Kartu
Tanda Mahasiswa (KTM) yg masih berlaku, kartu keluarga, Surat Keterangan
Penghasilan/ slip gaji orang tua serta melengkapi formulir Data Calon Penerima
Bantuan Pendidikan dari kami paling lambat tanggal 30 January 2014.
A. Untuk Jurusan Teknik Pertambangan dikirimkan kepada :
Wahyu.Nursandi@kpc.co.id / DeniA2@kpc.co.id
B. Untuk Jurusan Teknik Geologi dikirimkan kepada :
Malvinas.Argentino@kpc.co.id / Binurawang.Fibriatmodjo@kpc.co.id
2. Wawancara.
Seleksi wawancara calon penerima beasiswa akan dilakukan di kampus Universitas
Pembangunan Nasional Veteran Yogyakarta pada tanggal 27/ 28 February 2014.

Pengumuman penerima Beasiswa pada tgl 10 March 2014 melalui kampus dan HMJ.
Demikian pemberitahuan dari kami semoga dapat memberikan manfaat. Atas kerjasamanya,
kami ucapkan terimakasih.

A.n Pengurus IA UPN- Sangatta
Muhammad Raizal

Gayeng, Rukun, Sejahtera
IKATAN ALUMNI UPN 'VETERAN' YOGYAKARTA WILAYAH SANGATTA
J l. Angsana E174 komp. Panorama Swarga bara Sangatta Kutai Timur - Kalimantan Timur
Email : iaupnsgta@gmail.com

DATA CALON PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN
IKATAN ALUMNI UPN 'VETERAN' YOGYAKARTA KPC


A. Data Pribadi
1 Nama :
2 J enis Kelamin :
3 Tempat & Tanggal Lahir :
4 Alamat Saat ini :
5 Telp / HP :
6 E-mail :
7 Alamat Asal *) :
8 Hobby :
9 No Rekening / Bank :
B. Data Pendidikan
1 J urusan :
2 Angkatan :
3 Semester :
4 IPK Terakhir :
5 Pengalaman Organisasi :
6 Pengalaman Kerja :
7 Prestasi Akademis :
8 Prestasi Non Akademis :

IKATAN ALUMNI UPN 'VETERAN' YOGYAKARTA WILAYAH SANGATTA
J l. Angsana E174 komp. Panorama Swarga bara Sangatta Kutai Timur - Kalimantan Timur
Email : iaupnsgta@gmail.com

DATA CALON PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN
IKATAN ALUMNI UPN 'VETERAN' YOGYAKARTA


C. Referesensi
1 Ketua RT / RW :
Alamat & no tlp :
TTD :
Keterangan :
2 Dosen Wali :
Alamat & no tlp :
TTD :
Keterangan :


D. Data Keluarga **)

No Nama Hub. Keluarga Umur Status Perkawinan Alamat Pekerjaan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10







IKATAN ALUMNI UPN 'VETERAN' YOGYAKARTA WILAYAH SANGATTA
J l. Angsana E174 komp. Panorama Swarga bara Sangatta Kutai Timur - Kalimantan Timur
Email : iaupnsgta@gmail.com
DATA CALON PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN
IKATAN ALUMNI UPN 'VETERAN' YOGYAKARTA SANGATTA

E. Motivasi Mengikuti Program Beasiswa


Keterangan :
*) =J ika berasal dari Luar Yogyakarta
**) =Diisi berdasarkan anggota Keluarga



Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan tersebut di atas adalah benar.
........................, / / 2013




NIM.