FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA KARYA TULIS ILMIAH NASIONAL

ICAEC 2018

Judul : SOLATER: Solar Cell and Solar Water Distiller,

Distilator Air Laut Tenaga Surya sebagai Solusi
Penyediaan Air Tawar yang Efektif,
Berkelanjutan, dan Ramah Lingkungan

Subtema : Lingkungan
Perguruan Tinggi : UPN “Veteran” Yogyakarta

Biodata Penulis
Ketua Tim
Nama : M. Wigya Permana Vega
NIM : 114150018
Angkatan : 2015
Jurusan/Fakultas : Teknik Lingkungan/Teknologi Mineral
Tempat, Tanggal : Kebumen, 22 April 1997
Lahir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Tempat : Desa Peneket, RT 04 RW 01, Ambal, Kebumen, Jawa
Tinggal Tengah
No. Telepon/HP : 08980570737
E-mail : m.wigyapv@gmail.com

Biodata Anggota I
Nama : Sagita Putri Nurfadilah
NIM : 114150016
Angkatan : 2015
Jurusan/Fakultas : Teknik Lingkungan/Teknologi Mineral
Tempat, Tanggal : Jakarta, 13 Desember 1997
Lahir
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Tempat : Kp. Perigi, RT 005 RW 008, Bedahan, Sawangan,
Tinggal Depok, Jawa Barat
No. Telepon/HP : 085664179742
E-mail : sagitapn@gmail.com

Biodata Anggota II
Nama : Nur Aji
NIM : 114150005
Angkatan : 2015
Jurusan/Fakultas : Teknik Lingkungan/Teknologi Mineral
Tempat, Tanggal : Jakarta, 1 April 1997
Lahir
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat Tempat : Rorotan 9, RT 11 RW 12, Rorotan, Cilincing, Jakarta
Tinggal Utara, DKI Jakarta
No. Telepon/HP : 087875060130
E-mail : nuraji.na@gmail.com

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang saya
sampaikan adalah benar. Dengan ini saya menyatakan ikut serta dalam LKTIN
ICAEC 2018 dan menyetujui semua syarat dan ketentuan lomba yang ditetapkan
panitia.
(Yogyakarta), (2 Januari 2018)
Ketua Tim

(M. Wigya Permana Vega)

NIM. 114150018
No. Pass Foto Peserta Scan KTM Peserta
1. (M. Wigya Permana V.)

2. (Sagita Putri N.)

3. (Nur Aji)