Epistaxis

Rodney J. Schlosser, M.D.

Seorang pria berusia 61 tahun hadir di ruang gawat darurat dengan epistaxis sebelah
kiri yang terus selama 1 jam. Ia memperkirakan kehilangan sekitar 1 / 2 cangkir darah dan
melaporkan tidak ada riwayat hidung obstruksi, epistaxis, trauma, pendarahan diatesis, atau
mudah memar. Ia memiliki sejarah hipertensi. bat termasuk atenolol dan aspirin. !agaimana
pasien ini dilakukan e"aluasi dan diperlakukan#
$asalah klinis
%pistaxis diperkirakan terjadi dalam 6& persen orang di seluruh dunia selama masa
hidup mereka, dan sekitar 6 persen dari mereka dengan pendarahan hidung mencari
pengobatan medis. 're"alensi meningkat dari anak(anak kurang dari 1& tahun dan kemudian
meningkat lagi setelah usia )* years.
+iri(ciri anatomis
,ebih dari -& persen dari epistaxis berulang terjadi di septum anterior hidung di
sebuah sisi bernama area kiesselbach. 'asokan pembuluh darah bergerak dari arteri karotid
eksternal melalui cabang labial superiordari arteri dan cabang terminal dari sphenopalatine
arteri dan dari arteri karotid internal melalui anterior dan posterior arteri ethmoidal.Sekitar 1&
persen dari pendarahan hidung terjadi di posterior, sepanjang septum hidung atau dinding
hidung lateralis. .arah dipasok ke area ini dari arteri karotid eksternal melalui sphenopalatine
cabang internal maxillary arteri. 'endarahan hidung posterior yang lebih umum pada pasien
yang lebih tua/ dalam satu retrospekti0 laporan, 1ata(rata usia pasien dengan pendarahan
hidung posterior adalah 62 years
'enyebab dan kondisi terkait
,okal dan kondisi sistemik berkontribusi untuk epistaxis. Induksi sendiri trauma
digital ini umum, khususnya di kalangan anak(anak. 3rauma mukosa dari obat topikal
hidung, seperti corticosteroids atau antihistamines, dapat mengakibatkan epistaxis kecil di 14
hingga 2) persen pasien menggunakan obat ini. Insiden dari epistaxis muncul menjadi lebih
rendah jika pasien langsung semprot lateral untuk meminimalisir e0ek obat(obatan ini pada
septum. $enggunakan obat terlarang juga mungkin menyebabkan epistaxis. $endalam
epistaxis mungkin hasil dari trauma di tulang hidung atau septum. 5umidi0ikasi dari mukosa
hidung mungkin mendasari peningkatan jumlah insiden pendarahan hidung mencatat selama
musim dingin. 6aktor lain yang berhubungan dengan epistaxis termasuk de0ek per0orations,
yang sering mengakibatkan kering mukosa, "irus atau bakteri rhinosinusitis, dan neoplasma.
1
7ondisi sistemik terkait kogulasi juga harus dianggap pada pasien dengan epistaxis.
.alam satu retrospekti0 studi, 2* persen dari pasien yang dirawat telah sistemik untuk
epistaxis gangguan dengan potensi untuk berkontribusi untuk pendarahan hidung, termasuk
kelainan genetik seperti hemo0ilia dan koagulopati karena hati atau penyakit ginjal,
menggunakan pengobatan antikoagulan, atau hematologi kanker. 8spirin dosis kecil
meningkatkan resiko epistaxis sedikit/ dalam sebuah uji coba acak aspirin dosis kecil
diberikan bagi pro0ilaksis serangan jantung pada wanita, melaporkan tingkat epistaxis di
aspirin dan kelompok plasebo adalah 1-,1 9 dan 16,4 9, lebih dari periode 1& tahun. 3erapi
alternati0 seperti konsumsi bawang putih, ginkgo, atau ginseng, mungkin juga berkontribusi
untuk ringan yang mengakibatkan sistemik koagulopati epistaxis.
5ipertensi dapat berkontribusi untuk epistaxis, tapi teori ini kontro"ersial. Sebuah
cross(sectional, studi population(based tidak menunjukkan hubungan antara hipertensi dan
epistaxis. .alam prospecti0 study dari para penderita hipertensi yang telah epistaxis, kejadian
itu tidak terkait dengan epistaxis keparahan hipertensi. .alam masyarakat ini, tekanan darah
yang diukur pada saat epistaxis serupa dilakukan secara rutin diukur tekanan darah.
Sebaliknya, studi lain terjadinya epistaxis adalah tiba(tiba, sulit untuk menentukan apakah
hipertensi merupakan penyebab, akti0 sejak banyak pasien dengan perdarahan memiliki
kecemasan yang mengarah ke kenaikan tekanan darah. 'endarahan turun(temurun
telangiectasia adalah lain kelainan genetik yang sering mengakibatkan pendarahan hidung.
'enampilan yang ditunjukkan dalam bidang klinis 0igure2 adalah karakteristik.
Strategi dan bukti
%"aluasi setiap pasien dengan epistaxis harus memulai dengan memastikan napas
yang aman dan hemodinamis stabil. $eski menakutkan, kebanyakan pendarahan hidung
tidak mengancam hidupnya. 1iwayat secara menyeluruh yang harus diambil, dengan
perhatian untuk laterality, durasi, 0rekuensi, dan keparahan epistaxis/ untuk setiap kontribusi
atau menghasut 0aktor, seperti diuraikan di atas/ dan untuk sebuah sejarah keluarga dari
pendarahan gangguan.
'emeriksaan 0isik harus 0okus pada lokalisasi sumber pendarahan untuk anterior atau
posterior rongga hidung. Semprotan anestesi topikal dan "asokonstrictor seperti kombinasi
lidokain atau ponticaine dengan phenylephrine atau oxymeta:oline, mungkin diperlukan
untuk mengontrol perdarahan cukup untuk memungkinkan yang memadai pemeriksaan 0isik.
Semprotan ini dapat diterapkan secara terpisah atau campuran dan dikelola secara bersamaan.
Selain topikal semprotan, hati2, atraumatic, topikal penerapan anestesi dan "asoconstrictors
pada kapas pledgets bisa berguna. 'engalaman klinis menunjukkan bahwa pendekatan ini
sering memperlambat atau menghentikan perdarahan dan dapat digunakan untuk lembut
menghapus setiap clot, membuat pasien lebih membesar. 'ada pasien dengan klinis signi0ikan
perdarahan posterior, injeksi transpalatal pada arteri s0enopalatina dapat berguna. 5al ini
dapat dengan mudah dilakukan dengan menekuk jarum pengukur 2* pada 2,* cm dan
memasukkan jarum melalui 0oramen palatina hanya medial ke atas molar ke dua.
2
Setelah aspirasi untuk memastikan ujung jarum tidak memasuki pembuluh darah, 1,*(2,& ml
dari lidokain 19 dengan epine0rin dengan dilusi 1;1&&.&&& diinjeksi secara perlahan. <aktu
perdarahan melambat, bekuan di ka"um nasi perlu disedot sehingga sumber pendarahan dapat
die"aluasi.
=ntuk pasien dengan perdarahan yang berat, hitung darah lengkap harus dilakukan,
beserta dengan penentuan golongan darah untuk trans0usi yang memungkinkan. 7ebanyakan
pasien dengan epistaksis ringan sampai sedang tidak memerlukan trans0usi, dan studi
koagulasi secara umum tidak diperlukan. Studi laboratorium dapat dijamin pada pasien yang
terpilih > sebagai contoh, pada pasien yang menggunakan war0arin, tes mungkin dilakukan
untuk menentukan apakah le"el antikoagulasi berlebihan dan pada pasien dengan kondisi
yang dapat menuju ke koagulopati, tes untuk dis0ungsi renal atau hepar mungkin diperlukan.
$eskipun ketika tes dilakukan dengan selekti0, hasilnya adalah normal pada ?& 9 pasien.
%pistaksis unilateral yang berulang dan tidak merespon dengan tindakan konser"ati0
sederhana diuraikan secara langsung di bawah harusnya meningkatkan kecurigaan terhadap
neoplasma. 5ampir semua pasien dengan neoplasma sinonasal jinak atau ganas memiliki
gejala unilateral, yang mungkin termasuk obstruksi nasal, rinorea, nyeri 0asial atau bukti
neuropati kranial, seperti mati rasa 0asial atau penglihatan ganda. !eberapa epistaksis
unilateral yang berulang memiliki pertimbangan dari studi radiogra0i, sepert i+3(scan dan
$1I, dan e"aluasi endoskopik untuk menyingkirkan kondisi yang berat.
PILIHAN PERAWAAN
7ebanyakan perdarahan hidung anterior dapat berhenti sendiri dan tidak memerlukan
perawatan atau tindakan medis. 5al ini dapat dikontrol dengan menjepit bagian anterior
hidung selama 1* menit, yang memberikan tamponade terhadap pembuluh darah
anteroseptal. 'asien dapat rileks jika mungkin. 'osisi kepala dapat tengadah atau menunduk,
mana saja yang lebih nyaman, tapi penting untuk pasien untuk menghindari menelan atau
menelan darah yang mungkin mengalir ke posterior ke 0aring. 7esalahan umum adalah
pasien mencoba untuk mengkompresi area sepanjang os nasal. 3ekanan harus diterapkan
lebih ke distal dengan mengkompresi alae nasi terhadap septum. Selain
tekanan,oxymeta:oline topikal semprot mungkin berguna. dalam satu penelitian,
oxymeta:oline semprot menghentikan perdarahan pada 6*9 dari pasien dengan epistaksis di
ruang gawat darurat.
%pistaksis yang re0rakter terhadap tekanan dan "asokonstriktor topikal mungkin
memerlukan kauter. setelah mempersiapkan hidung dengan anestesi dan dekongestan,
seperti dijelaskan di atas, kauter kimia dengan perak nitrat dapat dilakukan. 5al ini cukup
aman, dan dalam serangkaian kasus, 'endekatan ini mengendalikan epistaksis pada lebih dari
setengah dari pasien yang perdarahan tidak bisa diatasi "asokonstriktor topikal dan tekanan.
5anya satu sisi pada septum ini dikauter pada waktu untuk mengurangi resiko per0orasi
septum iatrogenik, meskipun kejadian yang pasti dari komplikasi ini tidak diketahui.
3
7auter kimia dapat digunakan untuk pendarahan ringan akti0 atau setelah perdarahan akti0
telah dihentikan dan pembuluh yang berdarah telah diidenti0ikasi. ketika kauter septum
bilateral dibenarkan, perawatan harus dipisahkan oleh 2 sampai 6 minggu untuk menyediakan
waktu untuk penyembuhan mukosa. mimisan parah yang tidak responsi0 terhadap kauter
kimia mungkin memerlukan kauter listrik, meskipun hal ini membutuhkan peralatan khusus.
8nterior nasal packing digunakan untuk epistaksis yang berasal di daerah 7iesselbach
dan re0rakter untuk perawatan di atas. 'roduk kemasan tradisional terdiri dari bahan
nondegradable, seperti kasa dilapisi dengan petroleum jelly, spons terdiri
dari poli"inil asetat terhidroksilasi yang mengembang ketika basah @$erocel, $edtronicA, dan
pack tiup dengan hidrokoloid lapisan yang tetap dalam kontak dengan mukosa setelah pusat
pack telah kempes dan diambil @1hino 6ast, 8rthro+areA.'ack ini ditinggalkan
selama 1 sampai ) hari sebelum diambil. 'ada percobaan terkontrol acak, penggunaannya
berhenti pendarahan di sekitar 6& sampai ?&9 kasus re0rakter terhadap
"asokonstriktor dan penekanan. 'enyisipan dan penghapusan pack ini dapat menghasilkan
trauma mukosa , yang dapat menyebabkan perdarahan berulang atau nyeri. .alam uji coba
secara acak membandingkan $erocel dan 1hino 6ast tidak ada perbedaan yang signi0ikan
di tingkat di mana epistaksis terkontrol, namun kedua pasien dan dokter menemukan 1hino
6ast mudah untuk disisipkan dan diambil.
!erbagai bahan diserap atauyang terdegradasi yang tidak memerlukan
pengambilan,berguna untuk pasien dengan atau tanpa koagulopati. selulosa teroksidasi
@Surgicel, BohnsonCBohnsonA dan busa kolagen sapi dimurnikan atau pasta @gel0oam, '0i:erA
meningkatkan pembentukan bekuan dan memberikan beberapa derajat tamponade. lainnya
diserap produk termasuk kolagen micro0ibrillar @8"itene, .a"olA, gelatin babi @Surgi0lo,
BohnsonCBohnsonA, dan bo"ine trombin gelatin(manusia @6loSeal, !axterA. 'roduk(produk
ini umumnya tersedia sebagai bubuk yang dicampur dengan cairan untuk membuat
bubur yang mirip dalam konsistensi untuk memasak oatmeal atau bubur jagung danyang
kemudian dapatditerapkantopikaldengan jarum suntik.7euntungan dari produk adalah bahwa
mereka sesuai dengan struktur tiga dimensi rongga hidung dan mudah untuk digunakan.
7eputusan mengenai produk mana penggunaanya didasarkan pada ketersediaan, biaya, dan
pre0erensi dokter. .alam uji coba, acak unblinded @didukung sebagian oleh !axter
biosurgeryA membandingkan 6loSeal dengan pack hidung @dengan penggunaan $erocel,
petroleum jelly(dilapisi kasa, atau 1hino 6astA, 6loSeal ditemukan secara signi0ikan lebih
e0ekti0 untuk menghentikan mimisan @tingkat perdarahan ulang pada 1 minggu, 129, 2&9 "s
untuk terapi lain keseluruhanA .'asien juga melaporkan kepuasan yang lebih besar dan kurang
nyaman dengan 6loSeal dibandingkan dengan bentuk(bentuk kemasan. !iaya umumnya lebih
tinggi untuk 6loSeal, tetapi mereka dapat diimbang ioleh biaya kunjungan tindak lanjut
diperlukan untuk penghapusan pengepakan.3erlepas darimana bahan diserapdigunakan,
sebagian besar dokter menyarankan pelembab semprot saline setelah pendarahan berhenti
untuk 22 sampai 2? jam, yang dapat mempermudah baik penyembuhan mukosa dan
degradasi bahan kemasan.
4
'acking nasal posterior mungkin diperlukan untuk perdarahan disebabkan oleh arteri
sphenopalatina. !alon tiup, seperti %pistat@$edtronicA dan kateter 6oley, secara luas
digunakan untuk pack posterior. 'ack posterior tradisional dengan kapas kasa diperkenalkan
melalui mulut dan kemudian ditarik ke dalam naso0aring dapat juga digunakan, tetapi mereka
lebih sulit untuk ditempatkan secara e0ekti0, kemasan posterior harus ditarik ke anterior dan
harus memberikan tamponade di daerah 0oramen choanae dan sphenopalatina.3amponade
biasanya dicapai dengan mengamankan ujung anterior paket balon atau jahitan yang melekat
pada paket posterior tradisional sekitar alae nasi. 'engaturan ini menyediakan traksi
berlawanan yang membuat pack posterior di choanae, tetapi perawatan harus diambil untuk
menghindari trauma pada alae, yang dapat mengakibatkan tekanan nekrosis. .alam satu
rangkaian kasus, pack posterior epistaksis berhenti pada sekitar 4&9 pasien dengan
perdarahan posterior
7etika paket hidung berada di tempat, antibiotik topikal salep yang melapisi pack
hidung atau antibiotik mulut yang sering digunakan karena kekhawatiran tentang toxic shock
syndrome. kejadian sindrom ini setelah penempatan pack untuk epistaksis tidak diketahui.
Sebuah tingkat 16,* kasus per 1&&.&&& telah dilaporkan antara pasien yang menjalani operasi
hidung yang memiliki pack hidung, tetapi tidak jelas apakah kasus tersebut karena pack atau
operasi, karena toxic shock syndrom juga telah dilaporkan setelah pembedahan sinonasal
tanpa menggunakan nasal packing. 7arena sindrom yang jarang terjadi, tidak ada data
menunjukkan bahwa risiko berkurang dengan penggunaan terapi antibiotik. 'asien dengan
anterior bilateral atau pack hidung posterior biasanya dirawat rumah sakit untuk pemantauan
saturasi oksigen karena potensi untuk apneu.
7etika tindakan konser"ati0 gagal untuk menghentikanperdarahan, embolisasiatau
bedah ligasipembuluh darahyang tekaitdiperlukan. 8hli radiologi
inter"ensidapatmengembolisasicabangdistalarteri mayormaxillaryinternal dan
arterisphenopalatinauntukmimisanposterior. 1isiko komplikasi , seperti stroke, kelumpuhan
wajah, kebutaan, ataune0ropatiterkait denganadministrasibahan kontras, adalah sekitar29.
7omplikasi kecil, seperti hematoma, terjadipada sekitar1&9 darikasus tersebut.3ingkat
keberhasilan
dalam kebanyakankasus adalah?& sampai -&9.
$enurut beberapa laporan kasus dan tinjauan pustaka, angka kesuksesan dari ligasi
8rteri Sphenopalatina setara atau lebih sukses dari embolisasi. ,igasi dapat dilakukan dalam
waktu )&(6& menit dengan menggunakan teknik endoskopi modern.,igasi endoskopi dari
8rteri Sphenopalatina menghindari risiko yang berhubungan dengan angiogra0i tapi
memerlukan anestesi umum.Secara keseluruhan biaya perawatan kesehatan menurun lebih
dari *&9 saat perdarahan hidung posterior teratasi dengan tampon sebagai control diikuti
ligasi endoskopi dari 8rteri Sphenopalatina. 'enggunaan ligasi endoskopi sebagai
pembanding dengan tampon hidung posterior tradisional diperbolehkan untuk penanganan
segera dari rumah sakit pada suatu studi prospekti0.
%pistaksis anterior yang gagal merespon kauter dan tampon sangat jarang, tapi
inter"ensi bedah terkadang dibutuhkan. %mbolisasi dari 8rteri %thmoid anterior dan posterior
jarang dilakukan karena risiko kanulasi dari 8. +arotisInterna, yang akan meningkatkan
5
risiko stroke atau 8. pthalmica yang akan meningkatkan risiko kebutaan. Sebagai
otorhinolaringologis menunjukkan irigasi eksternal dari 8. %thmoid anterior dan posterior
melalui insisi kecil di dekat alis sebelah medial dan menunjukkan kauter bipolar atau
potongan pembuluh darah dengan orbit sebelum keluar melalui 0oramina ethmoid anterior
dan posterior. 1isiko stroke dan kebutaan sangat menurun ketika pendekatan operasi ini
dijalankan.
Sekali epistaksis terkontrol, perhatian rutin terhadap mukosa nasal umumnya
disarankan untuk mencegah rekurensi. Del topical, lotion, dan obat salep tersedia untuk
melebabkan mukosa dan memacu penyembuhan mukosa dan pembuluh darah super0icial.
'ada kebutaan tunggal, uji coba secara acak yang melibatkan anak dengan epistaksis
berulang menggunakan krim antiseptic menurunkan angka rekuren, sebagai pembanding
dengan anak tanpa terapi. !agaimanapun, re"iew +ochrane dari tiga ujicoba @dua uji acakA
dari manajemen epistaksis berulang pada anak meyakinkan dengan perbedaan tidak de0initi"e
pada obser"asi outcome untuk tiga perbedaan cara/ krim antiseptic topical, kauter nitrak
perak dan tanpa terapi.
81%8 7%3I.87'8S3I8E
!anyak aspek dari manajemen epistaksis belum die"aluasi pada ujicoba secara acak,
termasuk kemanjuran dari penggunaan tampon sendiri, "asokonstriktor dan terapi topical
lainnya/ tipe optimal dari tampon hidung dan durasi penggunaan/ penggunaan antibiotic
berhubungan dengan tampon nasal/ dan kegunaan dari berbagai macam bedah dan teknik
embolisasi.
D=I.%,IE%S
3idakada guideline resmi tentang epistaksis.!agaimanapun rekomendasi untuk
manajemen dilakukan oleh 8kademi tolaringologi 8merika.!edah( !agian !edah 7epala
dan ,eher, pada umumnya konsisten disajikan.
7%SI$'=,8E .8E 1%7$%E.8SI
=ntuk sebagian besar pasien dengan epistaksis menunjukkan hal yang sama seperti
pasien lainnya, terdapat respon pada terapi konser"atid termasuk pada pasien yang diberi
tekanan di septum anterior selama 1* menit, "asokonstriktor topical dan obat salep topical
untuk melembabkan. $eskipun sedikit ujicoba secara acak dilakukan untuk menge"aluasi
dan membandingkan berbagai macam strategi pengobatan, yang tidak respon dengan terapi
konser"ati0 biasanya respon terhadap kauter atau tampon dengan berbagai material
hemostatik.'ada kasus(kasus berat mungkin membutuhkan tampon posterior, inter"ensi
bedah atau embolisasi. Bika epistaksis berulang menggambarkan adanya ketidaksinambungan
dari aspirin yang harus diperhatikan. %pisode berulang khususnya bila unilateral atau dipicu
6
dengan gejala hidung lainnya, harus disarankan radiogra0i dan e"aluasi endoskopi untuk
kecurigaan proses neoplastik.
7