Status Pasien Bangsal

VERTIGO VESTIBULER TIPE PERIFER

Hartono 0810221118
KEP!ITER! KLI!IK IL"U PE!#KIT SRF
RU"H SKIT U"U" PERSHBT!
FKULTS KE$OKTER! U!IVERSITS PE"B!GU!!
!SIO!L
%KRT
2011
1

& I$E!TITS PSIE!
Nomor rekam medik : 129.19.74
Nama Pasien : Tn. W
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : aki!laki
"lamat : Pondok #am$u% Jakarta Timur
"&ama : 'slam
Peker(aan : Pe&a)ai *)asta
Tan&&al masuk : 27 +ei 2,11
-uan& Pera)aatan : +elati "tas
B& !"!ESIS
.ilakukan se/ara autoanamnesis 0ada tan&&al 3, +ei 2,11
Kelu'an Uta(a )
Ke0ala 0usin& $er0utar se(ak 3 hari *+-*.
Ri*a+at Pen+a,it Se,arang )
Pasien datan& den&an keluhan ke0ala 0usin& $er0utar se(ak 3 hari *+-*. Pusin&
$er0utar dirasakan terutama 0ada saat $er(alan dan $erdiri lama sehin&&a 0asien se0erti akan
(atuh. Keluhan 0usin& terse$ut dirasakan tim$ul mendadak disertai mual dan 0andan&an
ka$ur. Pasien sudah $ero$at ke klinik dokter umum ta0i tidak ada 0eru$ahan. *etelah $ero$at
di klinik keluhan semakin $erat sehi&&a 0asien di$a)a ke '1. -* Persaha$atan. Pasien (u&a
men&eluh $a&ian leher $elakan& serin& keram. Keluhan muntah% demam dan telin&a
$erden&in& disan&kal. -i)a2at trauma dike0ala (u&a disan&kal. Pasien tidak 0ernah
men&alami hal 2an& sama se$elumn2a. Pasien tidak terda0at kelemahan 0ada len&an dan
tun&kai. #"# dan #"K dalam $atas normal.
Ri*a+at Pen+a,it $a'ulu )
- -i)a2at 0en2akit hi0ertensi 345
- -i)a2at 0en2akit 0aru 3!5
- -i)a2at 0en2akit (antun& 3!5
- -i)a2at 0en2akit .+ 3!5
- -i)a2at trauma 3!5
2
Ri*a+at Pen+a,it Keluarga )
- -i)a2at 0en2akit 0aru 3!5
- -i)a2at 0en2akit (antun& 3!5
- -i)a2at 0en2akit .+ 3!5
- -i)a2at 0en2akit hi0ertensi 3!5
-& PE"ERIKS! FISIK
U"U"
Keadaan Umum : Tam0ak sakit sedan&
Kesadaran : 16*: /om0os mentis 37
4
+
8
9
5
:155 kontak 345
Tanda!tanda ;ital : T. : 13,<=, mm>& Nadi : =,?<menit
Perna0asan : 2,?<menit suhu : 38
o
6
STTUS GE!ERLIS
Ke0ala : Normo/e0hal
+ata : Kon(un&ti;a tidak anemis% sklera tidak ikterik
eher : Pem$esaran K1# 3!5
Thora? : .ada simetris saat ins0irasi dan eks0irasi
6or : #J '%'' re&uler% +urmur 3!5% 1allo0 3!5
Pulmo : 9esikuler 34<45% -honki 3!<!5% )hee@in& 3!<!5
"$domen : *u0el% datar% #isin& Usus 345 normal
7kstremitas : "kral han&at% oedem 3!5% sianosis 3!5% 6-T A 2 detik
STTUS !EUROLOGIS
N.6-"N'"'*
N.' : Normosmia
N.'' : Ta(am 0en&elihatan $aik
a0an& 0andan& $aik
#uta )arna 3!5
N.'''% '9% 9' : Ptosis !<!
*tra$ismus 3!5
Nista&mus 3!5
1erakan $ola mata ke se&ala arah normal
3
Pu0il : $ulat% isokor %B 3mm<3mm
-eCleks /aha2a lan&sun& : 4<4
-eCleks /aha2a tidak lan&sun& : 4<4
N.9 : *ensi$ilitas : 9 1: $aik
9 2: $aik
9 3: $aik
+em$uka dan menutu0 mulut : $aik
+en&&i&it : $aik
N.9'' : Kerutan dahi : simetris kanan dan kiri
+enutu0 mata : kelo0ak mata kanan dan kiri menutu0 den&an $aik
i0atan nasola$ialis : simetris kanan dan kiri
N.9''' : Penden&aran: menden&ar suara &esekan (ari: kanan dan kiri $aik
N.'D% D : .isCa&ia 3!5
.isConia 3!5
"r/us Carin& : simetris
U;ula : diten&ah
N.D' : +enolehkan ke0ala : simetris kanan : kiri
+en&an&kat $ahu : simetris kanan : kiri
N.D'' : idah de;iasi: tidak ada de;iasi
"troCi lidah : tidak ada
Pelo< /adel 3!5
T"N." -"N1*"N1 +7N'N17"
Kaku kuduk : 3!5
aseEue : F7,
,
< F7,
,
KerniE : F135
,
< F135
,
#rud@ink2 '%'' : !<!
+GTG-'K
Tonus : Normotonus H Normotonus
Normotonus H Normotonus
Tro0h2 : 7utro0h2 H 7utro0h2
7utro0h2 H 7utro0h2
4
Paresis : 5 5 5 5 H 5 5 5 5
5 5 5 5 H 5 5 5 5
-7I7K* I'*'GG1'*
#i/e0s : 4<4
Tri/e0s: 4<4
KP- : 4<4
"P- : 4<4
-7I7K* P"TGG1'*
#a$inski : !<! 6haddo/k : !<! */haeCer : !<!
G0enheim: !<! 1ordon : !<! >oCCman Trommer : !<!
*7N*G-'K
7ksterose0tiC Pro0riose0tiC
N2eri : 345 9i$rasi : 345
*uhu : 345 Posisi : 345
Taktil : 345 -asa dalam : 345
IUN1*' GTGNG+
+iksi : 'nkotinensia 3!5
-etensi 3!5
"nuria 3!5
.eCekasi : 'nkotinensia 3!5
-etensi 3!5
KGG-.'N"*' ."N K7*7'+#"N1"N
Tes -om$er& : Tidak dilakukan
Tes Tandem : Tidak dilakukan
Tes Iukuda : Tidak dilakukan
.ismetri
Tes telun(uk hidun& : Tidak ter&an&&u
Tes telun(uk telun(uk : Tidak ter&an&&u
5
Tes tumit lutut : Tidak ter&an&&u
.isdiadokokinesis : Tidak ada
$& $IG!OSIS
.ia&nosis umum
9erti&o ;esti$uler ti0e 0eriCer
.ia&nosis klinis:
Pusin& $er0utar dirasakan terutama 0ada saat $er(alan dan $erdiri lama.
*erin& keram 0ada leher $elakan&
Keluhan 0usin& terse$ut dirasakan tim$ul mendadak disertai mual.
Keluhan muntah% demam dan telin&a $erden&in& disan&kal.
-i)a2at trauma dike0ala (u&a disan&kal.
-i)a2at lum0uh sesisi $adan disan&kal
Tes telun(uk hidun&% tes telun(uk telun(uk% tes tumit lutut : tidak ter&an&&u
.ia&nosis anatomis:
Ner;us ;esti$ularis
.ia&nosis etiolo&is:
'dio0atik
.ia&nosis P":
-eaksi inClamasi
E& PE"ERIKS! PE!U!%!G
La.oratoriu(
T&l 27<5<2,11
eukosit : 14%7 ri$u<mm
3
Trom$osit: 1=3 ri$u<mm
3
>$ : 14%2 &<dl
>t : 42 J
8
F& TERPI
+edikamentosa :
- 5,, //<12 (am
+erti&o 3 ? 1 ta$
#raina/t 2 ? 5,, m&
Ne/i$lok 3 ? 5,, m&
Non +edikamentosa :
#ed rest
G& PROG!OSIS
"d ;itam : du$ia ad $onam
"d Cun&sionam : du$ia ad $onam
"d sanationam : du$ia ad $onam
7