KUISIONER

Pola Makan Gizi Seimbang

Identitas Pasien
- Nama :
- Umur :
- Alamat :
- Pendidikan :
- Pekerjaan :


I. Pengetahuan Pola Makan Gizi Seimbang

1. Menurut anda berapa porsi lauk beragam dalam 1 hari untuk memenuhi pola makan gizi
seimbang ?
a. 2 -3
b. 3 4
c. 0
2. Menurut anda berapa porsi konsumsi sayur dalam 1 hari untuk memenuhi pola makan
gizi seimbang ?
a. 3 - 4
b. 1 2
c. 0
3. Menurut anda berapa porsi konsumsi buah beragam dalam 1 hari untuk memenuhi pola
makan gizi seimbang ?
a. 2 -3
b. 1 2
c. 0
4. Menurut anda berapakah konsumsi karbohidrat dalam 1 hari untuk memenuhi pola
makan gizi seimbang ?
a. 3 - 4
b. 2 3
c. 0
5. Menurut berapakah konsumsi air dalam 1 hari untuk memenuhi pola makan gizi
seimbang ?
a. 8 gelas
b. 5 gelas
c. 4 gelas
6. Menurut anda berapakah konsumsi gula dalam 1 hari untuk memenuhi pola makan gizi
seimbang ?
a. 4 sendok makan
b. 2 sendok makan
c. 0 sendok makan
7. Menurut anda bagaimanakah penggunaan garam pada pola makan gizi seimbang dalam 1
hari ?
a. 1 sendok the garam beriodium
b. 1 sendok the garam biasa
c. 0
8. Menurut anda berapakah penggunaan minyak dalam 1 hari untuk memenuhi pola makan
gisi seimbang ?
a. 5 sendok makan
b. 3 sendok makan
c. 2 sendok makan
Jika jawaban benar diberika nilai 2
Salah diberikan nilai 1

Jumlah total 11 16 : Pengetahuan baik
6 10 : Pengetahuan cukup
1 5 : Pengetahuan kurang



II. Tingkat Pendidikan Responden

1. Bagaimanakah jenjang tingkatan pendidikan responden ?
a. Lulus SMA
b. Tidak lulus SMA
c. Lulus SMP
d. Tidak lulus SMP
e. Lulus SD
f. Tidak lulus SD
Jika jawaban a nilai 6
b nilai 5
c nilai 4
d nilai 3
e. nilai 2
f. nilai 1

III. Peranan Petugas Kesehatan Terhadap Informasi Pola Gizi Seimbang

1. Apakah petugas kesehatan melakukan penyuluhan mengenai pola makan gizi
seimbang ?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah petugas kesehatan pernah mengunjungi rumah anda untuk mematau
pola makan di keluarga anda ?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah petugas kesehatann mendukung dan mengingatkan anda untuk makan
dengan pola gizi seimbang ?
a. Ya
b. Tidak
Jika jawaban a nilai 1
b nilai 0

Jika total nilai 1 3 : Petugas kesehatan Berperan
Jika total nilai 0 : Petugas kesehatan Tidak Berperan

IV. Lingkungan

1. Bagaimana menurut anda mengenai kebiasaan jajan diluar pada keluarga anda
?
a. Tidak baik, lebih baik makan dirumah
b. Tidak apa asal diawasi
c. Tidak apa apa

Jika jawaban a bernilai 2 pengetahuan baik
Jika jawaban b bernilai 1 pengetahuan cukup
Jika jawaban c bernilai 0 pengetahuan kurang

V. Tingkat Ekonomi

1. Berapa penghasilan keluarga binaan per bulan ?
a. < Rp. 2.442.000
b. > Rp. 2.442.000
Jika jawaban a nilai 0
b nilai 1

Jawaban a merupakan tingkat ekonomi rendah
Jawaban b merupakan tingkat ekonomi tinggi




VI. Pengalaman

1. Apakah sebelumnya anda mempunyai masalah dalam pengaturan pola makan
gizi seimbangkekurangan gizi ?
a. Ya
b. Tidak
2. Dengan pola makan yang anda berikan saat ini apakah didapatkan adanya
perubahan keadaan ?
a. Ya
b. Tidak
Jika jawaban a poin 1
Jika jawaban b poin 0
Jika skor 1 2 pengalaman baik
Jika skor 0 pengalaman kurang

Total Scor 24 30 Pengetahuan Baik
Total Scor 15 -24 Pengetahuan cukup
Total Scor < 15 Pengetahuan Kurang