1

BAB 1
PENDAHULUAN
Bells palsy adalah suatu kelumpuhan saraf fasialis perifer yang bersifat unilateral,
penyebabnya tidak diketahui (idopatik), akut dan tidak disertai oleh gangguan pendengaran,
kelainan neurologi lainnya atau kelainan lokal. Diagnosis biasanya ditegakkan bila semua
penyebab yang mungkin telah disingkirkan. Sir Charles Bell (1774-1842) dikutip dari Singhi
dan Cawthorne adalah orang pertama yang meneliti tentang sindroma kelumpuhan saraf
fasialis dan sekaligus meneliti tentang distribusi dan fungsi saraf fasialis. Oleh karena itu
nama Bell diambil untuk diagnosis setiap kelumpuhan saraf fasialis perifer yang tidak
diketahui penyebabnya. Saraf fasialis (N.VII) mengandung sekitar 10.000 serabut saraf yang
terdiri dari 7.000 serabut saraf motorik untuk otot-otot wajah dan 3.000 serabut saraf lainnya
membentuk saraf intermedius (Nerve of Wrisberg) yang berisikan serabut sensorik untuk
pengecapan 2/3 anterior lidah dan serabut parasimpatik untuk kelenjer parotis, submandibula,
sublingual dan lakrimal. Saraf fasialis terdiri dari 7 segmen yaitu :
1. Segmen supranuklear
2. Segmen batang otak
3. Segmen meatal
4. Segmen labirin
5. Segmen timpani
6. Segmen mastoid
7. Segmen ekstra temporal

Insiden Bells palsy dilaporkan sekitar 40-70% dari semua kelumpuhan saraf fasialis
perifer akut. Prevalensi rata-rata berkisar antara 1030 pasien per 100.000 populasi per tahun
dan meningkat sesuai pertambahan umur. Insiden meningkat pada penderita diabetes dan
wanita hamil. Sekitar 8-10% kasus berhubungan dengan riwayat keluarga pernah menderita
penyakit ini. Gejala Bells palsy dapat berupa kelumpuhan otot-otot wajah pada satu sisi yang
terjadi secara tiba-tiba beberapa jam sampai beberapa hari (maksimal 7 hari). Pasien juga
mengeluhkan nyeri di sekitar telinga, rasa bengkak atau kaku pada wajah walaupun tidak ada
gangguan sensorik. Kadang- kadang diikuti oleh hiperakusis, berkurangnya produksi air
mata, hipersalivasi dan berubahnya pengecapan. Kelum-puhan saraf fasialis dapat terjadi
secara parsial atau komplit. Kelumpuhan parsial dalam 17 hari dapat berubah menjadi
kelumpuhan komplit.
2


BAB 2
DIAGNOSIS

Dalam mendiagnosis kelumpuhan saraf fasialis, harus dibedakan kelumpuhan sentral
atau perifer. Kelumpuhan sentral terjadi hanya pada bagian bawah wajah saja, otot dahi
masih dapat berkontraksi karena otot dahi dipersarafi oleh kortek sisi ipsi dan kontra lateral
sedangkan kelumpuhan perifer terjadi pada satu sisi wajah. Derajat kelumpuhan saraf fasialis
dapat dinilai secara subjektif dengan menggunakan sistim House-Brackmann dan metode
Freyss. Disamping itu juga dapat dilakukan tes topografi untuk menentukan letak lesi saraf
fasialis dengan tes Schirmer, reflek stapedius dan tes gustometri.
Sistem House-Brackmann terdiri dari 5 derajat. Derajat I berfungsi normal, derajat II
disfungsi ringan, derajat III dan IV disfungsi sedang, derajat V disfungsi berat dan derajat VI
merupakan kelumpuhan total. Derajat II-V merupakan kelumpuhan parsial sedangkan derajat
VI merupakan kelumpuhan komplit.5 Pada pasien ini, awalnya didiagnosis dengan
kelumpuhan saraf fasialis perifer kanan dengan House-Brackmann derajat II. Setelah 10 hari
pengobatan, kelumpuhan saraf fasialisnya mengalami perbaikan menjadi House-Brackmann
derajat II dan Setelah 3 minggu terapi fungsi motoriknya sudah normal dengan House-
Brackmann derajat I serta tidak terdapat sinkinesis atau gejala sisa lainnya

Pada metoda Freyss dinilai 4 komponen yaitu pemeriksaan fungsi motorik dari
sepuluh otot wajah, tonus otot, sinkinesis dan hemispasme. Sistem ini pertama kali
diperkenalkan di Perancis. Pemeriksaan fungsi motorik dengan metode Freyss pada pasien ini
terdapat perbaikan, dari awalnya fungsi motorik terbaik 54% menjadi 76% dalam waktu 10
hari dan dalam waktu 3 minggu fungsi motorik sudah normal (100%)

Lokasi kerusakan saraf fasialis pada pasien ini sewaktu datang adalah setinggi
ganglion genikulatum, dimana terdapat gangguan fungsi lakrimasi pada mata kanan pasien,
yang dibuktikan dengan tes Schirmer. Pada tes gustometri ditemukan abnormalitas
pengecapan pada lidah sisi kanan. Pemeriksaan reflek stapedius tidak dapat dilakukan. Hal ini
sesuai dengan Singhi dkk,yang mengatakan bahwa lokasi lesi saraf fasialis sering terdapat
pada segmen labirin, dimana pada segmen ini terdapat ganglion genikulatum. Segmen ini
merupakan segmen tersempit dalam kanalis fasialis sehingga bila terjadi inflamasi ringan saja
pada saraf, dapat menyebabkan kompresi saraf tersebut.
3



Tes Schirmer dilakukan untuk mengevaluasi fungsi saraf Petrosus dengan menilai
fungsi lakrimasi pada mata kanan dan kiri. Hasil abnormal menunjukan kerusakan pada
Greater Superficial Petrosal Nerve (GSPN) atau saraf fasialis di proksimal ganglion
genikulatum. Lesi pada tempat ini dapat menyebabkan terjadinya keratitis atau ulkus pada
kornea akibat terpaparnya kornea mata yang mengalami kelumpuhan
Pemeriksaan refleks stapedius rutin dilakukan pada kelumpuhan saraf fasialis.
Pemeriksaan ini untuk mengevaluasi fungsi cabang stapedius dari saraf fasialis. Tes ini
merupakan tes yang paling objektif dari beberapa tes topografi saraf fasialis lainnya. Pada
kasus Bells palsy dengan refleks stapedius yang masih normal menandakan bahwa
penyembuhan komplit dapat terjadi dalam 6 minggu.
Tes Gustometri dilakukan untuk menilai fungsi saraf khorda timpani dengan menilai
pengecapan pada lidah 2/3 anterior dengan rasa manis, asam dan asin. Tes ini sangat
subjektif. Disamping fungsi pengecapan, khorda timpani juga berperan dalam fungsi salivasi.
Kita dapat menilai fungsi duktus Whartons dengan mengukur produksi saliva dalam 5 menit.
Bila Produksi saliva berkurang dapat diprediksi khorda timpani tidak berfungsi baik. Menurut
Quinn, pada kasus Bells palsy sering terdapat kesenjangan topografi saraf fasialis seperti
pada pasien terdapat kehilangan fungsi lakrimasi sedangkan reflek stapedius dan fungsi
pengecapan masih normal atau dapat juga fungsi lakrimasi dan reflek stapedius mengalami
ganguan, tetapi fungsi salivasinya masih normal. Hal ini disebabkan karena terdapatnya
multipel inflamasi dan demyelinisasi disepanjang perjalanan saraf fasialis dari batang otak ke
cabang perifer







4


BAB 3
PENATALAKSANAAN
Peran dokter umum sebagai lini terdepan pelayananprimer berupa identifikasi dini dan
merujuk ke spesialis saraf(jika tersedia) apabila terdapat kelainan lain pada pemeriksaan
neurologis yang mengarah pada penyakit yang menjadi diagnosisbanding Bells palsy. Jika
tidak tersedia, dokter umumdapat menentukan terapi selanjutnya setelah menyingkirkan
diagnosis banding lain. Terapi yang diberikan dokter umumdapat berupa kombinasi non-
farmakologis dan farmakologis seperti dijelaskan di bawah ini.

Terapi Farmakologis
Inflamasi dan edema saraf fasialis merupakan penyebabpaling mungkin dalam
patogenesis Bells palsy. Penggunaan steroid dapat mengurangi kemungkinan paralisis
permanen dari pembengkakan pada saraf di kanalis fasialis yang sempit. Steroid, terutama
prednisolon yang dimulai dalam 72 jam dari onset, harus dipertimbangkan untuk optimalisasi
hasil pengobatan. Dosis pemberian prednison (maksimal 40-60 mg/hari) dan prednisolon
(maksimal 70 mg) adalah 1 mg per kg per hari peroral selama enam hari diikuti empat
haritappering off. Efek toksik dan hal yang perlu diperhatikan pada penggunaan steroid
jangka panjang (lebih dari 2 minggu) berupa retensi cairan, hipertensi, diabetes, ulkus
peptikum, osteoporosis, supresi kekebalan tubuh (rentan terhadap infeksi), dan Cushing
syndrome. Ditemukannya genom virus di sekitar saraf ketujuh menyebabkan preparat
antivirus digunakan dalam penanganan Bells palsy. Namun, beberapa percobaan kecil
menunjukkan bahwa penggunaan asiklovir tunggal tidak lebih efektif dibandingkan
kortikosteroid. Penelitian retrospektif Hato et al mengindikasikan bahwa hasil yang lebih
baik didapatkan pada pasien yang diterapi dengan asiklovir/valasiklovir dan prednisolon
dibandingkan yang hanya diterapi dengan prednisolon. Axelsson et al20 juga menemukan
bahwa terapi dengan valasiklovir dan prednison memiliki hasil yang lebih baik. deAlmeida et
al menemukan bahwa kombinasi antivirus dan kortikosteroid berhubungan dengan penurunan
risiko batas signifikan yang lebih besar dibandingkan kortikosteroid saja.Data-data ini
mendukung kombinasi terapi antiviral dan steroid pada 48-72 jam pertama setelah onset.
Namun, hasil analisis Cochrane 2009 pada 1987 pasien dan Quant et al dengan 1145 pasien
menunjukkan tidak adanya keuntungan signifikan penggunaan antiviral dibandingkan plasebo
dalam hal angka penyembuhan inkomplit dan tidak adanya keuntungan yang lebih baik
5


dengan penggunaan kortikosteroid ditambah antivirus dibandingkan kortikosteroid saja. Studi
lebih lanjut diperlukan untuk menentukan keuntungan penggunaan terapi kombinasi.
Dosis pemberian asiklovir untuk usia >2 tahun adalah 80 mg per kg per hari melalui
oral dibagi dalam empat kali pemberian selama 10 hari. Sementara untuk dewasa diberikan
dengan dosis oral 2000- 4000 mg per hari yang dibagi dalam lima kali pemberian selama 7-
10 hari. Sedangkan dosis pemberian valasiklovir (kadar dalam darah 3-5 kali lebih tinggi)
untuk dewasa adalah 1 000-3 000mg per hari secara oral dibagi 2-3 kali selama lima hari.
Efek samping jarang ditemukan pada penggunaan preparat antivirus, namun kadang dapat
ditemukan keluhan berupa adalah mual, diare, dan sakit kepala.

Terapi Non-farmakologis
Kornea mata memiliki risiko mengering dan terpaparbenda asing. Proteksinya dapat
dilakukan dengan penggunaan air mata buatan (artificial tears), pelumas (saat tidur),kaca
mata, plester mata, penjahitan kelopak mata atas, atau tarsorafi lateral (penjahitan bagian
lateral kelopak mata atas dan bawah). Masase dari otot yang lemah dapat dikerjakan secara
halus dengan mengangkat wajah ke atas dan membuat gerakan melingkar. Tidak terdapat
bukti adanya efektivitas dekompresi melalui pembedahan saraf fasialis, namun tindakan ini
kadang dilakukan pada kasus yang berat dalam 14 hari onset. Rehabilitasi fasial secara
komprehensif yang dilakukan dalam empat bulan setelah onset terbukti memperbaiki fungsi
pasien dengan paralisis fasialis. Namun, diketahui pula bahwa 95% pasien sembuh dengan
pengobatan prednisone dan valasiklovir tanpa terapi fisik.

Rehabilitasi fasial meliputi edukasi, pelatihan neuro-muskular, masase,
meditasirelaksasi, dan program pelatihan di rumah. Terdapat empat kategori terapi yang
dirancang sesuai dengan keparahan penyakit, yaitu kategori inisiasi, fasilitasi, kontrol
gerakan,dan relaksasi. Kategori inisiasi ditujukan pada pasien dengan asimetri wajah sedang-
berat saat istirahat dan tidak dapat memulai gerakan pada sisi yang lumpuh. Strategi yang
digunakan berupa masase superfisial disertai latihan gerak yang dibantu secara aktif sebanyak
10 kali yang dilakukan 1-2 set per hari dan menghindari gerakan wajah berlebih. Sementara
itu, kategori fasilitasi ditujukan pada pasien dengan asimetri wajah ringan-sedang saat
istirahat, mampu menginisiasi sedikit gerakan dan tidak terdapat sinkinesis. Strategi yang
digunakan berupa mobilisasi jaringan lunak otot wajah yang lebih agresif dan reedukasi
neuromuscular di depan kaca (feedback visual) dengan melakukan gerakan ekspresi wajah
6


yang lambat, terkontrol, dan bertahap untuk membentuk gerakan wajah yang simetris.
Latihan ini dilakukan sebanyak minimal 20-40 kali dengan 2-4 set per hari.

Berikutnya adalah kategori kontrol gerakan yang ditujukan pada pasien dengan
simetri wajah ringan-sedang saat istirahat, masih mampu menginisiasi sedikit gerakan, dan
terdapat sinkinesis. Strategi yang digunakan berupa mobilisasi jaringan lunak dalam otot
wajah dengan agresif, reedukasi neuromuskular di depan kaca seperti kategori fasilitasi,
namun secara simultan mengontrol gerakan sinkinesis pada bagian wajah lainnya, dan
disertai inisiasi strategi meditasi-relaksasi. Kategori terakhir adalah relaksasi yang ditujukan
pada pasien dengan kekencangan seluruh wajah yang parah karena sinkinesis dan
hipertonisitas. Strategi yang digunakan berupa mobilisasi jaringan lunak dalam otot wajah
dengan agresif, reedukasi neuromuskular di depan kaca, dan fokus pada strategi meditasi-
relaksasi yaitu meditasi dengan gambar visual atau audio difokuskan untuk melepaskan
ketegangan pada otot yang sinkinesis. Latihan ini cukup dilakukan 1-2 kali per hari.

Bila setelah menjalani 16 minggu latihan otot tidak mengalami perbaikan, pasien
dengan asimetri dan sinkinesis perlu dipertimbangkan untuk menjalani kemodenervasi untuk
memperbaiki kualitas hidupnya, baik gerakan, fungsi sosial, dan ekspresi emosi wajah. Pada
keadaan demikian perlu dikonsultasikan ke bagian kulit atau bedah plastik. Konsultasi ke
bagian lain, seperti Telinga, Hidung, Tenggorok dan kardiologi perlu dipertimbangkan
apabila terdapat kelainan pemeriksaan aufoskop atau pembengkakan glandula parotis dan
hipertensi secara berurutan pada pasien.








7


DAFTAR PUSTAKA

1. Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP. Disorders of peripheral nerves: Bell palsy.
In: Aminoff MJ, Greenberg DA, Simon RP, editors. Clinical Neurology. 6th Ed.
USA: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2005. p. 182

2. Lo B. Emergency medicine-neurology: Bells palsy. Eastern Virginia: Medscape.
2010.

3. Bells Palsy, Diagnosa dan Tata Laksana di Pelayanan Primer; Handoko Lowis,
Maula N Gaharu

4. Sukardi. Bells Palsy. http://www. kalbe.co.id/cdk/Spalsy.Pdf/spalsy.html

5. Singhi P, Jain V. Bells Palsy in Children. Seminar in Pediatric Neurotology.2003;
10(4): 289-97

6. Diagnosis dan Penatalaksanaan Bells Palsy; Jacky Munilson, Yan Edward, Wahyu
Triana Bagian Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas/RSUP. Dr.M. Djamil Padang