BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 1

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 22 Juli 2014 telah dipresentasikan portofolio oleh:
Nama Peserta : dr. Juan Gunawan
Dengan judul/topik : Stroke Non-Hemorragic
Nama Pendamping : dr. Dicky Ramadhan
Nama Wahana : RSUD Bangka Tengah
No. Nama Peserta Presentasi No. Tanda Tangan
1 dr. Ameline Necia Viadina 1
2 dr. Artha Christin Yulianti Lumbantobing 2
3 dr. Diah Indahwati Utami 3
4 dr. Valan Tauran 4
5 5
Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesunguhnya.
Pendamping

(dr. Dicky Ramadhan )
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 2

Borang Portofolio
Nama Peserta: dr. Ricky Marasi Tambunan
Nama Wahana: RSUD KARIMUN
Topik: Stroke Non-Hemorragic (SNH)
Tanggal (kasus): 8 November 2013

Nama Pasien: Tn. Jambuliah No. RM 052298
Tanggal Presentasi: 8 April 2013 Nama Pendamping: dr. Dicky Ramadhan
Tempat Presentasi: RSUD KARIMUN
Obyektif Presentasi:
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus
Bayi Anak
Remaja Dewasa Lansia Bumil
Deskripsi:
Seorang perempuani, 83 th mengeluh pusing berputar sejak 2 jam SMRS. Pasien merasa benda disekelilingnya berputar. Rasa pusing berputar
timbul bila pasien melakukan gerakan seperti bangun dari tempat tidur.Pasien Mengeluh anggota badan sebelah kiri terasa lebih lemah
dibandingkan sebelah kanan. Mual (+), muntah (+), telinga berdenging (-), gangguan pendengaran (-), bicara pelo (-), penurunan kesadaran (-).

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 3

Tujuan: Menegakkan diagnosis dan mengobati penyakit stroke non-hemorragic
Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos
Data pasien: Nama: Tn. Jambuliah Nomor Registrasi: 052298
Nama klinik: SARAF Telp: Terdaftar sejak: 8 November 2013
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Stroke Non-Hemorragic. Seorang perempuani, 83 th mengeluh pusing berputar sejak 2 jam SMRS. Pasien merasa benda disekelilingnya
berputar. Rasa pusing berputar timbul bila pasien melakukan gerakan seperti bangun dari tempat tidur. Penderita merasa anggota gerak
sebelah kiri terasa lebih lemah dibandingkan dengan sebelah kanan. Mual (+), muntah (+), nyeri ulu hati (-), telinga berdenging (-), gangguan
pendengaran (-), bicara pelo (+), penurunan kesadaran (-).

2. Riwayat Pengobatan : Catopril 3x12,5 mg dan Nifedipin 1x10 mg
3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Riwayat penyakit hipertensi sejak 2004,riwayat asam urat sejak 2005 Riwayat trauma kepala
sebelumnya disangkal.

4. Riwayat keluarga: Riwayat penyakit serupa dalam keluarga disangkal. Riwayat penyakit jantung, DM, Hipertensi dalam keluarga
disangkal.

5. Riwayat pekerjaan : Penderita sehari-hari bekerja sebagai pedagang.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 4

6. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Sedang
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Vital sign : TD ; 220/120 mmHg ,Nadi : 84 kali/menit, teratur, Respirasi : 18 x / menit, Suhu : 36 C GCS : E4 V5 M6
Status Generalis :
- Kepala : Dalam batas normal
- Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik, pupil bulat isokor 3mm/3mm,refleks cahaya (+/+)
- Hidung : Discharge (-/-), deviasi septum (-/-)
- Telinga : Simetris, tidak ada kelainan, otore (-/-)
- Mulut : Mukosa tidak hiperemis, bibir tidak kering, lidah tidak kotor
- Leher : kaku kuduk (-),kelenjar getah bening tidak membesar.
- Thorax :
Cor : Ictus cordis tidak tampak, S1>S2 reguler, bising (-), gallop (-)
Pulmo : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), sonor, suara dasar vesikuler, ronkhi (=), wheezing (-)
- Abdomen : Bising usus (+) normal, supel, nyeri tekan (-),timpani di seluruh lapang abdomen.
- Ekstrimitas : akral hangat, udem (-), sianosis (-), tonus otot cukup
Status Neurolois :
Rangsang meningeal : (-)
Refleks fisiologis : dalam batas normal
Refleks patologis : Babinski (+)
Pemeriksaan fisik neurologi :


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 5

Derajat kekuatan motorik: KIRI KANAN



Tonus : Normotonus pada keempat ekstremitas
Trofi : Atrofi pada ekstremitas kiri
Pemeriksaan Saraf Kranialis :
N VII : sinus nasolabialis mendatar ke kiri
N XII : Sikap julur Lidah mengarah ke sebelah kanan

Tes sensibilitas : baik
Koordinasi dan keseimbangan : Tes Romberg : sulit dinilai
Tes Romberg Dipertajam: tidak dilakukan
Tes Berjalan : tidak dilakukan
4 4 4 4 5 5 5 5
4 4 4 4 5 5 5 5
Daftar Pustaka
1. Mardjono, Mahar dan Priguna sidharta.Neurologi Dasar Klinis. Dian Rakyat. Jakarta. 2006. p: 177-180.
2. PERDOSSI, Kelompok Studi Serebrovaskuler dan PERDOSSI, Guideline Stroke, Seri ketiga, Jakarta 2004
3. Mansjoer, Arief et al. 2000. Strok dalam Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI, Jakarta. Hal 17-20


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 6

Hasil Pembelajaran:
1. Diagnosis Stroke Non-Hemoragic
2. Terapi Stroke Non-Hemoragic
3. Penyebab terjadinya Stroke Non-Hemoragic
4. Pemeriksaan Fisik Neurologis untuk Stroke Non-Hemoragic
5. Pemeriksaan Penunjang untuk Stroke Non-Hemorragic
6. Fisioterapi untuk Stroke Non-Hemoragic









BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 7



DISKUSI KASUS
1. SUBYEKTIF
Pasien mengeluh pusing berputar yang timbul bila pasien melakukan gerakan seperti bangun dari tempat tidur. Pasien merasa benda
disekelilingnya berputar. Pasien merasa lebih baik jika hanya berbaring diam, mual dan muntah ada,pasien merasakan lemah separuh
badan sebelah kiri dan bicara pelo nyeri ulu hati tidak ada, telinga berdenging tidak ada, gangguan pendengaran tidak ada. Hal ini perlu
dipikirkan sebagai suatu gangguan vaskular otak
2. OBJEKTIF
Dari Pemeriksaan Neurologi didapatkan :
a. Pemeriksaan Nervus Cranialis VII dan X!!
b. Refelek Patologis : Babinski (+)
c. Motorik : 4444/5555

3. ASSESMENT
Diagnosis : Stroke Non-Hemorracic (SNH)
Penyakit cerebrovascular atau stroke adalah setiap kelainan otak akibat proses patologi pada sistem pembuluh darah otak, sehingga
terjadi penurunan aliran darah ke otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli, pecahnya
dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viscositas maupun kualitas darah sendiri.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 8

Perubahan ini dapat bersifat primer, yaitu karena kelainan kongenital maupun degenerative, ataupun sekunder yaitu akibat proses lain
seperti peradangan, arteriosclerosis, hipertensi dan diabetes mellitus.
Dikenal bermacam-macam klasifikasi stroke berdasarkan gambaran klinik, patologi anatomi, system pembuluh darah dan stadiumnya.
Klasifikasi ini perlu untuk pengobatan, preventif dan prognosa yang berbeda, walaupun patogenesisnya serupa.
KLASIFIKASI MODIFIKASI MARSHALL
I. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya
1. Stroke iskemik
a. Trombosis serebri
b. Embolia serebri
2. Stroke hemoragik
a. Perdarahan intraserebral
b. Perdarahan subarachnoid
II. Berdasarkan stadium/pertimbangan waktu
1. TIA
2. RIND
3. Stroke in evolution
4. Completed stroke
III. Berdasarkan system pembuluh darah
1. Sistem karotis
2. Sistem vertebro-basilar

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 9

Resiko stroke meningkat seiring dengan berat dan banyaknya faktor resiko. Yaitu kelainan atau penyakit yang membuat seseorang lebih
rentan terhadap serangan stroke.
1. Tidak dapat dimodifikasi
- Usia
- Jenis kelamin
- Herediter
- Ras

2. Dapat dimodifikasi
A. MAYOR
- Hipertensi
- Penyakit jantung
- Sudah ada manifestasi aterosklerosis secara klinis
- Diabetes mellitus
- Polisitemia
- Riwayat stroke
- Perokok
B. MINOR
- Hiperkolesterol
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 10

- Hematokrit tinggi
- Obesitas
- Kadar asam urat tinggi
- Kadar fibrinogen tinggi

DIAGNOSA
Proses penyumbatan pembuluh darah otak memiliki beberapa sifat spesifik :
1. Timbul mendadak
2. Menunjukkan gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang tersumbat
3. Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada stroke iskemik lebih jarang terjadi
penurunan kesadaran
4. Timbul mendadak
5. Menunjukkan gejala neurologis kontralateral terhadap pembuluh darah yang tersumbat
6. Kesadaran dapat menurun sampai koma terutama pada perdarahan otak. Sedangkan pada stroke iskemik lebih jarang terjadi
penurunan kesadaran

Akan ditemukan kelumpuhan anggota gerak sebelah badan, mulut mencong atau bicara pelo dan tidak dapat berkomunikasi dengan
baik. Keadaan ini timbul sangat mendadak.Juga perlu ditanyakan faktor-faktor resiko yang menyertai stroke. Dicatat obat-obat yang sedang
dipakai. Juga ditanyakan riwayat keluarga dan penyakit lainnya. Gejala klinik tergantung lokalisasi daerah pembuluh darah otak yang
mengalami gangguan.
Sistem Carotis
Disebut stroke hemisferik.
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 11

Gejala yang timbul sangat mendadak. Jarang mengalami penurunan kesadaran, kecuali pada stroke yang luas. Hal ini disebabkan
karena struktur-struktur anatomi yang menjadi substrat kesadaran yaitu Formatio Reticularis di garis tengah dan sebagian besar terletak dalam
fossa posterior.
Pada pemeriksaan neurologis, saraf otak yang sering terkena adalah :
- N. VII dan XII
Mulut mencong, bicara pelo dan deviasi lidah bila dikeluarkan dari mulut
- Gangguan konjugat pergerakan bola mata dan lapangan pandang
Hampir selalu terjadi hemiparesis. Dan dapat dijadikan patokan bahwa jika ada perbedaan kelumpuhan yang nyata antara lengan dan
tungkai hamper dipastikan bahwa kelainan aliran darah otak berasal dari daerah kortikal. Sedangkan jika kelumpuhan sama berat, maka
gangguan aliran darah terjadi did aerah subkortikal atau vertebro-basiler.
Dapat juga terjadi gangguan sensorik Pada fase akut, refleks fisiologis pada sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari,
akan muncul kembali.
Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain akan menyebabkan iskemia di suatu daerah otak. Tetapi, pada
awalnya, tubuh terlebih dahulu mengadakan kompensasi dengan kolateralisasi dan vasodilatasi, sehingga terjadi
a. Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat dikompensasi. Secara klinis, gejala yang timbul adalah Transient
Ischemic Attack (TIA) yang timbul dapat berupa hemiparesis sepintas atau amnesia umum sepintas, yaitu selama < 24 jam
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 12

b. Sumbatan agak besar, daerah iskemia lebih luas sehingga penurunan CBF regional lebih besar. Pada keadaan ini, mekanisme kompensasi
masih mampu memulihkan fungsi neurologik dalam waktu beberapa hari sampai 2 minggu. Secara klinis disebut Reversible Ischemic
Neurologic Defisit (RIND)
c. Sumbatan cukup besar menyebabkan daerah iskemia luas, sehingga mekanisme kompensasi tidak dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini
timbul defisit neurologist yang berlanjut
Pada iskemia otak yang luas, tampak daerah yang tidak homogen akibat perbedaan tingkat iskemia, yang terdiri dari 3 lapisan (area)
1. Lapisan inti (ischemic-core)
Daerah di tengah yang sangat iskemik karena CBF paling rendah sehingga terlihat sangat pucat. Tampak degenerasi neuron, pelebaran
pembuluh darah tanpa adanya aliran darah. Kadar asam laktat tinggi dengan PO2 rendah. Daerah ini akan nekrosis
2. Lapisan penumbra (ischemic penumbra)
Daerah di sekitar ischemic core yang CBF-nya juga rendah, tetapi masih lebih tinggi daripada CBF di ischemic core. Walaupun sel neuron
tidak mati, tetapi fungsi sel terhenti dan terjadi functional paralysis. Kadar asam laktat tinggi, PO2 rendah dan PCO2 tinggi. Daerah ini
masih mungkin diselamatkan dengan resusitasi dan manajemen yang tepat, sehingga aliran darah kembali ke daerah iskemia tidak
terlambat, sehingga neuron penumbra tidak mengalami nekrosis.
Komponen waktu yang tepat untuk reperfusi, disebut therapeutic window yaitu jendela waktu reversibilitas sel-sel neuron penumbra
sehingga neuron dapat diselamatkan.
3. Lapisan perfusi berlebihan (luxury perfusion)
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 13

Daerah di sekeliling penumbra yang tampak berwarna kemerahan dan edema. Pembuluh darah berdilatasi maksimal, PCO2 dan PO2
tinggi dan kolateral maksimal. Sehingga CBF sangat meninggi

Pemeriksaan Penunjang
A. Laboratorium
- Pemeriksaan darah rutin
- Pemeriksaan kimia darah lengkap
* Gula darah sewaktu
* Kolesterol, ureum, kreatinin, asam urat, fungsi hati, enzim SGOT/SGPT/CPK dan Profil lipid (trigliserid, LDL-HDL serta total
lipid)
- Pemeriksaan hemostasis (darah lengkap)
* Waktu protrombin
* APTT
* Kadar fibrinogen
* D-dimer
* INR
* Viskositas plasma


BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 14

B. Foto Thorax
Dapat memperlihatkan keadaan jantung. Serta mengidentifikasi kelainan paru yang potensial mempengaruhi proses manajemen dan
memperburuk prognosis

C. CT Scan Otak
Untuk mencari gambaran perdarahan, karena perbedaan manajemen perdarahan dan infark otak.

Penatalaksanaan Umum
1. Airways dan Breathing
Pembebasan jalan napas. Dan observasi terus menerus irama dan frekuensi napas.
Posisi kepala dan badan atas 20-30, untuk mencegah peningkatan TIK.
2. Circulation
Stabilisasi sirkulasi untuk perfusi organ-organ tubuh yang adekuat.
Pemasangan IVFD dan cairan yang diberikan tidak boleh mengandung glukosa, karena hiperglikemia menyebabkan perburukan fungsi
neurologis dan keluaran
3. Menjamin nurtisi, cairan dan elektrolit yang stabil dan optimal
5. Menilai kemampuan menelan penderita, untuk menentukan apakah dapat diberikan makanan per oral atau dengan NGT
BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 15

6. Hiperglikemia dan hipoglikemia harus segera dikoreksi

Penatalaksanaan Medik
Merupakan intervensi medik dengan tujuan mencegah meluasnya proses sekunder dengan menyelamatkan neuron-neuron di daerah
penumbra serta merestorasikan fungsi neurologik yang hilang
1. Trombolisis
r-TPA (recombinant tissue plasminogen activator) yang diberikan dengan syarat-syarat tertentu dalam waktu kurang dari 3 jam
setelah onset stroke
2. Antikoagulan
Heparin atau heparinoid (fraxiparine). Untuk memperkecil thrombus dan mencegah pembentukan thrombus baru.
Saat ini, penggunaan antikoagluan pada stroke hanya untuk mengobati thrombus vena dalam yang merupakan penyulit stroke akut.
Dan belum direkomendasikan sebagai penanganan rutin stroke akut.
3. Neuroprotektan
Mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Berperan dalam
menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 16

4. PLAN
Penatalaksanaan medis pada Stroke Non-Hemorragic :
Diagnosis : Kemungkinan penyebab kelainan tersebut Stroke Non-Hemorragic Penyebab penyakit ini yaitu Penyakit cerebrovascular
atau stroke adalah setiap kelainan otak akibat proses patologi pada sistem pembuluh darah otak, sehingga terjadi
penurunan aliran darah ke otak. Proses ini dapat berupa penyumbatan lumen pembuluh darah oleh trombosis atau emboli,
pecahnya dinding pembuluh darah otak, perubahan permeabilitas dinding pembuluh darah dan perubahan viscositas
maupun kualitas darah sendiri.

Pengobatan : Merupakan intervensi medik dengan tujuan mencegah meluasnya proses sekunder dengan menyelamatkan neuron-neuron di
daerah penumbra serta merestorasikan fungsi neurologik yang hilang
1. Trombolisis
r-TPA (recombinant tissue plasminogen activator) yang diberikan dengan syarat-syarat tertentu dalam waktu kurang dari 3
jam setelah onset stroke
2. Antikoagulan
Heparin atau heparinoid (fraxiparine). Untuk memperkecil thrombus dan mencegah pembentukan thrombus baru. Saat ini,
penggunaan antikoagluan pada stroke hanya untuk mengobati thrombus vena dalam yang merupakan penyulit stroke akut. Dan
belum direkomendasikan sebagai penanganan rutin stroke akut.
3. Neuroprotektan
Mencegah dan memblok proses yang menyebabkan kematian sel-sel terutama di daerah penumbra. Berperan dalam
menginhibisi dan mengubah reversibilitas neuronal yang terganggu akibat ischemic cascade
Medikamentosa : Dekspira Inj 3 gram/8 jam,Brain Act inj 250 mg/12 jam,Ceftriaxone inj 1 g/12 jam,Catopril tab 25 mg/8 jam, Amlodipin tab
10 mg/24 jam,Simvastatin tab 20mg/24 jam

BUKU LOG DAN KUMPULAN BORANG PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA| 17

Pendidikan : Pendidikan dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Oleh karena
itu, pasien dan keluarganya diberikan penjelasan mengenai Stroke Non-Hemorragic dan terapinya. Pasien diminta agar
kontrol rutin agar dapat dilihat perjalanan penyakit dan kemajuan terapi. Pasien dan keluarga juga dianjurkan untuk segera
datang kembali jika ada hal-hal yang meragukan atau bila ada keluhan lainnya.

Konsultasi : Perlu dijelaskan kepada pasien mengenai perlunya konsultasi dengan Fisioterapis.




Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan
Kepatuhan makan obat Obat dimakan secara teratur sesuai dosisnya.
Pada SNH harus diminum terus.
Obat ini diharapkan mengurangi gejala
pusing berputar.
Nasihat Setiap kali kunjungan Pemahaman akan Penyakit SNH yang tidak
mendominasi dengan penggunaan obat.
Obat cukup diberikan pada saat serangan
saja. Tidak boleh diberikan dalam jangka
panjang. Cukup dengan sering melakukan
manuver Epley.