PRESENTASI KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE &

PNEUMONIA
Pembimbing : dr. Yeni Marlina Sp.PD
Pendamping : dr. Kevin Sulay Wijaya
Disusun oleh : Juan Gunawan
IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn. A
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Simpang Perlang
Status pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bangka
Tanggal Masuk RS : 5 Mei 2014


DATA BIOLOGIK
Tinggi Badan : 160cm
Berat Badan : 55kg

ANAMNESIS



Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 5 hari SMRS
Keluhan tambahan
Batuk berdahak kekuningan, demam
dilakukan secara autoanamnesis
pada tanggal 7 Mei 2014, pukul
11.00 WIB

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sesak nafas
sejak 5 hari
SMRS
hilang timbul,
kemudian
menetap
lebih hebat
saat aktivitas
berat dan
berkurang
jika berbaring
sering
terbangun
dimalam hari
karena sesak
lebih nyaman
tidur dengan
4 bantal, juga
sering tidur
posisi duduk.
Batuk berdahak
kekuningan
Lebih dulu
daripada
sesak
Makin
memperberat
sesak
Pasien juga
merasakan
demam
Menggigil (-)
Os menyangkal
adanya batuk
lama, mual
muntah,
keringat malam
hari, penurunan
berat badan
dalam 6 bulan
terakhir, dan
nyeri dada
Os pernah
dirawat
sebelumnya
dengan keluhan
yang sama 1
bulan yang lalu
Riwayat
Penyakit
Dahulu
Riwayat Hipertensi (+)
Riwayat
Penyakit
Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang
merasakan keluhan yang sama
dengan pasien
Rajin kontrol
ke dokter dan
mengkonsumsi
obat
Riwayat
Pengobatan
tidak merokok
tidak
mengkonsumsi
alkohol
Riwayat
kebiasaan
PEMERIKSAAN FISIK
KU : sakit
sedang
Kesadaran :
compos
mentis
TD : 170/80
mmHg
HR : 128x
/menit
RR : 32x
/menit
Suhu : 38C
STATUS GENERALIS

Kepala
Mata t.a.k
THT

Leher: JVP 5+2 cmH2O
Dinding toraks :
- Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis & dinamis
- Retraksi dinding dada +/+
- Palpasi : Vocal Fremitus kanan = kiri
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Batas Jantung kanan : ICS III garis sternalis kanan
- Batas Jantung kiri : ICS V 1 cm lateral garis
midclavicularis kiri
- Batas atas jantung : ICS III garis sternalis kiri

- Auskultasi :
- Jantung : Bunyi jantung I & II ireguler, murmur (-),
gallop (?).
- Paru : SN vesikuler, ronkhi (+/+), wheezing (-/-).
Abdomen:
- Supel, hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan (-), BU (+)
N.
- Asites (-)
Ekstremitas :
- Superior : Oedem (-/-), akral hangat
- Inferior : Oedem (-/-), akral hangat


PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI Hasil Nilai normal
Hb 15 14-18 g/dL
Leukosit 12.000 5000-10.000 /uL
Eritrosit 4.92 4.5-5.5 juta/mm
3

Hematokrit 41 43-51 %
Trombosit 180.000 150.000-400.000 /mm
3

Cholesterol 70 150 - 250mg/dl
Triglyseride 68 60 - 150mg/dl
Ureum 30 17 43 mg/dl
Creatinin 1 0.9 1.3 mg/dl
GDS 112 80 120 mg/dl
PEMERIKSAAN RADIOLOGIS
-Jaringan lunak normal
-Tulang tulang normal
-Trakea berada ditengah
-Paru: Hilus kiri dan
kanan normal, corakan
paru normal, tampak
bayangan radioopak di
daerah apex paru kiri dan
kanan
-Cor: Membesar,
CTR>50% aorta normal
-Sinus costrofrenikus kiri
dan kanan normal
Kesan : Kardiomegali
EKG
EKG (LANJUTAN)
INTERPRETASI EKG
Irama:
Heart rate: 128 x/menit
Axis: Normal
Gel P : (-) di lead AVR AVF AVL VI VII VIII
Kompleks QRS : SVT lead II VI VII VIII
Gel PR : ?
Gel ST : elevasi (-) depresi (-)
Gel T : Normal
Kesan: Atrial Fibrilasi
DIAGNOSIS KERJA
CHF NYHA class II
Susp Pneumonia
PF:
TD: 170/80 mmHg
JVP 5+2cmH2O
BATAS JANTUNG
MELEBAR
RO:
CARDIOMEGALI
AX: SESAK, (PND,
DOE)
CHF et causa
HHD
KRITERIA
FRAMINGHAM
PENATALAKSANAAN
Pro Rawat Inap
Pasang Kateter
Bed Rest Total
O2 nasal cannul 3 Lpm
IVFD : Ceftriaxone 1 x2 gr
Furosemid 1x1 amp
Dexamethasone 2 x 1 amp
Ranitidin 2 x 1 amp
Per oral : Ascardia 1 x 80 mg
Laxadine 3 x 1 C
Valsartan 1 x 80mg
Captopril 2 x 12,5mg
PCT 3 x 500mg
Digoxin 1 x 1 tab
Ambroxol syr 3 x 1 C

RENCANA PEMERIKSAAN
LANJUTAN
Echokardiografi
Angiografi koroner




PROGNOSIS

Ad vitam: Dubia ad bonam
Ad functionam: Dubia ad bonam
Ad sanactionam: Dubia ad bonam

DASAR PENEGAKAN DIAGNOSIS
Kriteria Mayor
Paroxysmal nocturnal
dyspnoe (PND)
Distensi vena leher
Ronki paru
Kardiomegali
Edema paru akut
S3 gallop
Peninggian tekana vena
jugularis
Refluks hepatojugular

Kriteria Minor
Edema ekstremitas
Batuk malam hari
Dyspnea on effort
Hepatomegali
Efusi pleura
Penurunan kapasitas vital 1/3
dari normal
Takikardi


Kriteria Framingham 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor + 2
kriteria minor bersamaan.

Klasifikasi Fungsional NYHA
(Klasifikasi berdasarkan Gejala dan Aktivitas Fisik)
Kelas I Tidak ada pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas sehari hari tidak
menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.
Kelas II Sedikit pembatasan aktivitas fisik. Berkurang dengan istirahat,
tetapi aktivitas sehari hari menyebabkan kelelahan, palpitasi atau
sesak nafas.
Kelas III Adanya pembatasan yang bermakna pada aktivitas fisik. Berkurang
dengan istirahat, tetapi aktivitas yang lebih ringan dari aktivitas sehari
hari menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas.
Kelas IV Tidak dapat melakukan aktivitas sehari hari tanpa adanya kelelahan.
Gejala terjadi pada saat istirahat. Jika melakukan aktivitas fisik, keluhan
akan semakin meningkat.

DASAR PENEGAKAN DIAGNOSIS
FAKTOR RESIKO PNEUMONIA
Usia > 65 tahun
Tindakan invasif (pemasangan infus,
ventilator)
Penyakit pernafasan kronik (PPOK)
Alkoholisme
Merokok
Malnutrisi
Kanker (terutama kanker paru)
STRATEGI PENANGANAN MASALAH
Pro Rawat Inap
Pasang Kateter
Bed Rest Total
O2 nasal cannul 3 Lpm
IVFD : Ceftriaxone 1 x2 gr
Furosemid 1x1 amp
Dexamethasone 2 x 1 amp
Ranitidin 2 x 1 amp
Per oral : Ascardia 1 x 80 mg
Laxadine 3 x 1 C
Valsartan 1 x 80mg
Captopril 2 x 12,5mg
PCT 3 x 500mg
Digoxin 1 x 1 tab
Ambroxol syr 3 x 1 C

PENJELASAN UNTUK PASIEN DAN KELUARGA
Diagnosis dan konsekuensinya
Masalah dan risiko yang dihadapi
Khasiat dan efek obat
PERAN PASIEN DAN KELUARGA DALAM
PENANGANAN MASALAH
Berkaitan dengan obat
Berkaitan dengan diet
Berkaitan dengan kegiatan

IDENTIFIKASI RISIKO DAN PENCEGAHAN
Risiko Kambuh
Menjelaskan pencegahan
LAPORAN PERKEMBANGAN HARIAN
PASIEN
HARI I
TD : 170/80 mmHg FN : 128x/menit
RR : 32 kali/menit T : 38 C
S : nyeri dada
O : Thorak : Aus : BND vesikuler Rhonki +/+
BJ I & II ireguler murmur
gallop ?
A : CHF NYHA fc II + Susp Pneumonia


HARI I (LANJUTAN)
Bed Rest Total
O2 nasal cannul 3 Lpm
IVFD : Ceftriaxone 1 x2 gr
Furosemid 1x1 amp
Dexamethasone 2 x 1 amp
Ranitidin 2 x 1 amp
Per oral : Ascardia 1 x 80 mg
Laxadine 3 x 1 C
Valsartan 1 x 80mg
Captopril 2 x 12,5mg
PCT 3 x 500mg
Digoxin 1 x 1 tab
Ambroxol syr 3 x 1 C

HARI II
TD : 90/70 mmHg FN : 58x/menit
RR : 22 kali/menit T : 36,6 C
S : Sesak berkurang, kalau duduk
pandangan gelap
O : Thorak : Aus : BND vesikuler Rhonki +/+
BJ I & II ireguler murmur
gallop ?
A : CHF NYHA fc II + Susp Pneumonia ec
Kardiomiopati
HARI II (LANJUTAN)
Bed Rest Total
O2 nasal cannul 3 Lpm
IVFD : Ceftriaxone 1 x2 gr
Furosemid 1x1 amp
Dexamethasone 2 x 1 amp
Ranitidin 2 x 1 amp
Per oral : Ascardia 1 x 80 mg
Laxadine 3 x 1 C
Valsartan 1 x 80mg
Captopril 2 x 12,5mg
PCT 3 x 500mg
Digoxin 1 x 1 tab
Ambroxol syr 3 x 1 C

HARI III
TD : 100/70 mmHg FN : 92x/menit
RR : 22 kali/menit T : 36,6 C
S : Sesak berkurang, pasien minta pulang
O : Thorak : Aus : BND vesikuler Rhonki
+/+min
BJ I & II ireguler murmur
gallop ?
A : CHF NYHA fc II + Susp Pneumonia ec
Kardiomiopati
HARI III (LANJUTAN)
Bed Rest Total
O2 nasal cannul 3 Lpm
IVFD: RL asnet mikro
Per oral : Ascardia 1 x 80 mg
Laxadine 3 x 1 C
Valsartan 1 x 80mg
Captopril 2 x 12,5mg
PCT 3 x 500mg
Digoxin 1 x 1 tab
Ambroxol syr 3 x 1 C
Furosemide tab 1 x 4mg
Ranitidin 2 x 15mg

HARI IV
TD : 130/90 mmHg FN : 84x/menit
RR : 20 kali/menit T : 36,7 C
S : Batuk
O : Thorak : Aus : BND vesikuler Rhonki
+/+min
BJ I & II ireguler murmur
gallop ?
A : Pneumonia Perbaikan
Kardiomiopati Kompensata
HARI IV(LANJUTAN)
Pasien pulang
Aff Infus
Per oral : Ascardia 1 x 80 mg
Laxadine 3 x 1 C
Valsartan 1 x 80mg
Captopril 2 x 12,5mg
PCT 3 x 500mg
Digoxin 1 x 1 tab
Ambroxol syr 3 x 1 C
Furosemide tab 1 x 4mg
Ranitidin 2 x 15mg

TERIMA KASIH