Diagnosis Utama
Penyerta
Komplikasi
ICU
Assesmen Klinis
Umur
. tahun
Kode ICD 10 : .
Kelas :
Hari Rawat
Hari Sakit
.
.
.
Visite
Konsultasi
Anestesi
Bedah
Lain-lain
Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap, Urin lengkap, GDS
TTGO
Gol. Darah
PA
SGOT, SGPT
BT, CT
USG
Rontgen thorax
EKG
Lain-lain ........................
Tindakan
Obat
Nutrisi
Mobilisasi
Hasil
(Outcome)
OksigenI/m
IVFD..cc/hr
Folley catheter
Transfusi
Kuretase bertingkat
Histerektomi
Kistektomi
Salpingoovorektomi
Lain-lain ..................
Cefotaxim 2 x 1 gr
Nivedipin
Asam traneksamat
Natrium diklofenac
Terapi hormonal
Clindamicin
Hematinik
Kesadaran
Perdarahan
Syok
Pendidikan & rencana pemulangan,
Rujuk
Varians
Berat Badan
..Kg
Tarif/hari (Rp)
.
.
.
.
(+) (-)
(+) (-)
Tinggi Badan
.. cm
Rencana Rawat : 4 hari
Tgl. Masuk
Tgl. Keluar
Lama Rawat
.
..hari
2
3
4
5
.
.
.
.
.
.
.
(+) (-)
(+) (-)
.
.
.
(+) (-)
(+) (-)
.
.
.
(+) (-)
(+) (-)
.
.
.
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Minum
MB
MB
Bedrest
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Penjelasan perjalanan penyakit dan
informed consent
.
.
.
.
.
.
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
MB
(+)
(+)
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+) (-)
(+) (-)
(+) (-)
Kontrol poliklinik
.
.
.
.
Jumlah Biaya
Nama Perawat:
Utama
Penyerta
Komplikasi
Diagnosis
Hamil dengan Kista
..
..
..
Kode ICD 10
..
..
..
..
Jenis Tindakan
Visite & Konsultasi
IVFD dan injeksi
...............................
...............................
...............................
Kode ICD 9 CM
89.0 dan 89.7
99.2
....................
.
.