Case Report

G1P0A0 Hamil 39 Minggu Inpartu Kala I Fase

Laten Janin Tunggal Hidup Presentasi Bokong


OLEH:

Adelina Vilia, S.Ked 1018011002



Preseptor :

dr. Taufiqurrahman Rahim, Sp. OG (K)
dr. Dino Rinaldy, Sp. OG (K) Onk
dr. Ody Wijaya, Sp. OG








KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
RSUD ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
BANDAR LAMPUNG
2014
2








BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 STATUS OBSTETRI

Tanggal masuk RS : 22 Juli 2014 Pukul 03.20 WIB
Tanggal pemeriksaan : 22 Juli 2014 Pukul 03.20 WIB
No MR : 372084

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesa
Tanggal/Pukul : 22 Juli 2014 Pukul 03.20 WIB

I. Identifikasi
Nama : Ny. R
Umur : 23 tahun
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jl. Jati Rinjin, Kelumbaya Barat, Padang Cermin
MRS : 22 Juli 2014 Pukul 03.20 WIB

Suami : Tn. K
Umur : 33 tahun
Pendidikan : SMK



Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam

II. Keluhan Utama
Hamil cukup bulan dengan letak bayi sungsang.

III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke UGD RSAM dengan keluhan perut kencang mules 1
hari SMRS dan 15 jam SMRS pasien mengeluhkan perut mules yang
menjalar ke pinggang, semakin lama mules dirasakan semakin sering dan
semakin kuat. Sejak 8 jam SMRS pasien merasakan keluar lendir
bercampur darah. Riwayat keluar air-air (-). Pasien mengalami trauma
dalam kehamilannya saat usia kehamilan 6 bulan, riwayat post coital (-),
riwayat diurut-urut (+), riwayat minum obat-obatan selama hamil (-).
Pasien mengatakan hamil cukup bulan dan gerakan anak masih dirasakan.


IV. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lamanya : 5-7 hari
Banyaknya : 2-3 x ganti celana dalam
Warnanya : Merah Kehitaman
Baunya : Normal
Dismenore : Tidak
HPHT : 24-10-2013
TP : 31-07-2014

V. Riwayat perkawinan
Pernikahan yang pertama dan sudah berlangsung selama 2 tahun.
4




VI. Riwayat kehamilan persalinan nifas terdahulu

Tahun
Persalinan
Tempat
Pertolongan
Usia
Kehamilan
Jenis
Persalinan
Penolong Penyulit
Kehamilan
dan
Persalinan
Anak
JK BB
(gram)
Keadaan
2014 Hamil ini

VII. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada

VIII. Riwayat operasi
Tidak ada

IX. Riwayat kontrasepsi
Belum pernah menggunakan Kb.

X. Riwayat antenatal
a. Selama bidan diperiksa di dan oleh dokter, sebanyak 8x kunjungan
b. Keluhan : Tidak ada
c. Imunisasi : tetanus toksoid 2x

B. PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Present
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 92 x/menit (reguler, tegangan cukup)



Respirasi : 24 x/menit
Suhu : 36,3
0
C (aksila)
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan saat ini : 65 kg
BB sebelum hamil : 55 kg

II. Status Generalis
Kulit : Chloasma gravidarum (-)
Kepala : Normocephalic, wajah edema (-), bibir sianosis (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera anikterik, palpebra edema (-/-)
Gigi / mulut : Karies (+)
Leher : Peningkatan JVP (-) , pulsasi vena leher tidak terlihat, massa
abnormal (-)

Thoraks
Mammae : simetris, membesar dan tegang, hiperpigmentasi areolla
(+)
Jantung : Inspeksi ictus cordis tidak terlihat, palpasi ictus cordis teraba
di ICS 6 linea midclavicularis sinistra, Auskultasi bunyi jantung I-II (+/+)
reguler, murmur (-), gallop (-),
Paru : Inspeksi paru simetris saat statis dan dinamis, palpasi paru fremitus
vokal dan taktil simetris, perkusi paru sonor (+/+), Auskultasi vesikuler (+/+),
ronki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : Abdomen datar, bekas luka operasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan ulu hati (-), hepar dan lien sulit dinilai, kandung kemih
dbn
Perkusi : Nyeri ketuk (-)
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
6



Ekstremitas
Edema kedua tangan (-/-), edema kedua tungkai (+/+)
Refleks patella (+/+), Sensibilitas : dbn

III. Status Obstetri
1. Pemeriksaan Luar
Inspeksi : Abdomen tampak sesuai dengan usia kehamilan
Palpasi :
Leopold 1 : TFU 3 jbpx (30 cm), pada fundus ibu teraba satu massa
bundar, melenting dengan konsistensi keras, diperkirakan kepala janin.
Leopold 2 : Teraba bagian keras dan memanjang di sisi kiri perut ibu,
diperkirakan punggung janin, dan di sisi kanan perut ibu teraba bagian-bagian
kecil, diperkirakan ekstremitas janin.
Leopold 3 : Teraba 1 massa bundar, tidak melenting dan
konsitensinya lunak, masih dapat digoyangkan. Diperkirakan bokong janin
belum masuk PAP.
Leopold 4 : kedua tangan konvergen, bokong janin mulai masuk PAP,
penurunan 4/5.

DJJ :138 x/ menit
His : 2x/10/25
TBJ : (30-12) x 155
: 2790 gr

Pemeriksaan Dalam :
Portio : Lunak
Posisi : posterior
Pendataran : 50%



Pembukaan : 3 cm
Ketuban : positif
Bagian terendah : bokong
Penurunan : Hodge II
Penunjuk : bagian terbawah bokong

Pemeriksaan panggul :
Arkus pubis : 90
0

Dinding samping : lurus
Spina ischiadika : tidak teraba
Linea inominata : 1/3 1/3
Promontorium : tidak teraba
Conjugata diagonalis : >12 cm
Conjugata vera : >10,5 cm
Ujung sacrum : konkaf
Kesan panggul : Luas

2. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Tanggal 22 Juli 2014

Hematologi
Hb = 9,8 g/dl
Ht = 30%
Leukosit = 19.000/mm
3
Hitung jenis = 0/0/0/90/8/2
Trombosit = 355.000/ mm
3





8



D. Diagnosis
G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup intrauterine
presentasi bokong.

E. Prognosis
Ibu
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Anak
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam

F. Penatalaksanaan

Observasi TVI, His, dan DJJ
IVFD RL gtt XX/menit
R/ partus pervaginam
Cek lab DR

G. Follow Up

Partus Spontan dengan presentasi bokong
Ny. R/23 th/372084

1. 22 Juli 2014 (03.20)
D/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup
intrauterine presentasi bokong
Status present : TD : 130/80 mmHg, RR : 24x/m, N : 92 x/m, T : 36,3
o
C
Status obstetri :
PL: TFU 30cm, memanjang, puki, bokong, DJJ 138x/m, his 2x/10/20,
TBJ 2790gr
VT : portio lunak, eff 50%, 3cm, ketuban positif, bagian terbawah
bokong





Th/
Observasi TVI, His, dan DJJ
IVFD RL gtt XX/menit
R/ partus pervaginam
Cek lab DR
2. 22 Juli 2014 (07.20)
D/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala I fase aktif janin tunggal hidup
intrauterine presentasi bokong.

VT portio medial, eff 100%, 7cm, ketuban positif, H II-III
2. 22 Juli 2014 (10.15)
D/ G1P0A0 hamil aterm inpartu kala II janin tunggal hidup intrauterine
presentasi bokong.

His 4x/10/40 ; VT portio tidak teraba, lengkap, ketuban negatif, H IV

Th/ pimpin persalinan
3. 22 Juli 2014 (11.00)
Lahir neonatus hidup laki-laki spontan bracht BB 3000gr PB 49 cm A/S:
8/9, anus +, tidak ada cacat

Th/ Oxytocin 1 amp IM
4. 22 Juli 2014 (11.20)
Plasenta lahir spontan, lengkap. BP 400 gr PTP 40 cm.
Perineum episiotomi, hecting jelujur

D/ P1A0 post partum spontan bracht
5. 23 Juli 2014 (07.00)
D/ P1A0 post partum spontan
KU baik, tidak ada keluhan, Kontraksi (-), perdarahan aktif (-)

Th/ -pulang
-Amoxcilin 3 x 500 mg
-Paracetamol 3 x 500 mg
-B compleks 3 x1 tab

Pasien pulang dalam keadaan baik







10



BAB II
TINJAUAN PUSTAKA


Definisi
Presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong,
kaki, atau kombinasi keduanya.
(7)

Epidemiologi
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal
pada umur kehamilan cukup bulan ( 37 minggu).
(4,8)
Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25-
30%, dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur
kehamilan 34 minggu.
(7)

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi
bokong sebanyak 4-4,5%.
6
Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan
tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang.
(4)
Sedangkan di
RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003-2007 didapatkan
persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.

Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas perinatal 5-7 kali lebih tinggi
daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin,
dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong



: hipoksia, trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan
kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada
presentasi kepala.
(4,5)

Etiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan
demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong
atau letak lintang
5
. Karena berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas,
menjelang kehamilan aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi
longitudinal dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi
pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm.
(4)


Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan adalah relaksasi
uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi multipel, hidramnion,
oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi bokong sebelumnya, anomali
uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga pada plasenta yang terletak didaerah
kornu fundus uteri.
(4,6)

Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG bahwa
prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-fundal
4
. Lebih
dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya letak sungsang.
12



Ada beberapa situasi akan mendapatkan kemungkinan untuk terjadinya letak
sungsang:
Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk
bergerak secara bebas didalam uterus.
Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari bagian
atas uterus sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit.
Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian
bawah dari uterus.
Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar)
Multiparitas
Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion.
Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang
sesuai dengan pintu atas panggul

Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban
relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan
demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau
letak lintang.
(9)

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban
relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada
kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri,



sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan
demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi
letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian
besar ditemukan dalam presentasi kepala.
(9)
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti
itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang saat usia kehamilan aterm.

Klasifikasi
Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain
4
:
1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah
pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan dengan
kepala.
2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut
lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.
3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau kedua
sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki atau lutut
terletak di bawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi terletak paling
bawah pada jalan lahir, terdiri dari:
Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna)
Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna)
Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)
Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500 gram,
yaitu:
14



1. 40% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 50% adalah Footling Breech
Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin > 2500 gram,
yaitu:
1. 65% adalah Frank Breech
2. 10% adalah Complete Breech
3. 25% adalah Footling Breech


Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan sacrum
sebagai denominator (fetal point of reference to the maternal pelvis) sedangkan
stasiun janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian sacrum terhadap spina
ischiadica.









Tanda dan Gejala

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan
bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut
terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih banyak dibagian bawah. Pada
kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat
ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I
di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba
punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi lain. Leopold III -IV teraba
bokong di bagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat
memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan
semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat
atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus
4,5
.

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan
pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal,
uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas
adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii
dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada
kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak
sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan
panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema
sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.
16



Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan muka karena
jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan
jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola
tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus
dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna,
kedua kaki dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki
tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling
akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
4


Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga
harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI
( Magnet i c Res onance I magi ng ) . Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan
untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan
letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila
perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi
kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak.
4,5


Diagnosis
Diagnosis Letak s ungs ang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah
dilakukan.





1. Anamnesis
Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah rahim.
Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.
2. Pemeriksaan Abdomen
Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain
4
:
1) Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:
Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen
menempati bagian fundus uteri
Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan
bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.
Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama
engagement belum terjadi.
2) Auskultasi
Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah
sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala janin,
denyut jantung janin terdengar di bawah umbilikus.
3. Pemeriksaan Dalam
Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum, tuber
ossis ischii, anus
6
.
4. Pemeriksaan Penunjang
Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan
pemeriksaan ultrasonografik atau MRI
6
.
18



DIAGNOSIS BANDING
Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan
dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold masih ditemukan
kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan
didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus
dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut
akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan
tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen
sangatlah dapat dibedakan.
4,7


Penatalaksanaan
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan
kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada
hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar
(jika tidak ada kontraindikasi).
4


Gambar 2 . Knee Chest Position




Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan
karena kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri,
sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin
sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang.

Gambar 3. Versi Luar

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti
sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit, perdarahan
antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa.
4, 5
Keberhasilan
versi luar 35-86 % (rata-rata 58%). Peningkatan keberhasilan terjadi pada
multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat
prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).
Tabel 1. Bishop Score
Skor 0 1 2 3
Dilatasi 0 cm 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm
Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% 80%
Konsistensi Kaku kenyal lunak -
Posisi Posterior medial anterior -
Turunnya kepala -3 -2 -1 s.d 0 +1 sd +2
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.
20



Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut,
penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara
lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan
sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan
narkosis dihindari pada versi luar.
5


2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan
dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan l et ak kepal a.
Pert ama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang
menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau
adanya tumor dalam rongga panggul.
2


Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan
jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong.
4,5
Syarat
persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau
bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak
terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala
fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap
yaitu:
1) Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau



miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran
paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga
distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi persal i nan bokong, dengan t rokant er depan sebagai
hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk
persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin
lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke
arah perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.

2) Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang
atau miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah
simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan
sehingga seluruh bahu janin lahir.
f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau
miring.
g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

3) Persalinan kepala janin
a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi
22



dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian
belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan
menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata,
dahi dan muka seluruhnya.
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga
seluruh kepala bayi dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas
dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan.
Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung
tidak boleh lebih dari delapan menit
(2,3,6,8,10)
.

Jenis-Jenis Persalinan Sungsang
Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan penilaian persalinan
sungsang. Metode penilaian yang lazim dipakai adalah dari Zatuchni-Andros.
Tabel 2. Zatuchni- Andros
Skor 0 1 2
Paritas Primigravida Multigravida
Masa Gestasi 39 minggu 38 minggu 37 minggu
TBJ 3630 3630-3176 gr 3175 gr
Riwayat Presbo - 1 x 2 x
Station -3 -2 -1 atau lebih
rendah
Pembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm
Keterangan:
< 4 : Sectio caesaria
4 : Reevaluasi
> 4 : Pervaginam



Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam,
persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
1
1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht.
a. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan umbilikus,
spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini umumnya tidak
terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya persalinan. Pada fase ini,
penolong bersikap pasif menunggu jalannya persalinan.
b. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut. Disebut fase
cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 2 kali kontraksi uterus)
fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali pusat berada di antara
kepala janin dengan PAP sehingga dapat menyebabkan terjadinya
asfiksia janin.
c. Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala. Pertolongan
pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa oleh karena persalinan
kepala yang terlalu cepat pada presentasi sungsang dapat menyebabkan
terjadinya dekompresi kepala sehingga dapat menyebabkan perdarahan
intrakranial.
d. Teknik: hiperlordosis badan bayi

24











Gambar 4. Proses Persalinan Janin dengan Presentasi Bokong



Keuntungan :
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak
ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati
persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian :
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang dapat
dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar,
jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau
menunjuk.


26



2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
Indikasinya antara lain:
1. Bila pertolongan cara Bracht gagal
2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan manual aid.
Tahapan dalam manual aid, antara lain:
1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan
2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong. Cara/teknik
untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
a. Klasik (Deventer)
b. Mueller
c. Lovset
d. Bickenbach.
3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:
a. Mauriceau (Veit-Smellie)
b. Najouks
c. Wigand Martin-Winckel
d. Parague terbalik
e. Cunam piper
Teknik :
Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong:
1. Cara klasik
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas
(sacrum), kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawaah



simpisis. Kedua kaki janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada
pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut
janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong
dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk
menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah
dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin.
Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan
kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin
mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan.


Gambar 5. Perasat Klasik

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua
persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan janin relatif tinggi di
dalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang
dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller
Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan bahu dan
lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan bahu
dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu
kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari
telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.
28



Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu
depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait
lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke
atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan
lahir sehingga mengurangi infeksi.


Gambar 6. Perasat Mueller

3. Cara lovset
Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin dalam
setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan
jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay
infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan
primigravida, janin besar, panggul sempit.





Gambar 7. Perasat Lovset

4. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan cara
klasik.

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)
1. Cara Mauriceau
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan
lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik
kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi
kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh penolong yang
mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak
dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,
ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
30





Gambar 8. Perasat Mauriceau

2. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak
dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan
dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini
tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik
Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang
dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan penolong
mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak
tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan
kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin
sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,
kepala janin dapat dilahirkan.




Gambar 9. Perasat Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper
Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan
janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas
sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper
sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja
cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan
suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi
dan akhirnya seluruh kepala lahir.


Gambar 10. Cunam Piper





32



3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan
memakai tenaga penolong.
Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara ini
dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk menolong
persalinan dengan ekstraksi total.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara yang terbaik
ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan presentasi bokong
secara pervaginam, memberi trauma yang sangat berarti bagi janin, yang gejala-
gejalanya akan tampak pada waktu persalinan maupun di kemudian hari. Namun hal
ini tidak berarti bahwa semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara
perabdominam. Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi
bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain:
1. Primigravida tua
2. Nilai sosial janin tinggi
3. Riwayat persalinan yang buruk
4. Taksiran berat janin besar > 3500 g
5. Dicurigai terdapat kesempitan panggul
6. Prematuritas





Gambar 10. Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam


Komplikasi
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:
1. Dari faktor ibu:
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:
Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,
perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.
Infeksi karena manipulasi
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,
rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung
alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.
4,5

34



Prognosis
Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang kepala, morbiditas
dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan sungsang pervaginam lebih besar.
Morbiditas maternal adalah lebih tingginya frekuensi persalinan operatif pada
presentasi sungsang termasuk sectio caesaria menyebabkan peningkatan morbiditas
ibu antara lain
6
:
1. Morbiditas infeksi.
2. Ruptura uteri.
3. Laserasi servik.
4. Luka episiotomi yang meluas.
5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan pasca
persalinan.
Morbiditas dan mortalitas perinatal adalah lebih tinggi dibandingkan pada presentasi
belakang kepala (vertex)
6
.
1. Trauma persalinan
1) Fraktura humerus dan klavikula
2) Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus
3) Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan
bahu
2. Persalinan preterm
3. Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih
berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah
berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada janin)
4. Kelainan kongenital










BAB III
ANALISA KASUS




A. Permasalahan
1. Apakah anamnesis, dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang
sudah tepat?
2. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?
3. Apakah penatalaksanaan sudah tepat?

1. Apakah anamnesis, dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang
sudah tepat?

Anamnesis :
Anamnesis telah mencakup keluhan utama yang diperdalam dengan
menanyakan lokasinya, onsetnya, kualitas dan kuantitas, hal yang memperberat
dan memperingan gejala, serta riwayat- riwayat selama pasien hamil. Anamnesis
dilengkapi dengan identitas pasien, identitas suami pasien, riwayat haid, riwayat
perkawinan, riwayat kehamilan, riwayat persalinan dan nifas terdahulu, riwayat
penyakit pasien terdahulu, riwayat penyakit keluarga, riwayat operasi dan
riwayat kontrasepsi.

Pasien datang ke UGD RSAM dengan keluhan perut kencang 1 hari SMRS,
kemudian pasien mengeluhkan mules yang menjalar ke pinggang sejak 15 jam
SMRS, semakin lama mules dirasakan semakin sering dan semakin kuat. Sejak 8
jam SMRS pasien merasakan keluar lendir bercampur darah. Riwayat keluar air-
36



air (-). Pasien mengalami trauma dalam kehamilannya saat usia kehamilan 6
bulan, riwayat post coital (-), riwayat diurut-urut (+), riwayat minum obat-obatan
selama hamil (-). Pasien mengatakan hamil cukup bulan dan gerakan anak masih
dirasakan. Pasien melakukan ANC di klinik dokter teratur setiap bulan selama
kehamilan. terakhir pada 02 Juli 2014 dan denyut jantung janin (+), riwayat
minum alkohol dan merokok (-), riwayat memelihara binatang peliharaan (-),
riwayat makan makanan setengah matang/panggang (-), riwayat keputihan (-),
riwayat minum obat-obatan (-).

Anamnesis harus merujuk pada diagnosis sementara, yang dibuat berdasarkan
keluhan utama yang disampaikan oleh pasien. Keluhan utama merupakan alasan
yang menyebabkan pasien datang ke rumah sakit. Pasien hamil aterm datang
dengan keluhan letak janin sungsang.

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan sudah tepat, yaitu dilakukan pemeriksaan fisik
head-toe, kemudian di titik beratkan pada pemeriksaan obstetrik yang dilakukan
untuk penegakkan diagnosis. Pemeriksaan obstetrik yang dilakukan mencakup
pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam (VT). Pemeriksaan luar (Leopold)
dilakukan untuk menilai apakah benar letak janin bagian bawah adalah bagian
bokong. Pemeriksaan dalam dilakukan untuk memastikan apakah benar bagian
terbawah janin adalah bagian bokong.

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan darah rutin.
Didapatkan hasil pemeriksaan darah rutin dalam batas normal.







2. Apakah diagnosa pada kasus ini sudah tepat?
Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, maka
diagnosa G1P0A0 hamil ater m inpartu kala I fase laten janin tunggal hidup
intrauterine presentasi bokong.
3. Apakah penatalaksanaan dari kasus ini sudah tepat?
Tatalaksana pada kasus adalah sebagai berikut:
Observasi TVI, His, dan DJJ
IVFD RL gtt XX/menit
R/ partus pervaginam
Cek lab DR

Dari penilaian didapatkan skor Zatuchni Andros adalah 5 sehingga pada
penatalaksanaannya, pasien ini direncanakan partus pervaginam.

Persalinan dimulai pada tanggal 22-07-2014 pukul 10.15 WIB tampak pasien
ingin mengejan kuat. Pada pemeriksaan dalam didapatkan portio tidak dapat
dinilai, pembukaan lengkap, ketuban (-), bagian terbawah janin adalah bokong,
penurunan 2/5 dibawah spina ischiadica, maka diputuskan untuk melakukan
persalinan dengan pervaginam.

Pukul 10.55 WIB Bokong tampak di vulva. Ketika ibu mengedan kuat, dilakukan
episiotomi mediolateral 3 cm. Bayi lahir spontan bracht pukul 11.00 WIB lahir
bayi laki-laki berturut-turut dagu, hidung, dahi, dan kepala dengan BB 3000
gram dan PB 49 cm. APGAR Score 8/9 FT AGA.
Pukul 11.20WIB plasenta lahir lengkap, BP: 400 gr, PTP: 40 cm, diameter 18 x
19 cm. Setelah diyakini tidak didapatkan perpanjangan luka episiotomi. Luka
epsiotomi dijahit secara jelujur.

38









DAFTAR PUSTAKA




1. Angsar,M.D., Setjalilakusuma,L., Persalinan sungsang, dalam Ilmu Bedah
Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000,
hal;104-122.
2. Benson,R.C., Current obstetric and gynecologic diagnostic and treatment,
3rd ed, Lange Medical Publication, Maruzen Asia, Singapore,1980
3. Collea,J.V., Malpresentation and cord accident, in; Pernoll,M.L.,
Benson,R.C., Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic and treatment,
Appleton and longer, LA,1987.
4. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena kelainan
pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams (18th
ed), Suyono, J., Hartono, A., (Alih Bahasa), Jakarta : EGC, 2005.
5. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and
outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J
Obstet Gynecol 2002;187:1694-8.
6. Martohoesodo,S., Hariadi,R., Distokia karena kelainan letak serta bentuk
janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 2002, hal;595-636.
7. Prawiroharjo, S. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo. Bina Pustaka
Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 2010.
8. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam: Wiknjosastro
dkk, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo, Jakarta, 2008, hal 588-598.
9. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan



bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin,
Palembang, 1983;15-33.
10. Yuliawati, S., Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi terjadinya
kematian perinatal di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali tahun 1998-
2000, Tesis FK UGM, Yogyakarta, 2001.