SEORANG LAKI-LAKI USIA 26 TAHUN

DENGAN TB PARU BTA (?) LLKB DENGAN

PNEUMONIA COMMUNITY PORT 96 GROUP 2

Nur Fii H
Tri Kusumo
Anindyo Pradipta S G0007037
Nurul Hidayati G0007123
Febri Rizkiana G0007070
Laporan Jaga tanggal 09 Juli 2012
Identitas Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 26 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : -
Alamat : Danukusuman 1/14,
Sesarengan
No. RM : 988160
Agama : Islam
Masuk RS : 09 Juli 2012
Pemeriksaan : 09 Juli 2012

Batuk
Status Pasien
Keluhan
Utama
Pasien mengeluh batuk-batuk 6 bulan SMRS.
Batuk tambah ngikil disertai dahak hijau kental
sejak 7 hari SMRS.
Pasien merasakan demam sumer-sumer
kurang lebih 1 bulan SMRS. Panas tinggi dan
menggigil dirasakan sejak 7 hari SMRS.
Sesak napas dirasakan disertai dengan
menggeh-menggeh ketika berjalan sejak 7 hari
SMRS. Nyeri dada (-), keringat malam (+) 3
bulan SMRS.
Penurunan berat badan dirasakan 6 bulan yll
sebanyak kurang lebih 18 kg.
Pada bulan April 2012 pasien berobat ke
Puskesmas namun pasien menolak untuk
periksa dahak kemudian pasien periksa ke
dokter praktek swasta, diberikan OAT namun
obat hanya diminum 2 hari.
RPS
Riwayat Merokok: (+), rata-
rata perhari 10 batang
IB 76 x 2 = 152 resiko ringan
Riwayat
Kebiasaan
Riwayat Asma : disangkal
Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat OAT : (+) 2 hari
Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat Jantung : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
RPD
Riwayat Asma : Disangkal
Riwayat Alergi : Disangkal
Riwayat OAT : Disangkal
Riwayat Hipertensi : Disangkal
Riwayat Jantung : Disangkal
Riwayat DM : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Sebelum sakit, pasien makan teratur 3-4 kali
sehari, sebanyak masing-masing 1 piring
nasi sayur dengan lauk tempe, tahu.

BB :42 kg
TB : 164 cm
BMI : 15,6
Kesan : Gizi kesan kurang


Riwayat Gizi
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 26 tahun
dengan pekerjaan sebagai buruh. Pembayaran
dengan menggunakan fasilitas PKMS.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Compos mentis, tampak
sesak, lemah, gizi kesan kurang
Vital Sign
Tensi : 110/70mmHg
Nadi : 135x/menit
Respiratory rate : 32x/menit
Temperature : 35,5
o
C
Saturasi : 99%



Leher : JVP tidak
KGB tidak membesar
Leher kaku (-)


Bunyi jantung I-II intensitas normal,
reguler, bising (-)
Paru Anterior :
I : Statis : permukaan dada kanan =
kiri ; Dinamis : Pengembangan dada
kanan = kiri . Retraksi sela iga (+)
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: sonor sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/+)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut // dinding
dada, venektasi (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : timpani, shifting dullness
(-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-),
hepar & lien tidak teraba
oedem (-/-)
Akral dingin (-/-)
Mata :
konjungtiva pucat -/-
Sklera ikterik -/-

Mulut : stomatitis (-),
bibir pecah-pecah (-)
Paru Posterior :
I : Statis : permukaan dada kanan =
kiri ; Dinamis : Pengembangan dada
kanan = kiri . Retraksi sela iga (+)
P: Fremitus raba kanan = kiri
P: sonor sonor
A: SDV (+/+), RBK (+/+)
02 Juli 2012 satuan Nilai rujukan
Hb
11,9 g/dl 12.1-17.6
Hct
33 % 33-45
AL
12,7 Ribu/ul 4.5-11.0
AT
421 Ribu/ul 150-450
AE*
4,25 Ribu/ul 4.10-5.10
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
02 Juni 2012 satuan Nilai rujukan
GDS
104 Mg/dL 80-110
Ureum
24 Mg/Dl 10-50
Kreatinin
0,6 Mg/Dl 0,6-1,3
SGOT
51 u/L 0-35
SGPT
36 u/L 0-45
Na
+

125 mmol/L 136-146
K+
4,1 mmol/L 3,5-5,1
Cl
93 mmol/L 98-106
HbsAg
Non reaktif
Pemeriksaan Penunjang
Analisis |Gas Darah
Pemeriksaan 02 Juni 2012 Satuan Nilai Rujukan
PH 7.517 7.310 7.420
BE 1.8 Mmol/L -2 - +3
PCO2 30.7 mmHg 27.0 41.0
PO2 52.3 mmHG 70 1000.0
Hematokrit 32 % 37 - 50
HCO3 25.9 Mmol/L 21.0 28.0
Total CO2 22.2 % 19-24
O2 = 9 lpm RM
T = 36,5
o
C

Alkalosis respiratorik tidak terkompensasi dengan gagal nafas tipe 1
Pemeriksaan Penunjang
Radiologis
Thorax PA/lat dewasa:
Trakea tampak di tengah
Cor: batas jantung kanan kiri tertutup perselubungan, kesan normal
Pulmo: tampak fibroinfiltrat dengan multipel kavitas di kedua lapang
paru
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam, anterior posterior tumpul
Diafragma tampak tenting
Retrosternal, retrocardial space normal

Kesan: fibroinfiltrat disertai multipel kavitas dapat merupakan
gambaran TB paru lesi luas dd
Pneumonia
Coarse nodul metastasis



FOTO TORAKS L
Diagnosis
1. TB paru BTA (?) LLKB dengan
pneumonia community port 96 group
2
2. Sepsis
3. Gagal nafas tipe 1
4. Dengan masalah : Hiponatremia,
hipokloremia
Penatalaksanaan
1. Pemberian O
2
9 lpm RM
2. IVFD NACl 0,9% 28 tpm
3. R/H/Z/E = 450/300/1000/1000
4. Inf Metronidazol 500 ml/8 jam
5. Inj Ceftriakzon 2gram/24 jam
6. Inj Gentamicin 160mg/24 jam
7. Inj Deksametason 1 amp/8 jam
8. OBH syr 3 x CI
9. Parasetamol 500 mg 3 x 1 k/p
10. Vit B6 1 x 1 tab

Planning
Sputum BTA 3 x k/r
Sputum Mo/G/K/R
DR2, LED
Rontgen thorax 5 hari post antibiotik
BC
Kultur darah
Thank you!