Portofolio

Nama DM: Sri Ratna Widyanti

NIM : 0910710120

1


A. Identitas
Nama : Ny.F
Usia : 35 th
Alamat : Singosari
Pekerjaan : Karyawan pabrik rokok
Tgl periksa : 1 September 2014

B. Anamnesa (Subyektif) :
Keluhan Utama: Nyeri tangan kiri sampai pundak

Pasien mengeluh nyeri tangan kiri sejak 1 tahun yang lalu. Nyeri menjalar
dari ujung jari tangan kiri samapi ke leher dan pundak. Nyeri disertai mati
rasa pada jari telunjuk dan jempol kiri sejak 8 hari yang lalu. Nyeri dirasakan
pasien hilang timbul. Nyeri terutama dirasakan pasien saat pasien bangun
tidur. Paien juga mengeluh tengkuk seperti berat dan kadang pusing
berputar. Panas (-), trauma kepala (-), lemah badan (-), tebal badan (-),
nyeri kepala (-), muntah (-), ngompol (-), ngebrok (-) kejang (-).

Riwayat penyakit dahulu: Pasien sebelumnya menderita hipertensi (230/130
mmHg) dan di rawat inap di RS Marsudi waluyo.
Pasien 10 hari yang lalu mengalami trauma tetapi
tidak didapatkan cedera pada pasien.
Riwayat pengobatan : Saat ini pasien rutin mengkonsumsi obat anti
hipertensi (2 macam) yang diberikan dari rumah
sakit sebelumnya.
Riwayat Keluarga : Hipertensi (+), Stroke (+) Kolesterol (-)
Riwayat Sosioekonomi : pasien bekerja di pabrik rokok bagian
pengguntingan sejak 22 tahun yang lalu. Riwayat merokok (-), kopi (-),

C. Pemeriksaan fisik (obyektif):
Status Interna :
KU: Tampak sakit ringan Kesan Gizi: cukup
TD: 130/80 mmHg N: 80x/m RR:18X/m
Tho : c/ s1s2 singular m(-)
p/ vesikular di seluruh lapang paru, rh(-) di seluruh lapang
paru, wh(-) di seluruh lapang paru
Abd : flat, soefl, bu(+)n
Ext : AGA edema(-/-), atrofi (-/-)
AGB edema (-/-), atrofi (-/-)
Ulkus regio Pedis S/ 2cm atas dari maleolus lateralis dengan
diameter 3 cm.

Status Neurologis :
GCS: 446 FL: sde MS: Kaku Kuduk (+), Burdzinski I/II/III/IV: -/-/-/-,
Kernig (-)
N. cranialis:
Portofolio
Nama DM: Sri Ratna Widyanti
NIM : 0910710120

2

n. I : Kesan Normal
n. II : Kesan Normal
n. III, IV, VI : ptosis (-/-), PBI 3mm/3mm, RC +/+, gerakan bola mata
N/N
n. V : motoris N/N, sensorik tde (tidak ada gangguan), RK +/+
n. VII : Parese N.VII S/ tipe UMN
n. VIII : Kesan normal
n. IX : Kesan normal
n. X : Kesan Normal
n. XI : Kesan Normal
n. XII : dbn

Reflek Fisiologis B +2/+2
T +2/+2
K +2/+2
A +2/+2

Reflek Patologis H/T -/- / -/-
B - / -
C - / -
O - / -
G - / -
S - / -

Motorik T N/N P 4/4
N/N 4/4

Sensoris: sde
ANS : dbn

Hasil Laboratorium
1. DL : 12,6/11.300/38,7%/446.000
Diff Count: 0,1/0,2/84,7/10,1/4,9
2. Na/K/Cl: 128/4,46/109
3. Ur/Cr: 28,00/0,57
4. TB ICT (+)
5. Lumbal Pungsi :
Warna : Xantokrom
Leukosit : 750.000/ml
Neutrofil : <75%
6. Foto Thoraks : Kesan Pneumonia
7. Pemeriksaan BTA (+)


D. Diagnosis (Assesment)
Diagnosis klinis :
- Subakut febris onset 2 minggu
Portofolio
Nama DM: Sri Ratna Widyanti
NIM : 0910710120

3

- Subakut Cephalgia onset 2 minggu
- Subakut DOC
- Kaku kuduk onset 2 hari
- Parese N.VII S/ tipe UMN
Diagnosa topis : Meningen, encephalon
Diagnosa etiologis : Susp. Meningoencephalitis tuberkulosis
Diagnosa sekunder : TB paru
Pneumonia


E. Planning
PDx:
DL, SE ulang

PTx:
Farmakoterapi:
- O2 NC 2-4 lpm
- IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
- Inj. Streptomisin 1x1 gr im
- Inj. Dexamethasone 1x5 mg
P.O: H/R/Z 400/600/1000 mg 1x1
B6 1x1
Parasetamol 3x500 mg
Non-Farmakoterapi:
- Head of bed elevation 30
PMo:
Vital Sign, GCS, keluhan subjektif

PEd:
- Pasien dijelaskan tentang kemungkinan diagnosis penyakita, pemeriksaan
yang akan dilakukan untuk menegakkan diagnosis, terapi yang akan
dilakukan dan prognosis penyakit yang diderita

F. Tinjauan Pustaka

DEFINISI
Meningitis merupakan infeksi pada selaput pembungkus otak atau
meningen serta cairan yang mengisi ruang subarakhnoid. Meningitis dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan agen lainnya. Meningitis bakterial
merupakan salah satu kegawatan neurologik dengan angka kematian sekitar
25%. Bakteri yang dapat menyebabkan serangan meningitis adalah
Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitides, Haemophilus influenza,
Staphylococcus aureus, dan Mycobacterium Tuberculosis.
Encephalitis merupakan inflamasi pada parenkim otak. Ensefalitis
dapat dibedakan dengan meningitis dari gejala-gejala gangguan fungsi otak.
Meningitis tuberkulosa merupakan meningoensefalitis dengan invasi ke
selaput dan jaringan SSP.
Portofolio
Nama DM: Sri Ratna Widyanti
NIM : 0910710120

4


PATOFISIOLOGI

Meningiti TB selalu terjadi sekunder dari proses tuberkulosis, fokus
primernya berada diluar otak. Fokus primer biasanya berada di paru-paru,
tetapi bisa juga pada kelenjar getah bening, tulang, sinus nasalis, traktus
gastrointestinal, ginjal dan sebagainya.
Penyebaran bakteri tuberkulosis dapat secara hematogen atau
perkontinuitatum. Penyebaran M.Tuberculosis melalui pembentukan
tuberkel-tuberkel kecil berwarna putih yang terdapat pada permukaan otak
dan sumsum tulang belakang. Tuberkel tersebut selanjutnya melunak, pecah
dan masuk kedalam ruang subarachnoid dan ventrikel sehingga terjadi
peradangan difus. Penyebaran kuman dalam ruang subarachnoid
menyebabkan reaksi radang pada piameter dan arachnoid, CSS, ruang
subarachnoid dan ventrikel. Akibat reaksi radang ini, akan terbentuk eksudat
kental, serofibrinosa dan gelatinosa oleh kuman-kuman serta toksin yang
mengandung sel mononuklear, limfosit. Eksudat ini tidak terbatas pada ruang
subarachnoid saja tapi juga terdapat pada dasar tengkorak. Eksudat juga
menyebar melalui pembuluh darah piameter dan menyerang jaringan otak
sehingga prosesnya adalah meningoensefalitis.

GEJALA KLINIS

Pembagian stadium meningitis tuberkulosis menurut Medical
Research Council of Great Britain (1948):
1. Stadium I : gejala dan tanda meningitis tanpa penurunan
kesadaran atau defisit neurologi yang lain.
2. Stadium II : Didapatkan penurunan kesadarn ringan dan atau
defisit neurologi fokal
3. Stadium III : Stupor atau koma dengan hemiplegi atau
paraplegi, kejang atau gerakan involunter
* Trias Meningitis
1. Demam
2. Nyeri Kepala
3. Kaku kuduk
* Trias Ensefalitis
1. demam
2. Kejang
3. Gangguan kesadaran


Pada pasien ini, didapatkangejalan klinis meningitis yaitu berupa demam
selama 2 minggu, nyeri kepala 2 minggu dan kaku kuduk 2 hari. Selain itu,
pasien juga mengalami penurunan kesadaran berupa disorientasi yang
menunjukkan terjadi proses peradangan pada ensefalonnya. Sehingga secara
gejala klinis pasien ini mengalami meningoensefalitis

Portofolio
Nama DM: Sri Ratna Widyanti
NIM : 0910710120

5

DIAGNOSIS
a. Anamnesis
Apakah ada demam debelumnya? Apakah ada sakit kepala?
Apakah ada nyeri menekuk leher? Pertanyaan-pertanyaan ini
untuk mengetahui apakah ada peradangan pada selaput meningen
Apakah ada penurunan kesadaran? apakah bicara pasien
melantur? Apakah ada riwayat kejang sebelumnya? Apakah ada
pelo?merot?Lumpuh badan? Kesemutan badan? Pertanyaan-
pertanyaan ini untuk mengetahui apakah terjadi defisit neurologis
akibat terjadi proses pada parenkim otak
Apakah ada riwayat trauma? Hal ini pentin g untuk menggali
faktor resiko terjadinya meningoensefalitis
Apakah ada riwayat batuk lama? Keringat malam hari? Penurunan
berat badan? Riwayat kontak dengan pasien TBC?

Pada pasien ini, dari anamnesa didapatkan demam selama 2 minggu,
nyeri kepala selama 2 minggu, kaku kuduk selama 2 hari, pasien juga
bicara melantur. Pasien tidak didaptkan riwayat trauma sebelumnya,
batuk lama (-), keringat dingin malam hari (-), penurunan BB (-),
riwayat kontak dengan penderita TBC (-)

b. Pemeriksaan Fisik
Sering ditemukan tanda klinis berupa kaku kuduk (40-80%),
kebingungan (10-30%), penurunan kesadaran (30-60%), parese saraf
kranial (30-50%), hemiparese (10-20%), paraparese (10-20% dan
kejang.

Pada pasien: dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS 446 pasien
diorientasi, kaku kuduk (+), parese N.VII tipe UMN

c. Pemeriksaan Penunjang
Analisa CSS
- Jumlah leukosit 100-500/L, biasanya predominan limfosit
- protein 100-500 mg/dl
- Glukosa <45mg/dl
- warna jernih atau xantochrome
- terdapat peningkatan tekanan pada LP, 40-75% pada anak dan
50% pada dewasa.
Mikrobiologi ditemukan kuman Mycobacterium tuberkulosis
pada kultur CSS merupakan Gold standard akan tetapi sangat sulit
dan >90% hasinya negatif
Foto rongent thoraks untuk mengetahui adanya proses infeksi
tuberkulosis di paru

Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan lumbal pungsi dan hasilnya
xantocrom dengan jumlah protein 750.000, dan neutrofil <75%. Dari
Portofolio
Nama DM: Sri Ratna Widyanti
NIM : 0910710120

6

foto thoraks didapatkan gambaran pneumonia dan dari pemeriksaan
BTA (+)

DIAGNOSIS BANDING
1. Meningoensefalitis bakterial
2. Meningoensefalitis Virus

PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksanaan Umum
perawatan penderita meliputi berbagai aspek yang harus
diperhatikan antara lain kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gizi,
posisi penderita, perawatan kandung kemih dan defekasi

b. Penatalaksanaan Khusus
Diagnosis meningitis TB adalah sulit, sehingga seringkali pengobatan
didasarkan pada kecurigaan klinis. Pengobatan meningitis TB memerlukan
obat yang dapat menembus blood brain barrier (BBB) dengan lebih baik.
Rifampisin dan INH dapat menembus BBB dengan cukup baik, sedangkan
etambutol dan pirazinamid tidak terlalu baik penetrasinya.

Regimen yang dianjurkan untuk pengobatan meningitis TB
Regi
men
Obat Dosis Frekuensi Lamanya
A INH 300 mg Setiap hari 6 bulan
RIF 600 mg Setiap hari 6 bulan
PRZ 15-30 mg/kg Setiap hari 2 bulan
B INH 300 mg Setiap hari 9 bulan
RIF 600 mg Setiap hari 9 bulan
Etambutol atau 25 mg/kg Setiap hari 2 bulan
Streptomisin 1g Setiap hari 2 bulan
INH 300 mg Setiap hari 1 bulan
900 mg 2x seminggu 8 bulan
RIF 600 mg Setiap hari 1 bulan
600 mg 2xseminggu 8 bulan


Kortikosteroid
Kortikosteroid dianjurkan untuk diberikan pada kecurigaan meningitis TB
tanpa memperhatikan stadium penyakit. Cara pemberian steroid seperti
yang diberikan Thwaites di Vietnam terbukti mampu menurunkan angka
kematian namun tidak mengurangi sekuel meningitis


Pemberian steroid pada meningitis TB
Grade Minggu ke-
1 2 3 4 5 6 7 8
Portofolio
Nama DM: Sri Ratna Widyanti
NIM : 0910710120

7

I
0,3
mg/kgBB/ha
ri iv
0,2
mg/kgBB/
hr iv
0,1
mg/kg
BB/ha
ri po
Total
3
mg/h
r po
Total 3
mg/hr
po
Total
1
mg/ha
ri po
-
-
II atau
III
0,4
mg/khBB/hr
iv
0,3
mg/kgBB/
hr iv
0,2
mg/kg
BB/hr
iv
0,1
mg/k
gBB/h
r iv
Total 4
mg/hr
po
Total
3
mg/hr
po
Total
2
mg/hr
po
Total
1
mg/h
r po

KOMPLIKASI
Komplikasi neurologi yang sering terjadi pada anak dan dewasa
adalah hemiparesis spastik, ataksia, parese saraf kranialis yang permanen,
atrofi nervus optikus, penurunan visus

PEMANTAUAN
Klinis
Efek samping Obat
Komplikasi

PROGNOSIS
1. mortalitas secara umum 30%. Pasien yang datang pada stadium lanjut
mempunyai resiko kematian yang lebih besar. Anak dibawah 3 tahun dan
dewasa diatas 40 tahun mempunyai prognosis yang jelek
2. sekuel neurologi yang dapat dijumpai jika pasien bertahan hidup
bermacam-macam, seperti hemiparesis, paraparesis, hemiplegi, gangguan
kognisis, gangguan penglihatan atau pendengaran.
3. Hidrosefalus dan herniasi serebri sebagai kelanjytan perjalalanan klinis
seringkali menjadi penyebab kematian pasien meningitis TB

Outcome Meningitis TB berdasarkan stadium BMRC
Stadium Angka kematian Sekuel Neurologis
I <10% Minimal
II 20-30% 40%
III 60-70% Seringkali didaptkan

Pada pasien ini, usia masih 35 tahun akan tetapi pasien datang pada stadium
II sehingga resiko kematian 20-30% dengan sekuel neurologis 40%

TINJAUAN PUSTAKA:
Staf medis ilmu penyakit saraf. 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi.
Universitas Brawijaya: Malang
Ramachandran, Tarakad S. 2011. Tuberculous Meningitis. [online].
http://emedicine.medscpae.com/article/1166190-overview#showall.
Diakses pada tanggal 07 Agustus 2014.