TUGAS CASE REPORT

REHABILITASI MEDIK

POST OREF FEMUR SINISTRA INFECTED NON UNION FEMUR
SINISTRA POST ORIF DENGAN METAL FATIQUE

Pembimbing :
dr. Retno Setianing, Sp.KFR
dr. Siswarini, Sp.KFR









Disusun oleh :
1. ALDILA INEKE, S.Ked J500080034
2. WAHYU TIARA DEWIYANTI, S.Ked J500080048
3. RAYI KUMALASARI, S.Ked J500080064
4. Deviani Laraswati, S.Ked J500080101
5. Rizky Tri Agustin, S.Ked J500080113


KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN
REHABILITASI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2013
2


LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Pengannguran
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Karanganyar
Tanggal Masuk : 24 Juli 2013
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2013
No. RM : 22-xx-xx

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama :
Pasien merasa tulang paha kirinya yang lama patah tidak menyatu
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien laki-laki usia 28 tahun datang ke RSO bersama keluarganya
tanggal 24 Juli 2013. Datang ke RSO dengan keluhan pasien merasa
tulang paha kirinya yang lama patah tidak menyatu. Dua hari
sebelumnya pasien dianjurkan keluarganya untuk kontrol ke RSO, dan
dari hasil pemeriksaan dan foto tulang didapatkan bahwa tulang paha
kirinya belum menyatu. Kemudian dokter menyarankan untuk
melakukan operasi ulang.
Sebelumnya pasien menceritakan bahwa 19 Juli 2013 pasien
mengalami kecelakaan motor. Pasien melewati tikungan dengan
kecepatan tinggi, dan tidak mengetahui kalau setelah tikungan terdapat
pohon. Pasien mengaku paha kirinya menabrak pohon, setelah
kejadian pasein tidak sadarkan diri, namun pasien mengaku saat itu
pasien mengenakan helm dan hanya mengalami luka lecet di tangan.
3

Pasien mengatakan dirinya dibawa ke sangkal putung yang
kemudian paha kirinya di gips. Namun setelah 6 hari 25 Juli 2013
menggunakan gips pasien merasa nyeri dan tidak bisa menggerakkan
paha kirinya, sehingga keluarga menyarankan pasien untuk melakukan
foto tulang. Dari hasil foto tulang yang pertama ternyata tulang paha
pasien tidak menyatu sehingga keluarga membawa pasien ke RSO
untuk berobat . Pasien mengatakan dirinya dioperasi dan dipakaikan
pan di dalam tulangnya.
Setelah operasi pasien mengaku dapat berjalan dan mengendarai
motor, pasien juga dapat melakukan aktifitas tanpa dibantu orang lain.
Namun 5 bulan setelah operasi sekitar bulan desember 2012, pasien
mengaku paha kirinya tertimpa badan motor ketika pasien akan
mengendarai motornya. Pasien merasa tulang paha kirinya bengkok ke
samping, namun selama 1 bulan pasein tidak mengeluhkan apa-apa.
Atas saran dari keluarga pasien kemudian melakukan kontrol
tulangnya ke RSO pada bulan Januari 2013 dan dari hasil pemeriksaan
ternyata tulang pahanya kembali terlepas dan tidak menyatu, sehingga
sekitar bulan Februari 2013 dilakukan operasi ulang pada paha kiri
pasien. Pasien mengatakan operasi yang kedua berbeda dengan operasi
yang pertama, dimana paha kirinya dipasangi besi-besi yang menancap
keluar kulitnya.
Setelah operasi yang kedua, pasien merasa kesulitan untuk
melakukan aktifitas sehari-hari sehingga memerlukan bantuan orang
lain, serta sehari-hari pasien menggunakan crake untuk melakukan
aktifitas. Pasien juga mengeluhkan kadang-kadang paha kirinya terasa
nyeri terutama dibagian paha kiri yang ditusuk dengan besi. Pasien
juga mengeluhkan kalau kadang-kadang di pagi hari dari besi yang
paling bawah keluar cairan bening dan tidak berbau. Namun setelah
ditanyakan ke dokternya, pasien mengatakan kalau itu adalah bagian
dari proses penyembuhan dan nyeri serta cairan bening timbul karena
pemasangan besi pada pahanya.
4

Setelah operasi yang kedua, pasien rutin kontrol selama 2 bulan
post operasi, namun 3 bulan selanjutnya pasien tidak melakukan
kontrol. Kemudian tanggal 17 Juli 2013, keluarga menyarankan pasein
untuk melakukan kontrol tulang pahanya, setelah melakukan kontrol
tulang paha kiri pasien ternyata tulang paha kirinya tidak menyatu
kembali, sehingga tanggal 24 Juli 2013 pasien melakukan rawat inap
untuk dilakukan operasi ulang yang ke-tiga.
3. Status Fungsional
a. Mobilitas : Terganggu
b. Aktifitas kehidupan sehari-hari : Terganggu
c. Kognitif : Baik
d. Komunikasi : Baik
4. Riwayat Psikososial
a. Dukungan keluarga : Baik
b. Status Lingkungan : Baik
c. Riwayat pekerjaan dan pendidikan : Kurang Baik
d. Riwayat Psikiatri : Tidak ada gangguan
mental
5. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat trauma/patah tulang : diakui ;
Tanggal 19 juli 2012, jatuh dari motor dengan posisi
paha kirinya tertindih motor.
Desember 2012 pasien terjatuh dari motor lagi dengan
kaki posisi paha kiri nya tertindih atau tertimpa motor.
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat PJK : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Alergi : disangkal
f. Riwayat rawat inap : disangkal
6. Riwayat Kebiasaan
5

a. Riwayat merokok : diakui, sejak SMP (
5 tahun)
b. Riwayat minum alkohol : diakui9 ( saat usia
17 tahun )
7. Riwayat penyakit keluarga
a. Riwayat Hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat Sakit jantung : disangkal
d. Riwayat Asma : disangkal
e. Riwayat Alergi : disangkal
8. Riwayat sosial ekonomi
Pasien adalah anak ketiga dari enam bersaudara. Pasien sekarang
tidak bekerja atau pengangguran.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Status Generalisata
a. Keadaan umum : baik, compos mentis.
b. Derajat Kesadaran : GCS E4 V5 M6 , ada riwayat tidak sadar
c. Tinggi badan : 165 cm
d. Berat badan : 58 kg
IMT : Berat Badan = 58= 21,32kg/m
2

(Tinggi Badan (m
2
)) 2,72
e. Status gizi : gizi cukup.
f. Tanda Vital : Tekanan darah 120/70 mmHg
Nadi 85 x/menit
RR 20x/menit
Suhu 36,8C
g. Kepala : normochepal
h. Kulit : dbn
i. Mata : konjungtiva anemis (-/-)
sklera ikterik (-/-)
haematom (-/-)
6

j. Mulut : dbn
k. Telinga : dbn
l. Leher : dbn
m. Thorax :
Pernafasan, retraksi (-/-)
Krepitasi (-/-)
Vesikuler (-/-)
Sonor (+/+)
Ronkhi (-/-)
Wheezing (-/-)
Nyei tekan (+/-)
Gerak dada simetris
n. Jantung :
ictus cordis tidak tampak
bunyi jantung I, II murni reguler
bising jantung tidak ditemukan.
o. Abdomen :
Hepar dan Lien tidak teraba,
Bising usus (-) normal
distensi (-)
luka bekas operasi (-)
damn contour(-)
damn stefung (-)
bising usus (-)
nyeri tekan seluruh lapang perut (-)
defans muskuler (-)
timpani tersebar di keempat kuadran abdomen.
p. Ekstremitas Superior :
oedem tidak didapatkan
nyeri tidak didapatkan
hematom tidak didapatkan
7

akral dingin tidak didapatkan pada tangan kanan dan
kiri
ikterik tidak didapatkan pada tangan kanan dan kiri
deformitas tidak ditemukan pada tangan kanan dan kiri.

q. Eksremitas Inferior :
Tampak paha sebelah kiri terbalut elastic bandage dan
OREF
Hematom tidak di dapatkan pada kaki kanan dan kiri
akral dingin tidak ditemukan pada kaki kanan dan kiri
ikterik tidak ditemukan pada kaki kanan dan kiri.
deformitas tidak ditemukan pada kaki kanan dan kiri.
ROM hip knee ankle not full / terbatas (+/-)
r. Status Neurologis
1) Pemeriksaan Gerak :
a. ROM Terbatas
b. Adanya keterbatasan gerak hip joint dan knee sinistra
c. Tidak Ada nyeri gerak sendi hip dan knee dextra, serta
terdapat nyeri tekan.
d. Tidak ditemukan adanya oedem
2) Pemeriksaan Sensorik : dbn
3) Refleks fisiologis : dbn
4) Refleks patologis : (-/-)
2. Status Lokalis Regio 1/3 Medial Femur sinistra
a. Status Lokalis Pre Operasi 24 Juli 2013
1. Look : deformitas (-), edema (-), hematom (-).
2. Feel : Nyeri tekan (-), AVN (Avaskuler nekrosis) tidak
ada.
3. Move : ROM terbatas karena adanya pemasangan OREF
sebelumnya.
b. Status Lokalis Post Operasi Juli 2013
8

1. Look : oedem (+),deformitas (-), flabot darah
post operasi (< 10ml)
2. Feel : Nyeri tekan (+), neurovaskuler intak (tidak
ada tanda-tanda nekrosis), hangat (+).
3. Move : ROM terbatas karena pasien kesakitan.



D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologis
Foto Rontgen Femur (S) AP/lateral
Pre operasi









Post operasi









9




Pasien sedang dalam proses patologis.




2. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium Pre Operatif (24 Juli 2013)
a. Hematologi
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 15,2 Gr/dl Laki laki 13-16
Leukosit 10100 mm^3 5000 10000
Eritrosit 5,52 Juta/aa^3 4.5 5.5 juta
Hematokrit 46 Vol % 40 48
Trombosit 334000 mm^3 150000 500000
Golongan darah O
PT 11,9 Detik 10.8 14.4 detik
INR 0,93 2.0 4.5
APTT 31.1 Detik 24 36 detik

Output normal, tidak didapatkan tanda tanda infeksi yang
infeksius.

b. Imunologi
HbSAg : Negatif
c. Kimia Klinik
Gula Darah Sewaktu 104 mg/dl, Nilai normal 70 100
mg/dL.
Pemeriksaan laboratorium Post Operatif 2 juli 2012
10

a. Hematologi
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 15,2 Gr/dl Laki laki 13-16
Leukosit 10100 mm^3 5000 10000
Eritrosit 5,52 Juta/aa^3 4.5 5.5 juta
Hematokrit 46 Vol % 40 48
Trombosit 334000 mm^3 150000 500000
Golongan darah O
PT 11.9 Detik 10.8 14.4 detik
INR 0,93 2.0 4.5
APTT 31.1 Detik 24 36 detik

E. Diagnosis Kerja
Post OREF Femur Sinistra Infected Non Union Femur Sinistra
Post ORIF dengan Metal Fatique
F. Masalah Medis
1. Non Union Post OREF
2. Post ORIF dengan Metal Fatique
3. Tahapan pemulihan meliputi keterbatasan gerak dan nyeri.

G. Masalah Rehabilitasi
a. Nyeri hiolang timbul 1/3 medial femur dextra (Pada luka POST
OREF)
b. Keterbatan gerak disertai stiff joint terutama pada sendi hip dan knee
c. Gangguan fungsional dalam activity daily living
d. Pada tahap lanjut dapat terjadi disuse atrophy pada tungkai kiri.
H. Penatalaksanaan
a. Medis
1. Medikamentosa


11




2. Operatif
ROEF (diganti dengan ORIF dan Bone Grafiting)
ILIZAM

b. Program Rehabilitasi Medik
1. Saat Imobilisasi
A. Fisioterapi :
a. Elevasi tungkai untuk mengurangi edema.
b. Ankle pumping exercise
c. ROM (range of motion) exercise segera dimulai secara
aktif terlebih dahulu yang d awali dengan latihan
isometric pada m.Quadriceps femoris dextra dilanjutkan
dengan gerak isotonik seperti gerakan pada sendi
angkle, genu hingga hip secara bertahap.
d. Latihan fungsional : latihan mobilisasi bertahap mulai
dengan duduk, duduk di bed, duduk ongkang
ongkang, berdiri dibed.. Tahap selanjutnya latihan
berdiri dibantu crutch hingga latihan berjalan dengan
metode NWB (Non Weight Bearing) dilanjutkan dengan
PWB (Partial Weight Bearing). Pasien belum boleh
menapakan kakinya sebelum 3 minggu.
e. Orthotik Prostetik : mobilitasi mengguanakan Billateral
axillary crutches non weight bearing (double crutches).
f. Terapi Okupasi : melakukan aktivitas kembali secara
bertahap sesuai batasan terapeutik dapat memperbaiki
kemandirian fungsi.
g. Edukasi pasien dan keluarga untuk rutin melaksanakan
program rehabilitasi medik.
12

I. Komplikasi
Berikut ini adalah bebrapa komplikasi yang dapat terjadi
pada fraktur shaft femur :
a. Komplikasi Segera :
1. Lokal : dapat terjadi perdarahan, gangguan saraf dan
otot
2. Sistemik : Syok haemoragik
b. Komplikasi Awal :
1. Lokal : Stiff joint, deep vein trombosis, infeksi yang
dapat menyebabkan terjadinya sepsis.
c. Komplikasi lanjut
1. Persendian : Kontraktur, kaku sendi persisten
2. Tulang : mal union, delayed union, non union
J. Prognosis
Penderita Fraktur femur 1/3 medial setelah pemasangan internal
fiksasi plate and screw bila tanpa komplikasi dengan latihan fisioterapi
secara dini dan tepat maka kapasitas fisik dan kemampuan fungsional akan
kembali normal.
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad cosmeticum : dubia ad bonam

K. Refleksi Kasus
A. Pada kasus ini pasien Tn. S mengalami :
. Ditegakkan berdasarkan anamnesis riwayat penyakit sekarang,
pemeriksaan fisik dan radiologis pasien, yaitu :
1. Pasien kecelakaan saat mengendarai motor pada tanggal 01Juli
2012 pukul 14.00 WIB. Pasien tidak mengetahui posisi saat
terjatuh karena pasien tidak sadar saat terjadi kecelakaan.
13

Pasien mengeluh nyeri pada paha kanan dan merasakan kaku
serta sulit digerakkan.
2. Pasien dilakukan pemeriksaan radiologis dan ditemukan
gambaran fraktur 1/3 tengah femur dextra.
3. Pemeriksaan lokalisasi dextra :
a. Nyeri pada paha kanan saat digerakkan
b. Adanya kekakuan/ stiffness pada ekstrimitas inferior dextra.
B. Pada kasus ini, setelah post operasi pemasangan ORIF, dapat
dilakukan program rehabilitasi medik berupa :
1. Elevasi paha kanan secara bertahap untuk mengurangi edema.
2. Ankle pumping
3. AROM exercise : hip, knee, ankle.
4. Latihan okupasi terapi activity daily living dapat dilakukan
dengan latihan menendang bola dilakukan 24 jam setelah
operasi yang bertujuan untuk melatih kekuatan m. quadriceps
agar tidak terjadi atropi pasca operasi, selain itu dapat juga
dilakukan dengan menaruh bola di bawah sendi lutut pasien
disuruh untuk menjepit bola tersebut. Terapi umumnya
dilakukan d RSOP sebanyak 6x tetapi tetapi dapat diberikan
edukasi untuk berlatih dirumah.