SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAI

PERKHEMAHAN PESTA TUNAS PUTERI PERINGKAT NEGERI 2014

Kepada,
Ibu Bapa/ Penjaga
Murid SJK (C) Chung Hwa,
Kota Belud
Saya
No.

: ...........................................................................................................
Kad
Pengenalan
: ...........................................................................................................
Beralamat
: ...........................................................................................................
...........................................................................................................
No. Telefon
: .................................................
mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :
Nama Pelajar
: .................................................................................................
Tahun
: .................................................................................................
No.
KP
/Surat
Lahir
: .................................................................................................
Sekolah
: .................................................................................................
Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk
menyertai :
Nama Program
:
Tarikh
Tempat

:
:

2.
Saya dengan ini memberi pegakuan bahawa saya membenarkan anak/anak
jagaan saya seperti nama di atas untuk menyertai program tersebut di bawah
jagaan guru pengiring/guru pemimpin Tunas Puteri.Saya juga bersetuju untuk tidak
mengambil sebarang tindakan kepada guru pengiring/sekolah/Persatuan Pandu
Puteri Cawangan Sabah jika berlaku apa-apa kemalangan yang tidak diingini dalam
perjalanan, semasa dan perjalanan pulang anak saya dari perkhemahan tersebut.
Segala risiko akan saya tanggung sendiri.
3.
Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA/TIDAK ADA*
mengidap penyakit kronik/berjangkit. Nyatakan (Jika
ada) : ...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama
: .......................................................................
Tarikh
: .......................................................................
DISAHKAN OLEH GURU BESAR
Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di
atas adalah benar.
Tandatangan
Nama

: .......................................................................
: .......................................................................

No. Kad Pengenalan

: ......................................................................
Tarikh
: .......................................................................
Cop Rasmi
: .......................................................................
BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI
PERKHEMAHAN PESTA TUNAS PUTERI PERINGKAT NEGERI 2014

NAMA AKTIVITI
TEMPAT AKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI
TARIKH MULA

TARIKH AKHIR

NAMA PENUH MURID

NO. K.P/SIJIL LAHIR
NO. INSURANS TAKAFUL
(Dapatkan dari pihak
sekolah)
NO. TELEFON TANGAN
PENJAGA

JANTINA
NO. TELEFON RUMAH
REKOD PERUBATAN:

Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan)

Ya

Tidak

Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang
Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau
Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
asma
Alahan pada bisa, ubatan atau air
Pernah alami Diabetes atau tekanan darah
laut
tinggi
Pernah alami kecederaan pada
Pernah mabuk laut atau pergerakan
tulang
Pernah alami sakit jantung
Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit
berjangkit atau cirit-birit?
Kumpulan
Darah

AB

Rhesu
s

RH
+

RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.
Tanda Tangan Peserta & Nama:

Disahkan oleh Pengetua :

Tarikh :

.........................................................
...........................
(
)

............................................................
(