1

Franciska Luciana Sutanto

FK Universitas Tarumanagara
406127108

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Franciska Luciana Sutanto
NIM : 406127108
Fakultas : Kedokteran Umum
Tingkat : Program Pendidikan Profesi Dokter
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Dalam
Periode Kepaniteraan Klinik : 28 April 2014 5 Juli 2014
Judul Kasus : Congestive Heart Failure
Diajukan : Juni 2014
Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

TELAH DIPERIKSA DAN DISAHKAN TANGGAL:


Mengetahui,

Ketua SMF Ilmu Penyakit Dalam Pembimbing,
BLU RSUD Kota Semarang,



Dr. Pujo Hendriyanto, Sp. PD Dr. Syaifun Niam,Sp.PD


2
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
Nama Mahasiswa : Franciska Luciana Sutanto
NIM : 406127108
Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. N Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 61 tahun Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : IRT Pendidikan : SLTA
Alamat : Pucang Gading Tgl masuk RS : 17 Mei 2014

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis dan alloanamnesis, tanggal 18 Mei 2014 pukul 08.00 WIB di
ruang Yudistira dengan didukung catatan medis.

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : batuk, nyeri perut, nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan sesak nafas dan nyeri
dada sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus dan mengganggu
aktivitas sehari hari. Sesak nafas dirasakan bertambah berat bila pasien beraktivitas
(aktivitas sehari hari) dan tidur posisi terlentang. Pasien mengaku sesak akan berkurang
apabila istirahat dengan posisi duduk. Ketika tidur pasien sering terbangun karena sesak,
tidak jarang pasien batuk batuk ketika dalam posisi terlentang saat tidur. Pasien mengaku
lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2 bantal.
Keluhan sesak nafas ini sudah dialami pasien 3 bulan SMRS. Saat itu pasien
terkadang merasa sesak nafasbila beraktivitas berat, namun belum mengganggu aktivitas
3
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

sehari hari. Sesak nafas akan berkurang dengan istirahat sebentar. Namun keluhan semakin
lama dirasakan semakin sering kambuh dan semakin berat sejak 2 hari belakangan.
BAK lancar, dengan jumlah normal. BAB normal, tidak cair.
2 hari setelah masuk Rumah Sakit, pasien masih mengeluhkan sesak nafas namun
dirasakan sudah berkurang.

Riwayat penyakit dahulu
Riwayat hipertensi + sejak 10 tahun lalu
Penyakit jantung disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit keluarga
HT (-), DM (-), alergi (-), penyakit jantung (-), penyakit yang sama (-)

Penyakit Dahulu
( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih
( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat
( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes melitus
( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
( - ) Khorea ( + ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh Darah
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak
(- ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Alergi debu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
4
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
( - ) ruam merah ( - ) Petechiae ( - ) Luka

Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala ( - ) Pusing berputar
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) Anemis
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis

Mulut
( - ) Bibir kering ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput
( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis

Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher



5
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

Dada (Jantung/Paru)
( + ) Nyeri dada ( + ) Sesak nafas ( - ) Ortopnoe
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)
( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Muntah darah
( - ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( + ) Tinja berwarna hitam
( - ) Sukar menelan ( - ) Nyeri perut ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria
( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria
( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria
( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes
( - ) Penyakit Prostat ( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot
( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi
( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia
( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Amnesia ( - ) Pusing (vertigo)
( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas atas dan bawah
( - ) Oedem ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 47 kg
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 128 x/menit
6
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

Suhu : 36,7C
Pernafasaan : 28 x/menit
Keadaan gizi : Baik (IMT : 19,56)
Kesadaran : compos mentis
Sianosis : -
Oedema umum : -
Cara berjalan : normal
Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar
Alam Perasaan : wajar
Proses Pikir : wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan Parut : tidak ada Pigmentasi : tidak ada
Pertumb. Rambut : tidak merata Lembab/Kering : lembab
Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : normal
Keringat : dalam batas normal Turgor : baik
Anemis/Ikterus : - / - Lapisan Lemak : distribusi merata
Oedem : tidak ada Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar
Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah : baik Simetri muka : simetris
Rambut : putih , tidak merata Pembuluh darah temporal : teraba

7
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

Mata
Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada
Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernih
Konjungtiva : anemis (-)/(-) Visus : tidak dinilai
Sklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normal
Lapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak diperiksa

Telinga
Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh
Serumen : -/- Penyumbatan : tidak ada
Cairan : -/- Pendarahan : tidak ada

Mulut
Bibir : normal Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada
Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada
Faring : hiperemis Selaput lendir : tidak ada
Lidah : normal

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H
2
O.
Kelenjar Tiroid : tidak tampak membesar.
Kelenjar Limfe kanan : tidak tempak membesar

Dada
Bentuk : datar, tidak cekung
Pembuluh darah : normal, spider nervi (-)






8
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108



Paru Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
- Stem fremitus sama kuat
Kanan - Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
- Tidak ada benjolan
-Stem fremitus sama kuat
Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi Kiri - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
- suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
Kanan - Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)
- Suara dasar vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (+)

Jantung
Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus cordis
Palpasi : Teraba iktus cordis pada 1 cm lateral ICS V di linea midklavikula sinistra
diameter 1,5 -2 cm
Perkusi :
Batas kanan : ICS V linea sternalis kanan.
Batas kiri : ICS V 1 cm sebelah lateral linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-).

Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
9
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108


Abdomen
Inspeksi : Datar ,tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, dilatasi vena (-)
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Hati : tidak teraba pembesaran
Limpa : tidak teraba pembesaran
Ginjal : ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( - )
Perkusi : timpani, shifting dullness (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Refleks dinding perut: baik

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: baik baik
Kekuatan: baik baik
Oedem : tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises: tidak ada tidak ada
Otot Tonus : baik baik
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : baik baik
Gerakan: baik baik
Kekuatan: kuat kuat
Oedem: tidak ada tidak ada
Lain-lain: tidak ada tidak ada
Petechie tidak ada tidak ada
10
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108




C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM
Hasil pemeriksaan tanggal 17 Mei 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hb 13,0 12 -16 g/dL
Ht 39,6 37-47 %
Leukosit 20,0 4.8 - 10.8 /uL
Trombosit 304 150 - 400 10
3
/uL
GDS 146 <200 mg/dL
Ureum 27,7 15,0 43,0 mg/dL
Kreatinin 1,1 0.6 0,9mg/dl

Hasil Laboratorium tanggal 18 Mei 2014
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
GDS 170 <200 mg/dl
Globulin 2,3 1,8-3,2 g/ dl
Ureum 34,3 15,0 43,0 mg/dl
Kreatinin 1,0 0.6 0,9mg/dl
Asam urat 7,4 2,3 6,1 mg/dl
Kolesterol Total 189 <200 mg / dl
Trigliserida 93 50-200
SGOT 36 < 31 U/L
SGPT 25 < 31 U/L
CKMB 21 0-24 U/L
Protein Total 6,6 6,4 8,2 g/dl
Albumin 4,3 3,5-5,2


11
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

2.EKG


Irama : asinus
Heart Rate : 120 x/menit ireguler
Axis : Normal
Gelombang P : 0,08
PR interval : 0,16
QRS kompleks : 0,08, R wave progression (+),
ST Segmen : depresi di V5 dan V6
Gelombang T : 0,12
Kesan : Atrial fibrilasi dengan Ventrikel Ekstra Sistol
Iskemik pada lateral kiri
RBBB incomplete


D. RESUME
Pasien wanita, usia 61 tahun, Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan
keluhan sesak nafas dan nyeri dada sebelah kiri sejak 2 hari SMRS. Sesak nafas dan nyeri
dada dirasakan pertama kali sejak 3 bulan lalu, yang hilang timbul namun makin lama, sesak
timbul terus menerus dan mengganggu aktivitas sehari hari dan mengganggu pola tidur.
Sesak nafas dirasakan bertambah berat bila pasien beraktivitas (aktivitas sehari hari) dan
12
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

tidur posisi terlentang. Pasien mengaku sesak akan berkurang apabila istirahat dengan posisi
duduk. Pasien mengaku lebih nyaman tidur dengan menggunakan 2 bantal.

Pemeriksaan Fisik :
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 128 x/menit
Suhu : 36,7C
Pernafasaan : 28 x/menit
Keadaan gizi : Baik (IMT : 19,56)
Paru-paru :
- auskultasi didapatkan ronki +
Jantung :
- Iktus kordis teraba 1 cm di lateral MCL sinistra (diameter 1,5-2 cm)
dengan batas jantung kiri bergeser ke 1 cm lateral MCL sinistra

Pemeriksaan penunjang :
EKG:
Atrial fibrilasi dengan Ventrikel Ekstra Sistol
Iskemik pada lateral kiri
RBBB incomplete


E. MASALAH
1. Nyeri dada menjalar
DD: - CHF
- SKA
IpDx: - Foto rontgent thoraks PA
IpTx: - Ambroxol 3 x 3mg
IpMx: - observasi gejala klinis, tanda vital, SaO2
-monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang ada
-pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit ulang


13
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

2. Sesak nafas 2 hari
DD: - asma bronkial
- efusi pleura
- Pneumonia spesifik/ non spesifik
- PPOK
- Heart failure
IpDx: - foto rontgent thoraks PA
- Pemariksaan sputum
- Pemeriksaan darah rutin
- spirometri
- EKG
IpTx: - salbutamol 3 x 4mg
IpMx: - tanda vital (respiratory rate)
- gejala klinis (wheezing, ronchi)

F. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Congestive Heart Failure NYHA II
- Keluhan :
Nyeri dada
Sesak nafas sejak 2 hari yang memberat dengan aktivitas

- Diagnosis
o Pemeriksaan EKG
o Pemeriksaan enzim jantung

- IpDx
o Darah rutin dan kimia klinik
o Pemeriksaan rontgen thorax AP
o EKG


14
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108


- IpTx
- O2 nasal canul 2-3L/menit
- RL 10 tpm
- Posisi duduk
- Injeksi cefoperazon 3x1
- Salbutamol 3 x 1
- Spironolakton 3 x 1
- Digoxin 2x1
- Aspilet 1 x 1

- IpMx :
- observasi gejala klinis, tanda vital, SaO2
-monitor respons keadaan pasien dengan terapi yang ada
-pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit ulang

- IpEx :
Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penanganan serta komplikasi dari
penyakit yang diderita oleh pasien.
Menjelaskan kepada pasien tentang perlunya mengontrol kesehatan secara
berkala dan mengkonsumsi obat dan control secara teratur.
Edukasi pola diet : gizi seimbang, rendah garam (<2 gram/hari)
Pentingnya membatasi aktivitas, mobilisasi sesuai kemampuan dan kondisi
gejala.


G. RENCANA TERAPI
Non medikamentosa
gizi seimbang, rendah garam (<2 gram/hari)
Medikamentosa
- Oksigen 3 L/menit
- Infus RL 20 tpm
15
Franciska Luciana Sutanto
FK Universitas Tarumanagara
406127108

- Injeksi cefoperazon 3x1
- inj. Kalnex 3 x 800 mg
PO:
- Salbutamol 3 x 1
- Spironolakton 3 x 1
- Digoxin 2x1
- Aspilet 1 x 1

G. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia