Management Of Bell Palsy

Clinical practice guideline

 Bell palsy
kelemahan atau paralisis wajah idiopatik yang berasal dari saraf
perifer, dengan onset akut.
Hal ini dialami oleh 20-30orang / 100.000 per tahun, dan 1 di
antara 60 individul akan mengalaminya seumur hidup.1,2
Penyebab utama infeksi saraf wajah oleh virus herpes
simpleks.3
Tingkat keparahan awal kelemahan wajah prognostik yang
penting untuk pemulihan wajah.

Instrumen penilaian wajah yang sering digunakan

skala House- Brackmann dan Sunnybrook
Pasien dengan paresis ringan sampai sedang taraf pemulihan
yang lebih tinggi dari pasien dengan paresis berat atau seluruhnya.

hasil klinis penting dari pasien yang terkena akan mengalami :

gerakan involunter residu synkinesis,7
lakrimasi yang abnormal saat makan sindrom Bogorad(air mata buaya).
Kegagalan untuk melindungi kornea pada pasien yang tidak mampu
berkedip ulserasi kornea dangangguan penglihatan permanen.

Dalam pedoman ini, meninjau bukti pengobatan Bell palsy :

1.kortikosteroid dan antiviral,
2.latihan wajah,
3.stimulasi listrik,
4.Fisioterapi,
5.operasi dekompresi,
6.kebutuhan untuk perlindungan mata,
7.rujukan ke spesialis dan penyelidikan lebih lanjut pada pasien dengan
kelemahan yang menetap dan progresif.
ditujukan untuk semua penyedia pelayanan kesehatan, terutama lini terdepan
atau dokter primer yang merawat pasien dengan Bell palsy.

Proses Rekomendasi GRADE

Sistem Grading of Recommendation Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) pengembangan rekomendasi guideline
praktik klinik.
Menerapkan alat penilaian AGREE untuk guideline praktik klinik.14
Proses rekomendsi GRADE
1. dibagi 3 kategori kepentingan dengan skala :
- tidak penting (1-3)
- penting (4-6)
- kritis (7-9)
2. keyakinan hasil :
- sangat rendah
- rendah
- sedang
- tinggi

Algoritma pengambilan keputusan klinik

1.

Rekomendasi I : penggunaan kortikosteroid untuk semua pasien

dengan Bell palsy. (Rekomendasi kuat: keyakinan estimasi efek sedang)

Kortikosteroid mengurangi risiko gangguan (risiko relatif [RR] 0,69, 95 % CI0,55-0,87),16 :

bisa diterima
Pasien dengan menggunakan Obat-obatan ini mengurangi synkinesis (RR 0,56, 95 % CI
0,41-0,76),dengan tidak ada peningkatan jelas risiko efek samping. : bisa diterima
Sebuah analisis subkelompok menunjukkan terjadi peningkatan efek dengan prednison
sebuah analisis subkelompok percobaan secara random menunjukkan manfaat hanya jika
diberikan dalam waktu 48 jam dari onset.17

Mengingat kortikosteroid terbukti efektif secara biaya,18 dokter dapat menggunakannya

untuk semua pasien yang tidak memiliki kontraindikasi medis.

2. Rekomendasi II : menentang pengobatan antiviral saja.

(Rekomendasi Kuat: keyakinan estimasi efek sedang)
Sebuah meta-analisis menunjukkan tidak ada pengurangan
resiko pada pemulihan tidak memuaskan dengan antiviral (
RR 1,14 , 95 % CI 0,80-1,62 ) atau
risiko synkinesis dengan antiviral (RR 1,04 , 95 % CI 0,75-1,43 )
Namun, tidak ada peningkatan efek samping besar ( RR 0,50 , 95 % CI
0,05-5,40 ) atau kecil( RR 0,85 , 95 % CI 0,56-1,29 ).

Antiviral ada efek samping = CI 0,05-5,40 (inkonsisten)

Administrasi antiviral lebih mahal daripada tidak diterapi.18

 3. rekomendasi III : tidak direkomendasikan penambahan

antiviral pada kortikosteroid untuk pasien dengan keparahan
ringan sampai sedang (Rekomendasi Lemah: keyakinan
estimasi efek sedang)
Terdapat penurunan risiko yang potensial terhadap
pemulihan wajah (RR 0,75 , 95 % CI0,56-1,00) dan synkinesis
(RR 0,59 , 95 % CI0,39-0,89) dengan pengobatan gabungan
relatif terhadap steroid saja.16
Pasien paresis ringan hingga sedang angka pemulihan
wajah dan sinkinesis dengan kombinasi tidak signifikan.

 4. rekomendasi IV : Saran Penggunaan kombinasi antiviral

dan kortikosteroid pada pasien dengan paresis berat hingga
paralisis sempurna. (Rekomendasi Lemah :keyakinan
estimasi efek sedang)

resiko gangguan pemulihan 0,75 ( 95 % CI 0,56-1,00 )

Namun ada sedikit hasil yg signifikan terhadap proses perbaikan

 5. rekomendasi V : tidak ada rekomendasi mengenai

penggunaan latihan fisioterapi untuk Bell Palsy akut dengan
tingkat keparahan apapun. ( Tidak ada rekomendasi :
keyakinan estimasi efek sangat rendah.)

Tiga studi dimasukkan dalam tinjauan sistematis

mengevaluasi manfaat latihan fisioterapi hasil masih
meragukan karena banyaknya variasi hasil.

6. rekomendasi VI : saran latihan fisioterapi untuk pasien dengan

kelemahan persisten (Rekomendasi Lemah: Keyakinan estimasi efek
sangat rendah)
1 studi observasi perbaikan pasien bells palsy dengan fisioterapi
menunjukkan hasil yg meragukan.
Studi tunggal non randomisasi lain mengevaluasi dua kelompok, salah satunya
menerima latihan,peregangan dan pijat fisioterapi, dan yang lain tidak signifikan
terjadi perbaikan diukur dengan skor House - n Brackman.

 Rekomendasi VII: Kami menentang penggunaan

elektrostimulasi.(Rekomendasi Lemah : keyakinan estimasi efek
sangat rendah)

Sebuah tinjauan sistematis mengidentifikasi empat studi.

1. Tiga studi : membandingkan
- elektrostimulasi dengan pijat
- elektrostimulasi dengan kortikosteroid
- heat therapy, pijat, latihan dan elektrostimulasi dengan perawatan
yang sama) tidak terjadi perbaikan wajah.
elektrostimulasi belum terbukti memulihkan wajah pada bells palsy,
keamanan belum terbukti, biaya tambahan.

 Rekomendasi VIII : Kami menentang penggunaan bedah

dekompresi secara rutin. (Rekomendasi Lemah: Keyakinan
estimasi efek sangat rendah)
Pendekatan bedah yang diteliti bersifat heterogen, dengan hanya dua
dari enam studi yang melibatkan dekompresi segmen labirin (foramen
meatus), yang diduga adalah lokasi lesi pada Bell palsy, melalui
pendekatan bedah fossa kranialis media.

Hanya untuk pasien dengan paresis berat dipetimbangkan

Bedah dekompresi memiliki risiko yang berpotensi serius:

- gangguan pendengaran (3% -10% dari pasien),27-29
- kerusakan lebih lanjut pada saraf wajah (prevalensi tidak diketahui)
- kebocoran cairan serebrospinal (4 %)

 Rekomendasi IX : Kami merekomendasikan penggunaan

rutin langkah-langkah perlindungan mata untuk pasien
dengan penutupan mata yang tidak
sempurna.(Rekomendasi kuat : keyakinan estimasi efek
sangat rendah)

tidak mengindentifikasi efek visual dengan dan tanpa tindakan

perlindungan mata.
lubrikasi atau hidrasi kornea yang tidak memadai dapat menyebabkan
keratitis paparan, ulserasi kornea dan akhirnya kehilangan penglihatan.

 Rekomendasi X : rujukan ke spesialis untuk pasien yang tidak

ada perbaikan atau kelemahan progresif. ( Rekomendasi
Kuat : keyainan estimasi efek sangat rendah)
Rujukan ke dokter spesialis dapat menghindari misdiagnosis
neoplasma tengkorak ganas atau schwannomas saraf wajah
jinak yang dapat menyamar sebagai Bell palsy.

 Rekomendasi XI : Kami merekomendasikan pencitraan untuk

menyingkirkan neoplasma atau diagnosis alternatif untuk pasien
yang tidak ada perbaikan atau kelemahan progresif.
(Rekomendasi Kuat: Keyakinan estimasi efek sangat rendah)
pemeriksaan:
- MRI
- CT-Scan

Untuk pasien yang tidak berespon terhadap pengobatan awal dan dengan
kelumpuhan wajah progresif,curiga neoplasma di sepanjang perjalanan
saraf wajah dan pencitraan jalur saraf wajah :
Batang otak
Tulang temporal
Kelenjar parotis

Pengobatan

Keparahan

Kortikosteroid

Semua

Kekuatan

Keyakinan
estimasi efek

Kami menyarankan kortikosteroid untuk semua

pasien Bell Palsy.
Semua
Kami tidak merekomendasikan penggunaan antiviral
saja.
Paresis Ringan-sedang Kami tidak merekomendasikan penambahan antiviral
ke kortikosteroid pada BP ringan-sedang.

Kuat

Sedang

Kuat

Sedang

Lemah

Sedang

Paresis Beratsempurna

Kami merekomendasikan penambahan antiviral ke

kortikosteroid pada BP berat-sempurna

Lemah

Sedang

Akut, semua
keparahan

Kami tidak membuat rekomendasi latihan fisioterapi

untuk BP akut semua keparahan.

Tidak dapat
dinilai

Sangat rendah

Kronik

Kami merekomendasikan latihan fisioterapi untuk

pasien dengan kelemahan persisten.

Lemah

Sangat rendah

Akut, semua
Kami menentang penggunaan elektrostimulasi
keparahan
Paresis berat-sempurna Kami menentang bedah dekompresi rutin

Lemah

Sangat rendah

Lemah

Sangat rendah

Kuat

Sangat rendah

Rujuk spesialis

Semua keparahan
dengan penutupan
mata tidak sempurna
Progresif

Kuat

Sangat rendah

Work-up keganasan

progresif

kuat

Sangat rendah

Antiviral
Kortikosteroid+
antiviral

Latihan fisioterapi

Elektrostimulasi
Bedah dekompresi
Perlindungan mata

Rekomendasi

Kami menyarannkan langkah perlindungan mata

rutin pada pasien dgn penutupan mata tidak
sempurna.
Kami menyarankan rujukan ke spesialis utk pasien
yg tdk membaik/progresif
Kami menyarankan imaging untuk menyingkirkan
keganasan

ALGORITMA PENGAMBILAN KEPUTUSAN BELL PALSY

Bell palsy akut
Menutup mata

Paresis ringan-sedang

Rekomendasi kuat :
Kortikosteroid

Adekuat

Tidak perlu proteksi mata

inadekuat

sangat perlu proteksi mata

Paresis Berat

Rekomendasi kuat :
Kortikosteroid

Follow up dan
penilaian perbaikan
Complete
recovery

Pertimbangkan
antivirus

Gagal perbaikan /
kelemahan prigresif
Rekomendasi kuat :
1. rujuk dr. Spesialis
2. Pem. radiologi

Pertimbangkan
fisioterapi

Terima Kasih

Proses Rekomendasi GRADE

Sistem Grading of Recommendation Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) pengembangan rekomendasi guideline
praktik klinik. (Kotak 1).9-13
Menerapkan alat penilaian AGREE untuk guideline praktik klinik.14
Proses rekomendsi GRADE
1. dibagi 3 kategori kepentingan dengan skala :
- tidak penting (1-3)
- penting (4-6)
- kritis (7-9)
2. keyakinan hasil :
- sangat rendah
- rendah
- sedang
- tinggi