Version 3

PedsQL
PedsQL


(Inventori Kualitas Hidup Anak)
(Inventori Kualitas Hidup Anak)
Versi 4.0
Versi 4.0
Laporan remaja (usia 13-18 tahun)
.
PETUNJUK
Di halaman berikut ini terdapat daftar hal-hal yang mungkin merupakan masalah bagi Anda.
un!ukkan kepada kami" seberapa sering hal-hal berikut ini merupakan masalah bagi Anda
dalam kurun #aktu SATU bulan terakhir ini dengan melingkari$
0 !ika hal ini tidak pernah menjadi masalah
!ika hal ini hamper tidak pernah men!adi masalah
! !ika hal ini kadangkala men!adi masalah
" !ika hal ini sering menjadi masalah
# !ika hal ini hampir selalu men!adi masalah
idak ada !a#aban yang benar atau salah.
%ilamana Anda tidak memahami pertanyaan" silahkan bertanya
&eds'( ).* - (13-18) +ot to be reprodu,ed #ithout permission -opyright . 1//8 01 Varni" &h.D. All rights reser2ed
DA3 4353
+o identitas
tanggal
&eds'( 6
Dalam satu bulan terakhir" seberapa seringkah hal ini men!adi masalah bagi anda
TENTAN$ KESE%ATAN &AN KE$'ATAN SA(A
(masalah dengan)
Tdk
p
e
r
n
a
h
%ampir
t
d
k

p
e
r
n
a
h
Kadang
)
k
a
l
a
Sering %ampir
S
e
l
a
l
u
1. 7aya merasa sulit untuk ber!alan lebih dari 1** m * 1 6 3 )
2. 7aya merasa sulit untuk lari
* 1 6 3 )
3. 7aya merasa sulit untuk melakukan olah raga
* 1 6 3 )
4. 7aya merasa sulit untuk mengangkat benda berat * 1 6 3 )
5. 7aya merasa sulit untuk mandi sendiri
* 1 6 3 )
6. 7aya merasa sulit untuk menger!akan peker!aan
peker!aan di rumah
* 1 6 3 )
8. 7aya merasa nyeri atau kesakitan
* 1 6 3 )
8. 7aya memiliki tingkat energi yang rendah (lemah)
* 1 6 3 )
TENTAN$ PE*ASAAN SA(A (masalah dengan)
Tdk
p
e
r
n
a
h
%ampir
t
d
k

p
e
r
n
a
h
Kadang
)
k
a
l
a
Sering %ampir
S
e
l
a
l
u
1. 7aya merasa takut atau ketakutan
* 1 6 3 )
6. 7aya merasa sedih atau murung
* 1 6 3 )
3. 7aya merasa marah
* 1 6 3 )
). 7aya memiliki masalah tidur
* 1 6 3 )
9. 7aya kha#atir tentang apa yang akan ter!adi pada saya
* 1 6 3 )
+A$A',ANA SA(A +E*$AUL &EN$AN +A'K &EN$AN -*AN$
LA'N (masalah dengan)
Tdk
p
e
r
n
a
h
%ampir
t
d
k

p
e
r
n
a
h
Kadang
)
k
a
l
a
Sering %ampir
S
e
l
a
l
u
1. 7aya memiliki masalah bergaul dengan sesama anak
* 1 6 3 )
&eds'( ).* - (13-18) +ot to be reprodu,ed #ithout permission -opyright . 1//8 01 Varni" &h.D. All rights reser2ed
DA3 4353
&eds'( 3
TENTAN$ SEK-LA% .masalah dengan) Tdk
p
e
r
n
a
h
%ampir
t
d
k

p
e
r
n
a
h
Kadang
)
k
a
l
a
Sering %ampir
S
e
l
a
l
u
1. 7aya merasa sulit untuk memusatkan perhatian saya
(sulit konsentrasi) di kelas
* 1 6 3 )
6. 7aya pelupa
* 1 6 3 )
3. 7aya memiliki masalah dalam menyelesaikan tugas-
tugas sekolah saya
* 1 6 3 )
). 7aya tidak masuk sekolah karena tidak enak badan * 1 6 3 )
9. 7aya tidak masuk sekolah karena harus ke dokter atau
rumah-sakit
* 1 6 3 )
&eds'( ).* - (13-18) +ot to be reprodu,ed #ithout permission -opyright . 1//8 01 Varni" &h.D. All rights reser2ed
DA3 4353