Anda di halaman 1dari 10

1

LAPORAN KASUS
No. Catatan Medik : 29 89 14
Tanggal masuk RS Gambiran : 19 Maret 2014
ukul : 09.10 !"#
DATA SUBYEKTIF
Identitas Pasien
Nama : N$. S
%mur : 20 ta&un
'enis (elamin : erem)uan
*gama : "slam
Status )erka+inan : Menika&
endidikan : MTS
eker,aan : "bu ruma& tangga
*gama : "slam
Suku bangsa : 'a+a
*lamat : -usun #anaran R! 1. RT 001
(el !atudandang/ (e0 rambon/ (ab1kota Ngan,uk/ 'atim
Tanggal masuk RS Gambiran : 19 Maret 2014
Identitas Suami
Nama : Tn. "
%mur : 2. ta&un
2
'enis kelamin : ria
endidikan : MTS
eker,aan : #uru& tani
*gama : "slam
Suku bangsa : 'a+a
*lamat : -usun #anaran R! 1. RT 001
(el !atudandang/ (e0 rambon/ (ab1kota Ngan,uk/ 'atim
Anamnesis
*utoanamnesis dengan )asien )ada tanggal 19 Maret 2014 )ukul 09.10 !"#
asien datang ke %G- RS%- Gambiran/ diru,uk ole& #idan dengan kelu&an
ari2ari belum la&ir 1. menit se,ak kela&iran ba$i. asien tela& mela&irkan ba$i di
#idan raktek S+asta )ada 03.00 !"# )agi &ari $ang sama/ teta)i ari2ari belum
la&ir setela& mela&irkan.
"si surat ru,ukan #idan adala& Mo&on )ertolongan )ada N$ S/ 20 ta&un/ )artus
tanggal 19 Maret 2014 )ukul 03.00 !"#/ 1. menit )lasenta tidak la&ir/ dilakukan
manual tidak ber&asil/ )asien diru,uk ke RS. Tindakan1)emeriksaan )ada ,am
04.1. !"# dengan (1% sedang/ T- 90130 mm5g/ N 8. 61m/ T7% setinggi )usat/
)lasenta manual sebagian/ )erdara&an 8 400 00. erkiraan diagnosa: Retensio
lasenta.
asien mengatakan )erut ken0eng2ken0eng se,ak kemarin setela& ma&grib/
kemudian )ergi ke #idan dan dilakukan )emeriksaan dalam dengan )embukaan
masi& 2 0m/ )asien disuru& )ulang lagi. -ini &arin$a )asien merasakan )erut
ken0eng2ke0eng disertai )engeluaran dara& dan lendir dari ,alan la&ir/ kemudian
)asien ke #idan lagi dan )embukaan suda& 4 0m. asien di obser9asi di #S.
:
(etika di #S )embukaan lengka)/ )asien mengatakan sela)ut ketuban
digunting. Setela& kela&iran ba$i/ ari2ari tidak keluar dalam 1. menit/ bidan
melakukan )emeriksaan dalam dan men0oba mengambil )lasenta ;)lasenta
mabual< namun tidak ber&asil/ kemudian ban$ak dara& mera& segar keluar setela&
mela&irkan sekitar = botol besar ;112. 00<. asien diru,uk ke RS%- Gambiran
(ediri dengan tali )usat masi& ter,ulur. -i %G- baru dilakukan )lasenta manual
dan ber&asil. asien masi& )erdara&an ole& karena sisa )lasenta/ se&ingga )asien
MRS. asien tiba di kamar bersalin dengan (% lema&. asien mengelu& n$eri
)erut bagian ba+a&/ )using/ lemas teta)i tidak mual dan tidak munta&. Ter)asang
in>us 2 line/ dri) oksitosin dan antibiotik )$0in :000 gram.
Catatan Persalinan:
1. Tanggal 18 ? 0: ? 2014 ,am 18.00 !"# : erut ken0eng2ken0eng
ke bidan #ekti @T A 2 0m disuru& )ulang lagi
2. Tanggal 19 ? 0: ? 2014 ,am 01.:0 !"# : erut ken0eng2ken0eng
keluar dara& dan lendir ke bidan #ekti @T A 4 0m obser9asi
di bidan
:. Tanggal 19 ? 0: ? 2014 ,am 04.:0 !"# : @T A lengka) e>> 100 B
4. Tanggal 19 ? 0: ? 2014 ,am 0. 00 !"# : ibu mengatakan dilakukan
sela)ut ketuban digunting ;amniotomi<
.. Tanggal 19 ? 0: ? 2014 ,am 03.00 !"# : Tela& la&ir ba$i laki2laki/
s)ontan aterm/ ##C ::00 gram/ )an,ang badan 4. 0m
3. Tanggal 19 ? 0: ? 2014 ,am 03.1. !"# : *ri2ari tidak la&ir
dilakukan )lasenta manual tidak ber&asil )erdara&an
4
4. Tanggal 19 ? 0: ? 2014 ,am 04.1. !"# : -i #S N$. #ekti/ (%
sedang T- 90130 mm5g Nadi 8. 61m T7% setinggi )usat/ dilakukan
)lasenta manual sebagian/ )erdara&an 8 400 00 )asien diru,uk RSG
8. Tanggal 19 ? 0: ? 2014 ,am 04.4. !"# : Tiba di %G- RS Gambiran
dilakukan )lasenta manual ber&asil )erdara&an 8 200 00 sisa
)lasenta a1) MRS dengan d6 1001 Retensio lasenta ;-6 bidan:
1001 5 Ru)tur )erineum di ruma& bidan D lasenta manual D
rest<
9. Tanggal 19 ? 0: ? 2014 ,am 10.00 !"# : Tiba di (aber ter)asang
in>us t+o line dri) Eksitosin ;sn$to< 2 am)ul 20 t)m dan *ntibiotik
$0in :000 mg/ (% lema&
OBSERVASI PASIEN DI UGD
Tanggal1,am Tensi
;mm5g<
Nadi
;61menit<
Su&u1RR
;
E
C1161m<
Tindakan
19 ? 0: ? 2014
04.4. !"#
901.0 100 :41:0 -ilakukan
manual
)lasenta/
e9aluasi
)erdara&an 8
200 00
bleeding
)er9aginam
08.00 !"# 901.0 120 :3/.1:0 asang in>us
dobel: RC 2
>las&
C$tote6 4 tab
.
)er re0tal
08.1. !"# 100180 92 :3/4124 "n>us RC dri)
s$nto 2 am)ul
20 t)m
08.:0 !"# 100140 90 :3/4128
08.4. !"# 100140 90 :3/8128 "n,eksi )$0in
:000 mg
Ria!at menstruasi
%sia Menar0&e : 12 ta&un
Siklus &aid : Teratur
Cama siklus : 8 28 &ari
-urasi &aid : 4 &ari
'umla& &aid : biasa/ 2 ? : kali ganti )embalut
N$eri &aid : $a/ kadang2kadang saat menstruasi
Ria!at "e#amilan
55T : 1. 'uni 201:
Taksiran )ersalinan : 2 *)ril 2014 ;%( :9 ? 40 minngu<
ersalinan lalu : 1
'umla& anak &idu) : 1
'umla& anak mati : 2
*bortus : 2 kali
*nak terke0il usia : 1 &ari
Tidak )erna& o)erasi
*nak " : Caki2laki 1 ::00 gram 14. 0m1 #idan 1 1 &ari 1
s)ontan1aterm
Ria!at "e$uti#an
3
Cama : 2 ? : &ari
!aktu : *+al menstruasi
!arna : uti& susu
#au : 2
Ria!at $er"ainan
'umla& )erka+inan : 1 kali
Cama )erka+inan : 9 bulan
Ria!at KB
disangkal
Ria!at $en!a"it da#ulu dan "eluar%a
Ri+a$at asma ;2<
Ri+a$at &i)ertensi ;2<
Ri+a$at diabetes mellitus ;2<
Ri+a$at )en$akit ,antung ;2<
Ri+a$at )en$akit gin,al ;2<
Ri+a$at men,alani o)erasi ;2<
Merokok ;2</ suami )erokok ;D<
Ria!at Ante Natal Care
emeriksaan ke&amilan di #idan #ekti teratur setia) bulan trimester 1/ 2/
dan sebulan 2 kali )ada trimester :. Selama )emeriksaan )asien tidak ada kelu&an
4
dan kelainan. asien )erna& %SG/ namun lu)a ka)an. ada )emeriksaan %SG
tersebut )asien din$atakan kondisi ,anin baik.
Data O&!e"ti'
Status umum
(% baik
(esadaran 0om)osmentis
T- 100130 mm&g
N 80 61m
T re0 :4F C
(1C : (on,ungti9a *nemis D1D Sklera "kterik 212
'antung : S1 S2 tunggal/ murmur ?
aru : R& 212 !& 212
*bdomen :
Genetalia :
Gkstremitas : Gdem 212
R1 )attela : D
Pemeri"saan luar
T7% 2 ,ari diba+a& )usat/ %C baik
Pemeri"saan dalam
@T A 1 0m teraba ,aringan
@1@ lo0&ea sedikit
Pemeri"saan La&(rat(rium
8
SGET : :4 u1l
SGT : 21 u1l
#%N : . mg1dl
Creatinin : 0/9 mg1dl
Dara# Len%"a$
Ceukosit : 21/90 6 10
:
1ul
Gritrosit : :/.0 10
3
1ul
5# : 4/4 g1dl
5CT : 23/. B
CT : 233 6 10
:
1ul
%SG Sisa )lasenta D
Dia%n(sis Ruan%an
1001 5 dengan sisa )lasenta )ost manual )lasenta a1i Retensio
)lasenta D anemia
Penatala"sanaan
%G-
2 asang in>us double gu$ur 2 >las& di %G-
2 asang -C
2 #ila T- H 100 mm5g dri) s$nto 2 am)ul
2 C$tote6 4 tablet re0tal ;di %G-<
2 G6tra $0in :000 mg
2 Ren0ana %SG
-i ruangan
9
2 Cek 5b
2 Trans>usi !# bila 5# I 8 gr B
2 Tera)i oral : C$)ro : 6 1 gram
*sam me>enamat : 6 1 gram
Me>erinal : 6 1
2 *: 1001 ost )artum 5 a1i sisa )lasenta
2 -ri) oksitosin 2 am)ul
2 "n,eksi met&ergin : 6 1 am)ul
2 Trans>usi RC 2 kol>1&ari
2 )1 Curretage besok 201:
FOLLO) UP PASIEN*
Tanggal S E *
19 ? 0:
2 2014
N$eri di
,alan
la&ir/
)using/
lema&
(% Cuku)
(esadaran
kom)osmentis
T- 100130 mm&g
N 80 61m
T a6 :3/4 F
%C baik
T7% 2 ,ari ba+a&
)usat
919 lo0&ea sedikit
1001
5 )lasenta
rest )ost
manual
)lasenta a1i
Retensio
)lasenta D
anemia
2 TGT*
2 RC s)ool J
tangan kanan
2 RC 1 ko>/ Gol
dara& E/ R& D
masuk ,am
1:.40 !"#
2 J 2.0 00
;1..40 !"#<
2 RC 1 kol>
kedua ;13.:0
!"#< t: :4/:
o
C
2 J 2.0 00
;19.:0 !"#<
2 RC 20 t)m
;19... !"#<
20 ? 0:
? 2014
N$eri
)erut
ba+a&/
)using/
lema&
(% #aik
(esadaran
kom)osmentis
T- 120180 mm&g
N 88 61m
T a6 :4/. F
%C baik
T7% 2 ,ari ba+a&
)usat
919 lo0&ea sedikit
1001
&ari 1 5
)lasenta rest
)ost manual
)lasenta a1i
Retensio
)lasenta D
anemia
2 TGT*
2 5# 8/2 gr B
2 5CT 2.
2 Trombosit
13..000
2 Ceukosit 1..410
2 RC E- 2 am)ul
dan RC
2 -C D
2 11.00 !"#
10
Tela& dilakukan
kuretase
Per+alanan "uretta%e
'am 09. .0 !"# asien dikirim ke E(
'am 10.00 !"# asien masuk E(
'am 10. 0. !"# *nestesi
'am 10.2. !"# -esin>eksi 9ul9a 9agina
'am 10.:0 !"# Tela& dilakukan 0uretase
'am 10.40 !"# E)erasi selesai
'am 11.00 !"# asien )inda& da&lia ""
Catatan "urreta%e
ersia)an o)erasi : embiusan
osisi )asien : Citotomi
-esin>eksi : #etadine
Kang diker,akan : (urettage
5asil o)erasi : (eluar sisa ,aringan ;lasenta rest<
(esim)ulan : #aik