Draf Surat pernyataan yang harus ditandatangani pimpinan perguruan tinggi di atas surat

resmi perguruan tinggi dengan dibubuhi materai yang cukup dan dilampirkan pada waktu
perguruan tinggi mengajukan permohonan Akreditasi.
(KOP S!A" !#S$% P#!&!A' "%'&&%(
SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini (nama hari() tanggal (tulis tanggal( di (tempat domisili perguruan tinggi()
*ang bertanda tangan di bawah ini +
'ama + ('ama pejabat yang menandatangani(
,abatan + !ektor-Ketua-Direktur ('ama perguruan tinggi(
Alamat + (Alamat perguruan tinggi(
Sehubungan dengan permohonan akreditasi untuk program studi (nama program studi(
pada .akultas (nama fakultas() dengan ini menyatakan +
/. 0ahwa kami melaksanakan permohonan akreditasi ini sesuai dengan ketentuan
Keputusan Ketua 0adan Akreditasi 'asional Perguruan "inggi 'omor +
11/-SK-0A'2P"-%%-3113 tanggal /4 .ebruari 3113 tentang "atacara Akreditasi
Program Studi.
3. 0ahwa semua data dan-atau informasi yang kami berikan dalam dokumen2dokumen
e5aluasi diri) borang dan portfolio adalah benar.
6. 0ahwa kami akan melaporkan kepada 0adan Akreditasi 'asional Perguruan "inggi
jika kami akan melakukan perubahan yang bermakna pada program studi tersebut
diatas) yang dapat mempengaruhi kualitas) tujuan) struktur) ruang lingkup) atau
kendali program studi itu.
7. 0ahwa kami akan menggunakan hasil Akreditasi ini dengan memperhatikan kaidah2
kaidah etika akademik) sehingga tidak dapat menimbulkan pengertian keliru pada
masyarakat.
8. 0ahwa kami bertanggungjawab terhadap segala akibat yang ditimbulkan jika
dikemudian hari ternyata ada unsur kesengajaan memberikan data dan-atau
informasi yang tidak benar.
Surat pernyataan ini dibuat dalam 3 (dua( rangkap dan ditandatangani di atas materai yang
cukup / (satu( disampaikan ke 0adan Akreditasi 'asional Perguruan "inggi) / (satu( untuk
yang membuat pernyataan.
('ama perguruan tinggi(
!ektor-Ketua-Direktur
("andatangan !ektor di atas materai
yang cukup dan cap resmi perguruan
tinggi(
'ama jelas !ektor-Ketua-Direktur(