1

BAB I
KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. H S
Umur : 47 tahun
Alamat : Tanjung Selamat
Agama : Islam
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Suku : Aceh
Nomor CM : 950022
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Pemeriksaan : 12 September 2014

ANAMNESA
Keluhan Utama
Nyeri bahu kanan menjalar ke tangan dan dada.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri di leher belakang yang menjalar
hingga ke bahu kanan. Hal ini dialami pasien sejak 3 bulan sebelum masuk
RSUDZA. Nyeri dirasakan hilang timbul, berdenyut, dan seperti ditusuk-tusuk.
Nyeri awalnya hanya dirasakan pada bahu kanan, namun sejak 2 hari yang lalu
nyeri dirasakan juga pada bahu sebelah kiri. Nyeri dirasakan memberat ketika
pasien batuk.
Pasien juga mengeluhkan kepala tidak bisa bergerak bebas, bahu terasa
berat, dan pasien tidak bisa duduk dalam waktu yang lama. Ketika duduk lama,
pasien merasakan nyeri pada kedua tangan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan
adanya rasa lemas dan penurunan berat badan 10 kg dalam 3 bulan terakhir.


2
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat alergi disangkal, riwayat penyakit herpes disangkal, riwayat flu
disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat sakit
telinga disangkal, riwayat pusing berputar disangkal.
Pasien pernah mengalami penyakit tiroid. Pada bulan Mei 2013, dilakukan
oprasi thyroidectomy pada pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami keluhan yang sama
dengan pasien.

Riwayat Pemakaian Obat
Pasien mengkonsumsi obat dari dokter penyakit dalam tapi tidak
mengetahui nama obatnya.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,0
o
C
Pernafasan : 20 x/menit
Berat Badan : 55 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Keadaan Gizi : Baik
Kulit
Warna : sawo matang
Turgor : cepat
Parut/skar : tidak ada
Sianosis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Udema : tidak ada
3
Anemia : tidak ada
Spider naevi : tidak ada

Kepala
Rambut : hitam, sulit dicabut
Wajah : simetris, udema (-), deformitas (-)
Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), sekret (-/-),
refleks cahaya (+/+), Pupil bulat isokor, 3 mm/3 mm
Telinga : serumen(-/-)
Hidung : sekret(-/-)
Mulut
Bibir : Simetris, bibir kering (-), mukosa kering (-),
sianosis (-)
Lidah : dalam batas normal
Tonsil : T1-T1
Faring : dalam batas normal
Leher
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : TVJR-2cmH
2
O, pemb. KGB (-), pemb. tiroid (-)

Thorax
Inspeksi
Statis : simetris, bentuk normochest.
Dinamis : pernafasan torakoabdominal, retraksi suprasternal (-),
retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-)
Paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis
Palpasi : sf Kanan sf Kiri
Depan normal normal
Belakang normal normal
Perkusi : Kanan Kiri
4
Depan Sonor Sonor
Belakang Sonor Sonor

Auskultasi : Kanan Kiri
Depan vesikuler vesikuler
Belakang vesikuler vesikuler
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, LMCS
Perkusi : Batas-batas jantung
Atas : ICS III
Kiri : ICS V, Linea MidClavicula Sinistra
Kanan : Linea parasternal dextra
Auskultasi : Bunyi Jantung I > Bunyi Jantung II, murmur tidak
dijumpai, gallop tidak dijumpai
Abdomen
Inspeksi : simetris, distensi tidak dijumpai, vena kolateral tidak
dijumpai
Palpasi : nyeri tekan tidak dijumpai, defans muscular tidak
dijumpai
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-)/(-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : peristaltik 5x/menit, kesan normal
Genitalia Tidak diperiksa

Anus Tidak diperiksa

Tulang Belakang
Bentuk : simetris
5
Kelenjar Limfe Inguinal
Pembesaran KGB : tidak dilakukan
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianosis negatif negatif negatif negatif
Oedema negatif negatif negatif negatif
Status Psikiatri
Sikap dan tingkah laku : dalam normal
Persepsi dan pola pikir : dalam batas normal

STATUS NEUROLOGIS
GCS : E
4
M
6
V
5
= 15
Pupil : isokor, bulat, ukuran 3 mm/3 mm
Reflek Cahaya : langsung (+/+), tidak langsung (+/+)
Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : Kaku Kuduk (-), Laseque Test (-),
Kernig Sign (-)
Nervus Cranialis
Nervus III (otonom) :

1. Ukuran pupil
2. Bentuk pupil
3. Reflek cahaya langsung
4. Reflek cahaya tidak langsung
5. Nistagmus
6. Strabismus
7. Exophtalmus
8. Melihat kembar
Kanan
3 mm
bulat
+
+
-
-
-
-
Kiri
3 mm
bulat
+
+
-
-
-
-
Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)
Pergerakan bola mata :
1. Lateral
2. Atas
Kanan
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
6
3. Bawah
4. Medial
5. Diplopia
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak ada
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak ada
Kelompok Motorik
Nervus V (fungsi motorik)
1. Membuka mulut
2. Menggigit dan mengunyah

Dalam batas normal
Dalam batas normal



Nervus VII (fungsi motorik)
1. Mengerutkan dahi
2. Menutup mata
3. Menggembungkan pipi
4. Memperlihatkan gigi
5. Sudut bibir
Kanan
+
+
+
+
+
Kiri
+
+
+
+
+
Nervus IX & X (fungsi motorik)
1. Bicara
2. Menelan

Normal
Normal
Nervus XI (fungsi motorik)
1. Mengangkat bahu
2. Memutar kepala

Normal
Normal
Nervus XII (fungsi motorik)
1. Artikulasi lingualis
2. Menjulurkan lidah

Dalam batas normal
Dalam batas normal
Kelompok Sensoris
Nervus I (penciuman)
Nervus V (sensasi wajah)
Nervus VII (pengecapan)
Nervus VIII (pendengaran)
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal

Badan
Motorik
- Gerakan Respirasi : torakoabdominal
- Gerakan Columna Vertebralis : simetris
7
- Bentuk Columna Vertebralis : kesan simetris
Sensibilitas
- Rasa Suhu : normal
- Rasa nyeri : normal
- Rasa Raba : normal
Anggota Gerak Atas
Motorik Kanan Kiri
- Pergerakan aktif aktif
- Kekuatan 4444 5555
- Tonus positif positif
Refleks Kanan Kiri
- Bisceps positif positif
- Trisceps positif positif
Anggota Gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri
- Pergerakan aktif aktif
- Kekuatan 5555 5555
- Tonus positif positif
Refleks Kanan Kiri
- Patella positif positif
- Achilles positif positif
- Babinski negatif negatif
- Chaddok negatif negatif
- Gordon negatif negatif
- Oppenheim negatif negatif
Sensibilitas
- Rasa Suhu : normal
- Rasa nyeri : normal
- Rasa Raba : normal
Gerakan Abnormal : tidak ditemukan
Fungsi Vegetatif
8
- Miksi : normal
- Defekasi : normal
RESUME
Identitas : Ny. H S, 47 tahun

ANAMNESA
Keluhan Utama : Nyeri bahu kanan menjalar ke tangan dan dada
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan nyeri di leher
belakang yang menjalar hingga ke bahu kanan. Hal ini dialami pasien sejak 3
bulan sebelum masuk RSUDZA. Nyeri dirasakan hilang timbul, berdenyut, dan
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri awalnya hanya dirasakan pada bahu kanan, namun
sejak 2 hari yang lalu nyeri dirasakan juga pada bahu sebelah kiri. Nyeri dirasakan
memberat ketika pasien batuk. Pasien juga mengeluhkan kepala tidak bisa
bergerak bebas, bahu terasa berat, dan pasien tidak bisa duduk dalam waktu yang
lama. Ketika duduk lama, pasien merasakan nyeri pada kedua tangan. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan adanya rasa lemas dan penurunan berat badan 10 kg
dalam 3 bulan terakhir.
Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal
Riwayat Pemakaian Obat : Pasien mengkonsumsi obat dari dokter spesialis
penyakit dalam tapi tidak mengetahui nama obatnya.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,0
o
C
Pernafasan : 18 x/menit
Status Internus : kesan dalam batas normal
9
Status Neurologis : GCS : E
4
M
6
V
5
, pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek
cahaya langsung (
+
/+), reflek cahaya tidak langsung
(
+
/+). Motorik: Dalam batas normal refleks fisiologis
biseps +/+, triseps +/+, Patella +/+, Tendon archilles +/+,
refleks patologis (-/-). Sensorik dan Otonom dalam batas
normal.
Nervus Cranialis: Nervus I-XII dalam batas normal.

DIAGNOSA
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan status
neurologis
1. Diagnosa Klinis :
2. Diagnosa Etiologi :
3. Diagnosa Topis :
4. Diagnosa Patologi :

TERAPI
Non farmakologis
fisioterapi:
Farmakologis
Gabapentin 3 x 300 mg
Mecobalamin 3 x 500 mg
Tramadol 2 x 50 mg
Ranitidin 2 x 1 tab

PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : dubia ad bonam