LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN TAHUN 2014
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama :
No. Kad Penena!an :
G"ed#Ka$eo"%#K&m'&!an :
Ja(a$an :
Nama Ban) :
Penda'a$an *RM+
No A)a&n Ban)
No Ga,%
:
:
Ga,% : RM
E!a&n : RM
J&m!a- : RM
Jen%.#Mode! :
Kende"aan No.
Penda/$a"an
:
K&a.a *0.0+ :
Ke!a. T&n$&$an : A#B#1#D#E *22+
A!ama$ Pe,a3a$
No Te!. Pe,a3a$
No 4a5 Pe,a3a$
A!ama$ R&ma-
No. Te!. B%m3%$
A!ama$ E6me!
27em&a "&anan 'e"!& d%%.% !en)a' *$e"ma.&) No. Te!. B%m3%$ dan A!ama$ E6Me!+
KENYATAAN TUNTUTAN
Ta"%)- Be"$o!a) 7am'a% Tem'a$#T&,&an
Ja"a)
*KM+
*RM+
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi :
500 km pertama : Km x sen/km: RM
501 1,000 km Km x sen/km: RM
1,001 1,700 km Km x sen/km: RM
1,701 km dan
seterusnya
Km x sen/km: RM
J&m!a- :
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [Resit ]
: RM
Bas [Resit ]
: RM
Kereta pi [Resit ]
: RM
!eri [Resit ]
: RM
"ain#$ain [ ] : RM
J&m!a- : RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN#ELAUN HARIAN
x %$aun Makan se&anyak RM / 'ari : RM
x %$aun (arian se&anyak RM / 'ari : RM
x %$aun Makan se&anyak RM / 'ari : RM
x %$aun 'arian se&anyak RM / 'ari : RM
J&m!a- : RM
TUNTUTAN BAYARAN 7EWA H8TEL *B7H+#ELAUN L8JING
))))))))x B*( se&anyak RM)))))))/ 'ari
: RM
[Resit ))))))))))))))))) ]
Bayaran +erk'idmatan dan ,ukai Kera-aan RM x : RM
))))) . %$aun "/-ing se&anyak RM )))))))) x
)))/'ari
: RM

J&m!a- : RM
TUNTUTAN PELBAGAI
T/$ [Resit di$ampirkan
]
: RM
Tempat "etak Kereta [Resit
)))))))))))))))))))00 ]
: RM
1/&i [Resit
))))))))))))))))))))))))))0]
: RM
!ax [Resit urusan rasmi
)))))))))))))))))))))0]
: RM
Te$e2/n, Te$eks, !aks [Resit
)))))))))))))))))))))))]
: RM
Kerugian pertukaran mata3ang asing 4 567
[Bagi *ingapura, *e$atan T'ai$and, Ka$imantan dan Brunei
1arussa$am sa'a-a]
: RM
8um$a' :
RM
J&m!a- T&n$&$an :
PENGAKUAN
*aya mengaku &a'a3a:
9a7 +er-a$anan pada tarik'#tarik' terse&ut ada$a' &enar dan te$a' di&uat atas urusan
rasmi:
9&7 Tuntutan ini di&uat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di &a3a'
peraturan#peraturan &agi pega3ai &ertugas rasmi dan/atau pega3ai &erkursus
yang &erkuatkuasa semasa:
9;7 +er&e$an-aan yang &ertanda 9<7 &er-um$a' se&anyak RM te$a'
se&enarnya di$akukan dan di&ayar /$e' saya:
9d7 +anggi$an te$e2/n se&anyak RM ))))))00 di&uat atas urusan rasmi: dan
9e7 Butir#&utir seperti yang dinyatakan di atas ada$a' &enar dan saya
&ertanggung-a3a& ter'adapnya0
Tarik' : ============= ))))))))))))))))))))
9Tandatangan7
PENGE7AHAN
da$a' disa'kan &a'a3a per-a$anan terse&ut ada$a' atas urusan rasmi0
Tarik' :
)))))))))))))0
))))))))))))))))))))
9Tandatangan7
))))))))))))))))))))
9>ama7
))))))))))))))))))))
98a3atan7
&0p0 Ketua *etiausa'a/
+ega3ai +enga3a$
PENDAHULUAN DIRI *,%)a ada+
+enda'u$uan diri di&eri RM
T/$ak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut / Baki di&ayar &a$ik RM