YAYASAN KESEJAHTERAAN PENDIDIKAN DAN PERUMAHAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN

Y O G Y A K A R T A
Jl. SWK 104 (Lingkar Utara) Condongcatur, Yogyakarta 55283 Telp. (0274) 486733, 486402, 486188 Fac. 486400
Jl. Babarsari 2, Tambakbayan, Yogyakarta 55281 Telp. (0274) 485268, 486991 email : info@upnyk.ac.id. Homepage : http//www.upnyk.ac.id.
P E N G U MU MA N
Nomor : PENG /01-0/I/2012
KESEMPATAN BAGI SISWA SMA/SMK ATAU YANG SEDERAJAT NEGERI/SWASTA
UNTUK MENJADI MAHASISWA UPN VETERAN YOGYAKARTA TA. 2012/2013
TANPA MELALUI SELEKSI UJIAN TULIS
1. Universitas Pembangunan Nasional (UPN) Veteran Yogyakarta memberi kesempatan kepada
para siswa kelas XII (dua belas) Tahun Ajaran 2011/2012 SMA/SMK atau yang sederajat baik
negeri/swasta untuk menjadi calon mahasiswa baru tanpa melalui seleksi ujian tulis. Kesempatan ini
diberikan melalui :
a. Penjaringan Bibit Unggul Daerah (PBUD), yaitu bagi para siswa yang menduduki peringkat
1 (satu) sampai dengan 10 (sepuluh) di tingkat kelas.
b. Penjaringan Bibit Atlet Daerah (PBAD), yaitu bagi para siswa berprestasi di bidang olahraga,
seni, maupun kegiatan kepemudaan lainnya, dengan kualifikasi 3 (tiga) terbaik minimal di tingkat
kabupaten/kota.
2. Pendaftaran dilaksanakan secara kolektif oleh Kepala Sekolah atau perorangan, boleh secara
langsung (datang sendiri) maupun tidak langsung (melalui pos/faksimile).
3. Syarat-syarat pendaftaran :
a. Formulir pendaftaran diisi lengkap dan benar (formulir terlampir, dan dapat digandakan).
b. Melampirkan fotokopi bukti pembayaran uang pendaftaran. Besar dan cara pembayaran
tertulis dalam formulir pendaftaran.
c. Peserta PBUD melampirkan fotokopi rapor semua semester di kelas X, kelas XI, dan
semester pertama di kelas XII yang telah dilegalisasi Kepala Sekolah.
d. Peserta PBAD selain melampirkan hal di atas (syarat nomor 3a, 3b, dan 3c) juga
melampirkan fotokopi piagam penghargaan yang telah dilegalisasi oleh Kepala Sekolah.
e. Peserta PBUD/PBAD hanya diberi kesempatan 1 (satu) mengikuti penerimaan
mahasiswa baru program PBUD/PBAD.
4. Waktu Pendaftaran
a. Pendaftaran dibuka mulai tanggal 01 Februari 2012 s.d. 16 Maret 2012 di Bagian
Penerimaan Mahasiswa Baru (PMB), Gedung Perpustakaan lantai dasar Kampus UPN Veteran
Yogyakarta Jl. SWK 104 (Lingkar Utara) Condongcatur, Yogyakarta 55283.
b. Berkas Pendaftaran harus sudah diterima di UPN Veteran Yogyakarta paling lambat pada
tanggal 16 Maret 2012.
5. Pengumuman hasil PBUD/PBAD.
Setelah berkas persyaratan diterima dan dilakukan evaluasi, hasilnya akan diumumkan pada tanggal 22
Maret 2012 dan ditempel di Papan Pengumuman Bagian PMB UPN Veteran Yogyakarta Jl. SWK 104
(Lingkar Utara) Condongcatur, Yogyakarta 55283, atau dapat dilihat di website :
http://www.upnyk.ac.id
6. Pedaftar yang Tidak Lulus Seleksi PBUD/PBAD, diberi kesempatan untuk mengikuti Program
Reguler (melalui seleksi ujian tulis) penerimaan mahasiswa baru tahun akademik 2012/2013 tanpa
dipungut biaya pendaftaran lagi untuk satu kali ( 1 ) kesempatan ujian. Untuk keperluan ini pedaftar harus
mengambil nomor tes di Bagian PMB UPN Veteran Yogyakarta Jl. SWK 104 (Lingkar Utara)
Condongcatur, Yogyakarta 55283. Namun setelah diberi kesempatan ikut Program Reguler (melalui
seleksi ujian tulis) ternyata tidak lulus seleksi lagi, pedaftar masih dapat mendaftar lagi ikut program
reguler (melalui seleksi ujian tulis) dengan membayar biaya pendaftaran lagi.
MENGETAHUI :
1. WAREK I : 1. . . . . . . . . .
2. Karo AAK : 2. . . . . . . . . .
3. Kabag MABA : 3. . . . . . . . . .
Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada tanggal : 27 Januari 2012
REKTOR
TTD
PROF. DR. H. DIDIT WELLY UDJIANTO, M.S.
NIP. 19590620 198603 1 001
CORET SALAH SATU Kepada
PBUD / PBAD
Yth. Bagian Penerimaan Mahasiswa Baru
Gedung Perpustakaan Lantai Dasar
UPN Veteran Yogyakarta
Jl. SWK 104 (Lingkar Utara)
Condongcatur, Yogyakarta 55283
Fax. (0274) 486400
FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU TANPA MELALUI SELEKSI UJIAN TULIS
UPN VETERAN YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Nama Calon Mahasiswa :
Tempat, Tanggal Lahir Propinsi : Kabupaten : Tanggal :
Jenis Kelamin :
Agama :
Golongan Darah : Hobby :.
Asal Sekolah :
Jurusan SLTA :
:
Alamat Sekolah Kodya / Kabupaten : Propinsi :
Kode Pos : No. Telp. / HP : Fax :
Alamat Calon Mahasiswa :
(sesuai KTP)
Kodya / Kabupaten : Propinsi :
Kode Pos : No. Telp. / HP : Fax :
Nama Ayah :
Pendidikan Terakhir Ayah : Perguruan Tinggi :
Pekerjaan Ayah :
Instansi / Kesatuan :
Nama Ibu :
Pendidikan Terakhir Ibu : Perguruan Tinggi :
Pekerjaan Ibu :
Instansi / Kesatuan :
PRESTASI
KELAS X KELAS XI KELAS XII
Semester 1 Semester 2 Semester 3 Semester 4 Semester 5
PERINGKAT KE
DARI siswa siswa siswa siswa siswa
Keterangan : Ranking/peringkat dan jumlah siswa harus diisi baik peserta PBUD atau PBAD, walaupun sistem ranking/peringkat sudah tidak ada lagi.
CABANG OLAH RAGA, SENI, PRESTASI
KEPEMUDAAN DLL KUALIFIKASI TINGKAT
1. Juara 1, Juara 2, Juara 3 *) Nasional, Propinsi, Kabupaten, Kota *)
2. Juara 1, Juara 2, Juara 3 *) Nasional, Propinsi, Kabupaten, Kota *)
3. Juara 1, Juara 2, Juara 3 *) Nasional, Propinsi, Kabupaten, Kota *)
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
Mohon didaftar sebagai calon mahasiswa baru UPN Veteran Yogyakarta TA. 2012/2013 pada program studi :
KELOMPOK PILIHAN 1 PILIHAN 2
Kelompok I (Eksakta / IPA) Program Studi Program Studi
Kelompok II (Non-Eksakta / IPS) Program Studi Program Studi
Kelompok III (Campuran / IPA & IPS) Program Studi Program Studi
Keterangan : a. Setiap calon mahasiswa hanya berhak memilih 1 (satu) kelompok saja. Setiap kelompok ada 2 (dua) pilihan program studi.
b. Hati-hati dalam memilih Program Studi/Jurusan. Pilihan program studi pertama merupakan prioritas, bila dibandingkan dengan pilihan
program studi kedua.
Persyaratan yang harus diserahkan :
1. Fotokopi rapor semua semester Kelas X, semua semester Kelas XI, serta semester pertama Kelas XII, yang sudah dilegalisasi.
2. Bagi peserta PBAD selain persyaratan nomor 1 harus menyerahkan pula Fotokopi Piagam Penghargaan yang sudah dilegalisasi
3. Untuk anak kandung anggota TNI/POLRI/Veteran; PNS KEMHAN/TNI/POLRI; Pegawai UPN Veteran Yogyakarta, melengkapi :
a. Fotokopi Surat Keputusan terakhir keanggotaan orang tua siswa yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung.
b. Fotokopi Akta Kelahiran atau Akta Pengangkatan Anak yang menunjukkan hubungan siswa dengan orang tua siswa yang
dilegalisasi oleh Kepala Pemerintahan setempat.
c. Fotokopi Kartu Keluarga
4. Khusus anak kandung alumni UPN Veteran Yogyakarta agar melampirkan: fotokopi ijazah orang tuanya/ Surat keterangan sebagai
Alumni UPN Veteran Yogyakarta dari Bagian Kerjasama Alumni dan Promosi, ditambah syarat 3b dan 3c.
5. Kwitansi pembayaran uang pendaftaran dari Bank BNI atas nama Rektor UPN Veteran Yogyakarta, Nomor Rekening
pendaftaran PBUD/PBAD 0039226661 BNI Cabang Pembantu (CAPEM) UPN Veteran Yogyakarta. Uang Pendaftaran Kelompok I,
Kelompok II, dan Kelompok III sebesar Rp. 200.000,- (dua ratus ribu rupiah).
..., . 2012
Menyatakan bahwa pengisian di atas dapat
dipertanggungjawabkan akan kebenarannya.
Mengetahui
KEPALA SEKOLAH
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PEDAFTAR
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .