ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CHF

A. Definisi
Gagal jantung Kongsetif adalah ketidakmampuan jantung untuk
memompa darah dalam jumlah yang cukup untuk memenuhi
kebutuhan jaringan terhadap oksigen dan nutrient dikarenakan adanya
kelainan fungsi jantung yang berakibat jantung gagal memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaringan dan atau
kemampuannya hanya ada kalau disertai peninggian tekanan
pengisian ventrikel kiri (Smeltzer & Bare, 2001).
B. Etiologi
Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung, disebabkan
menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot jantung mencakup ateroslerosis koroner, hipertensi arterial dan
penyakit degeneratif atau inflamasi
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan
asidosis (akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium
(kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal
jantung. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi yang secara
langsung merusak serabut jantung menyebabkan kontraktilitas
menurun.
Hipertensi Sistemik atau pulmunal (peningkatan after load)
meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung.
Peradangan dan penyakit myocardium degeneratif, berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak
serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun.
Penyakit jantung lain, terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung.
Mekanisme biasanya terlibat mencakup gangguan aliran darah
yang masuk jantung (stenosis katub semiluner), ketidakmampuan
jantung untuk mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif
konstriktif atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load
Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar factor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme (missal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemi
juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
respiratorik atau metabolic dan abnormalita elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.
Grade gagal jantung menurut New York Heart Association, terbagi dalam
4 kelainan fungsional :
I. Timbul sesak pada aktifitas fisik berat
II. Timbul sesak pada aktifitas fisik sedang
III. Timbul sesak pada aktifitas fisik ringan
IV. Timbul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan / istirahat
C. Patofisiologi
Jantung yang normal dapat berespon terhadap peningkatan kebutuhan
metabolisme dengan menggunakan mekanisme kompensasi yang bervariasi untuk
mempertahankan kardiak output, yaitu meliputi :
a. Respon system saraf simpatis terhadap barroreseptor atau
kemoreseptor
b. Pengencangan dan pelebaran otot jantung untuk menyesuaikan
terhadap peningkatan volume
c. Vaskontriksi arterirenal dan aktivasi system rennin angiotensin
d. Respon terhadap serum sodium dan regulasi ADH dan reabsorbsi
terhadap cairan
Kegagalan mekanisme kompensasi dapat dipercepat oleh adanya
volume darah sirkulasi yang dipompakan untuk melawan peningkatan
resistensi vaskuler oleh pengencangan jantung. Kecepatan jantung
memperpendek waktu pengisian ventrikel dari arteri coronaria.
Menurunnya COP dan menyebabkan oksigenasi yang tidak adekuat ke
miokardium. Peningkatan dinding akibat dilatasi menyebabkan
peningkatan tuntutan oksigen dan pembesaran jantung (hipertrophi)
terutama pada jantung iskemik atau kerusakan yang menyebabkan
kegagalan mekanisme pemompaan.
D. Tanda dan Gejala
Tanda dominan :
Meningkatnya volume intravaskuler
Kongestif jaringan akibat tekanan arteri dan vena meningkat akibat penurunan
curah jantung. Manifestasi kongesti berbeda tergantung pada kegagalan ventrikel
mana yang terjadi.
Gagal Jantung Kiri :
Kongesti paru menonjol pada gagal ventrikel kiri karena ventrikel kiri
tak mampu memompa darah yang dating dari paru. Manifestasi klinis
yang terjadi yaitu :
Dispnea, Terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveoli dan
mengganggu pertukaran gas. Dapat terjadi ortopnoe. Beberapa
pasien dapat mengalami ortopnoe pada malam hari yang
dinamakan Paroksimal Nokturnal Dispnea (PND)
Batuk
Mudah lelah, Terjadi karena curah jantung yang kurang yang
menghambat jaringan dan sirkulasi normal dan oksigen serta
menurunnya pembuangan sisa hasil katabolisme. Juga terjadi
karena meningkatnya energi yang digunakan untuk bernafas dan
insomnia yang terjadi karena distress pernafasan dan batuk
Kegelisahan atau kecemasan, Terjadi karena akibat gangguan
oksigenasi jaringan, stress akibat kesakitan bernafas dan
pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik
Gagal jantung Kanan :
Kongestif jaringan perifer dan visceral
Oedema ekstremitas bawah (oedema dependen), biasanya oedema
pitting, penambahan BB.
Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdomen
terjadi akibat pembesaran vena hepar
Anoreksia dan mual, terjadi akibat pembesaran vena dan statis vena
dalam rongga abdomen
Nokturia
Kelemahan
E. Pemeriksaan Diagnostik
Foto torax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung,
oedema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik
jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), Ekokardiogram
Pemeriksaan Lab meliputi : Elektrolit serum yang
mengungkapkan kadar natrium yang rendah sehingga hasil
hemodelusi darah dari adanya kelebihan retensi air, K, Na, Cl,
Ureum, gula darah
F. Penatalaksanaan
Terapi Non Farmakologis
Istirahat untuk mengurangi beban kerja jantung
Oksigenasi
Dukungan diit : pembatasan natrium untuk mencegah, mengontrol
atau menghilangkan oedema.
Terapi Farmakologis :
-. Glikosida jantung
Digitalis, meningkatkan kekuatan kontraksi otot jantung dan
memperlambat frekuensi jantung.
Efek yang dihasillkan : peningkatan curah jantung, penurunan tekanan vena dan
volume darah dan peningkatan diurisi dan mengurangi oedema.
- Terapi diuretic, diberikan untuk memacu ekskresi natrium dan air
melalui ginjal. Penggunaan harus hati-hati karena efek samping
hiponatremia dan hipokalemia
- Terapi vasodilator, obat-obat fasoaktif digunakan untuk mengurangi
impadasi tekanan terhadap penyemburan darah oleh ventrikel. Obat
ini memperbaiki pengosongan ventrikel dan peningkatan kapasitas
vena sehingga tekanan pengisian ventrikel kiri dapat diturunkan.
G. Proses keperawatan
1. Pengkajian
Pengkajian Primer
Airway :
batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen, dll
Breathing :
Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa bantal
Circulation :
Riwayat HT IM akut, GJK sebelumnya, penyakit katub jantung,
anemia, syok dll. Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung,
irama jantung, nadi apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi
perifer berkurang, perubahan dalam denyutan nadi juguralis,
warna kulit, kebiruan punggung, kuku pucat atau sianosis,
hepar ada pembesaran, bunyi nafas krakles atau ronchi,
oedema
Pengkajian Sekunder
Aktifitas/istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat istirahat
atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah
saat beraktifitas.
Integritas ego : Ansietas, stress, marah, takut dan mudah
tersinggung
Eliminasi
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam hari, diare /
konstipasi
Makanana/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam
penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll
Hygiene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri,
penampilan kurang.
Neurosensori
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah tersinggung.
Nyeri/kenyamanan
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah
Interaksi social : penurunan aktifitas yang biasa dilakukan
2. Diagnosa Keperawatan
Penurunan perfusi jaringan b.d menurunnya curah jantung,
hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau
emboli, kemungkinan dibuktikan oleh:
- Daerah perifer dingin, Nyeri dada
- EKG elevasi segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu.
- RR lebih dari 24 kali per menit, Nadi 100 X/menit
- Kapiler refill lebih dari 3 detik
- Gambaran foto toraks terdapat pembesaran jantung dan
kongestif paru
- HR lebih dari 100X/menit, TD 120/80 mmHg, AGD dengan :
pa O2 80 mmHg, pa CO2 45 mmHg dan saturasi 80
mmHg.
- Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama
dilakukan tindakan perawatan
Kriteria :
Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG tak
menunjukkan perluasan infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing finger
(-), kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100X/mnt, TD 120/80 mmHg.
Rencana Tindakan :
- Monitor frekuensi dan irama jantung
- Observasi perubahan status mental
- Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa
- Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya
- Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi
- Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit,
GDA (pa O2, pa CO2 dan saturasi O2), dan pemeriksaan
oksigen
Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
Tujuan :
Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama di RS.
Kriteria hasil :
Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 X/menit) , tidak ada
secret, suara nafas normal
Intervensi :
- Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot
Bantu pernafasan.
- Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya
bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles,
ronchi, dll
- Lakukan tindakan untuk memperbaiki/mempertahankan jalan
nafas misal batuk, penghisapan lendir, dll
- Tinggikan kepala / mpat tidur sesuai kebutuhan / toleransi
pasien
- Kaji toleransi aktifitas misal keluhan kelemahan/kelelahan
selama kerja
Kemungkinan terhadap kelebihan volume cairan ekstravaskuler
b.d penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air,
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma
( menyerap cairan dalam area interstisial / jaringan
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama
dilakukan tindakan keperawatan selama di rawat di RS
Kriteria :
Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh
tekanan darah dalam batas normal, tidak ada distensi vena
perifer/vena dan oedema dependen, paru bersih dan BB ideal
(BB ideal = TB 100 10%)
Intervensi :
- Ukur masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat
konsentrasi, hitung keseimbangan cairan
- Observasi adanya oedema dependen
- Timbang BB tiap hari
- Pertahankan masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam toleransi
kardiovaskuler
- Kolaborasi : pemberian diit rendah natrium, berikan diuretic
- Kaji JVP setelah terapi diuretic
- Pantau CVP dan tekanan darah
Pola nafas tidak efektif b.d penurunan volume paru,
hepatomegali, splenomegali, kemungkinan dibuktikan oleh :
perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan, gangguan
pengembangan dada, GDA tidak normal.
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatab
selama di RS, RR normal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan
penggunaan otot Bantu pernafasan dan GDA normal.
Intervensi :
- Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan kespansi dada
- Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu
nafas
- Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas
tambahan
- Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang
senyaman mungkin.
- Kolaborasi pemberian oksigen dan pemeriksaan GDA.
Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antar suplai oksigen
miokard dan kebutuhan, adanya iskemik / nekrotik jaringan
miokard, kemungkinan dibuktikan oleh : gangguan frekuensi
jantung, tekanan darah dalam katifitas, terjadinya disritmia dan
kelemahan umum.
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi pada klien setelah dilaksanakan
tindakan keperawatan.
Kriteria :
Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg
Intervensi :
- Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama dan
sesudah aktifitas
- Tingkatkan istirahat (ditempat tidur)
- Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori
yang tidak berat
- Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas,
contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan
istirahat selama 1 jam setelah makan
DAFTAR PUSTAKA
1. Doengoes, Marilyn C, Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk
perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3
Jakarta: EGC, 1999
2. Hudak, Gallo, Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik, Edisi IV,
Jakarta, EGC: 1997
3.Price, Sylvia, Patofisiologi: Konsep Klinis Proses Proses Penyakit,
Edisi 4, Jakarta: EGC, 1999
4.Smeltzer, Bare, Buku Ajar keperawatan Medical Bedah, Bruner &
Suddart, Edisi 8, Jakarta, EGC, 2001









RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARUTAT PADA KLIEN Tn.S
DENGAN SISTEM PERNAPASAN DIRUANG ICU RS.
SALEWANGANG MAROS


RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARUTAT
PADA KLIEN Tn.S DENGAN SISTEM
PERNAPASAN
DIRUANG ICU RS. SALEWANGANG MAROS










O L E H
IWAN RASHAN
1422090192
B

CI LAHAN CI
INSTITUSI

( ) (
)

PRAKTEK KLINIK PROGRAM AKADEMIK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2012













RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA KLIENTn.S DENGAN DIAGNOSA MEDIK GAGAL
JANTUNG KONGESTIF
DI RUANG ICU RS. SALEWANGANG MAROS

Nama Mahasiswa :IWAN RASHAN
S T B : 1422090192
Ruangan : ICU
Tanggal Pengkajian : 06JuLI 2012



A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.S No.
Reg. :137557
Umur : 65Thn Tgl.
MRS : 02-07-2012
Jenis Kelamin : laki-laki Diagnosa : CHF
Suku/Bangsa : Bugis
Agama : Islam
Pekerjaan :wiraswasta
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln DR Ratulangi

II. RIWAYAT KEPERAWATAN
Riwayat Sebelum Sakit
1. Penyakit berat yang penah diderita : Stroke 2 tahun
yang lalu
2. Obat-obat yang biasa dikonsumsi : Penambah Fe
+

3. Kebiasaan berobat : RumahSakit
4. Alergi : Tidakadakeluhan

Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama
MRS :Klienmasukrumahsakitdengankeadaanle
mahdansesak
2. Keluhan utama saat
ini :Klienmengatakanmasihsesakdanlemah.
Riwayat Kesehatan Lainnya
Gigi palsu : Tidak
Kaca mata : Tidak
Pendengaran :Tidak
Lainnya (sebutkan) : Kateterdan IVFD RL

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Semi koma, klientampak lemah
Tanda-tanda vital:
S : 36,8
0
C (axilla)
N : 88x/mnt
TD : 150/80 mmHg
RR : 32x/mnt

Body Systems:
Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :Fungsi pernapasan cepat, pernapasan
cuping hidung (-)
Trachea : Tak ada kelainan
Bentuk dada : Simetris

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
Keluhan : Pusing (+), sakit kepala (-), palpitasi
(-), nyeri dada (), kram kaki (-)
Suara jantung : S3/S4terdengar jelas
Persyarafan (B3: Brain)
Kesadaran : Semi KomaGCS 5
Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine :1500-2000ml
Bau : Biasa (Amoniak)
Warna : Kekuningan
Keluhan : Tidak ada masalah
Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok: Fungsi mengunyah baik, fungsi
menelan baik, kebersihan mulut baik
Rectum : Tdk dikaji
BAB : belum BAB sejak MRS
Diet : Nasi TKTP
Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)
Kemampuan pergerakan
sendi:Pergerakansendipahadanlututagaksedikitterba
taskarenakliennampaklemah
Extremitas :Extermitasataspergerakanbaikdanexter
mitasbawahpergerakanyaagaksedikitterbataskarena
kliennampaklemah. Kliennampaklemah
Tulang belakang : skolisis (-), kifisis (-), lordosis (-).
Kulit :
1. Warna kulit : Tidakterdapathiperpigmentasi.
2. Akral : Hangat
3. Turgor : Baik
Sistem Endokrin
Terapi hormon : (-)
Karakteristik sex sekunder : Normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik : TAK
Sistem Reproduksi
Kelamin : Bentuk normal, kebersihan
baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tgl 10-07-2012
GDS : 75 Mg/dl
Ureum : 86
Urin acid : 2,2

V. TERAPI
IVFD RL 28 tpm
Ranitidine 8 jam/IV
Incomine 8 jam/IV
Cefotaxime 8 jam/IV
Dexametason 8 jam/IV
Novalgin
Farmadol 8 jam/drips
Aspilet 2x1
Sohobian drips/hari




VI. ANALISA DATA
DATA
M
A
S
A
L
A
H
DS :
1. Keluargakli
enmengata
kanklienses
ak.
2. Keluargakli
enmengata
kankliendal
amkeadaan
lemah.
DO :
1. Kliennampa
klemah
2. Kliensesak
3. Nampak
terpasangs
ungkup O2
4. Nampak
terpasangsi
G
a
n
g
g
u
a
n
p
e
r
t
u
k
a
r
a
n

g
a
s

rimpap
5. TTV
S :
36,8
0
C
(axilla)
N : 88 x/mn
t
TD :
150/80 mm
Hg
RR :
32x/mnt



B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
pengumpulan cairan ke dalam alveoli.




C. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
N
O

&

T
A
N
G
G
A
L
D
X

&

K
R
I
T
E
R
I
A

H
A
I
N
T
E
R
V
E
N
S
I
R
A
S
I
O
N
A
L
S
I
L
1
2
-
0
7
-
2
0
1
2
1
.








G
a
n
g
g
u
a
n

p
e
r
t
u
k
a
r
a
n

g
a
s

b
e
r
h
u
b
u
n
g
a
n

d
e
n
g
a
n

p
e
n

1
.




A
u
s
k
u
l
t
a
s
i

b
u
n
y
i

n
a
p
a
s
.





2
.




O
b
s

1
.





M
e
n
y
a
t
a
k
a
n

a
d
a
n
y
a

k
o
n
g
e
s
t
i

p
a
r
u
/

p
e
n
g
u
m
u
g
u
m
p
u
l
a
n

c
a
i
r
a
n

k
e

d
a
l
a
m

a
l
v
e
o
l
i
.

K
r
i
t
e
r
i
a
H
a
s
i
e
r
v
a
s
i

T
T
V



3
.




B
e
r
i
k
a
n

p
o
s
i
s
i

s
e
m
i

f
o
w
l
e
r
.

l
a
n

s
e
c
r
e
t

m
e
n
u
n
j
u
k
k
a
n

k
e
b
u
t
u
h
a
n

u
n
t
u
k

i
n
t
e
r
v
e
n
s
i

l
l
:

K
l
i
e
n
t
i
d
a
k
s
e
s
a
k
l
a
g
i

T
T
V

n
o
r
m
a
l

K
l
i
e


4
.



B
e
r
i
k
a
n

o
k
s
i
g
e
n

t
a
m
b
a
h
a
n

s
e
s
u
a
i

i
n
d
i
k
a
s
i

a
n
j
u
t

2
.



U
n
t
u
k
m
e
n
g
e
t
a
h
u
i
a
d
a
n
y
a
k
e
a
d
a
a
n
p
a
t
o
l
o
g
i
s
p
a
d
n
t
i
d
a
k
t
e
r
p
a
s
a
n
g
s
u
n
g
k
u
p

O
2
.

a
k
l
i
e
n

3
.




M
e
n
u
r
u
n
k
a
n

k
o
n
s
u
m
s
i

o
k
s
i
g
e
n
/
k
e
b
u
t
u
h
a
n

d
a
n

m
e
n
i
n
g
k
a
t
k
a
n

i
n
f
l
a
m
a
s
i

p
a
r
u

m
a
k
s
i
m
a
l
.

4
.




M
e
n
i
n
g
k
a
t
k
a
n

k
o
n
s
e
n
t
r
a
s
i

o
k
s
i
g
e
n

a
l
v
e
o
l
a
r
,

y
a
n
g

d
a
p
a
t

m
e
m
p
e
r
b
a
i
k
i
/
m
e
n
u
r
u
n
k
a
n

h
i
p
o
k
s
e
m
i
a

j
a
r
i
n
g
a
n


D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
N
O
.
I
M
P
EV
A
L
D
X
&

J
A
M
L
E
M
E
N
T
A
S
I
&

H
A
S
I
L
U
A
S
I
2
2
.
0
0

w
i
t
a
1
.

1
.





A
u
s
k
u
l
t
a
s
i

b
u
n
y
i

n
a
p
a
s
.
H
a
s











2
0
.
1
5
w
i
t
a
S
:
K
e
l
u
a
r
g
a
k
l
i
e
i
l

:

t
e
r
d
e
n
g
a
r

b
u
n
y
i

S
3

d
a
n

S
4

2
.




O
b
s
e
r
v
a
s
i

T
T
V
n

m
e
-
n
g
a
t
a
k
a
n
k
l
i
e
n
m
a
s
i
h
s
e
s
a
k
O :


N
a
m
p
a
k

k
l
i
e
n
t
e
r
-
p
a
s
H
a
s
i
l

:
S







:

3
7
0
C

(
a
x
i
l
l
a
)
N







:

8
4


x
/
m
n
t
a
n
g
s
u
n
g
k
u
p
O
2
d
e
n
g
a
n
k
o
n
s
e
n
t
r
a
s
i

3

l
i
t
e
r
.


R
R

k
l
i
e
n

:

T
D




:

1
4
0
/
8
0

m
m
H
g
R
R




:

3
2
x
/
m
n
t

3
.




B
e
r
i
k
a
n

p
3
2

x
/
I

d
a
n

N

:

8
4

x
/
m
e
n
i
t
.
A
:
M
a
s
a
l
a
h
b
e
l
u
m
t
e
r
a
t
a
s
i
P :L
a
o
s
i
s
i

s
e
m
i

f
o
w
l
e
r
.
H
a
s
i
l

:

K
l
i
e
n

m
e
n
g
i
k
u
t
i

i
n
s
t
r
u
k
s
i
n
j
u
t
k
a
n
i
n
t
e
r
v
e
n
s
i


y
a
n
g

d
i
b
e
r
i
k
a
n
.

4
.



B
e
r
i
k
a
n

o
k
s
i
g
e
n

t
a
m
b
a
h
a
n

s
e
s
u
a
i

i
n
d
i
k
a
s
i
H
a
s
i
l

:

T
e
r
p
a
s
a
n
g

O
2
d
e
n
g
a
n

k
o
n
s
e
n
t
r
a
s
i

s
e
b
e
s
a
r

3

l
i
t
e
r
.