AMENORRHEA PRIMER

GENETIK
PENDAHULUAN
Secara berkala, fungsi seksual wanita berada di bawah kendali hormon. Tanda
yang khas untuk suatu siklus haid adalah timbulnya perdarahan melalui vagina
setiap bulan pada seorang wanita. Perdarahan ini terjadi akibat rangsangan
hormonal secara siklik terhadap endometrium. Amenorea dapat dibagi dalam dua
bentuk, yaitu:
. Amenorea fisiologik
Amenorea yang terdapat pada masa sebelum pubertas, masa kehamilan, masa
laktasi dan sesudah menopause.
!. Amenorea patologik
"a#imnya diadakan pembagian antara amenorea primer dan amenorea sekunder.
Amenorea primer, apabila seorang wanita berumur $ tahun ke atas belum pernah
dapat haid% sedang pada amenorea sekunder penderita pernah mendapat haid,
tetapi kemudian tidak dapat lagi.
Amenorea primer merupakan suatu keadaan dimana tidak terjadi menstruasi pada
wanita yang berusia $ tahun ke atas dengan karaktersitik seksual sekunder
normal, atau umur & tahun ke atas tanpa adanya perkembangan karakteristik
seksual sekunder. Penyebab tidak terjadinya haid dapat berupa gangguan di
hipotalamus, hipofisis, ovarium 'folikel(, uterus 'endometrium(, dan vagina.
Amenorea primer umumnya mempunyai sebab)sebab yang lebih berat dan lebih
sulit untuk diketahui, seperti kelainan)kelainan kongenital dan kelainan)kelainan
genetik.
*stilah kriptomenorea menunjuk kepada keadaan dimana tidak tampak adanya
haid karena darah tidak keluar berhubung ada yang menghalangi, misalnya pada
ginatresia himenalis, penutupan kanalis servikalis, dan lain)lain.
+sia gadis remaja pada waktu pertama kalinya mendapat haid 'menarche(
bervariasi lebar, yaitu antara ,)$ tahun, tetapi rata)ratanya !,- tahun. Statistik
menunjukkan bahwa usia menarche dipengaruhi faktor keturunan, keadaan gi#i,
dan kesehatan umum.
Penulisan referat ini adalah bertujuan untuk memperoleh alur pemikiran dalam
menghadapi kasus)kasus amenorea primer, sehingga bisa diambil tindakan secara
tepat dan efisien.
GANGGUAN PADA KOMPARTEMEN I
A. Anomali duktus Mulleri
Pada keadaan amenorea primer, diskontinuitas oleh gangguan.kelainan segmental
dari tubulus /ulleri harus disingkirkan. 0bservasi langsung dapat menentukan
ada tidaknya himen imperforata, obliterasi orifisium vaginae dan adanya
diskontinuitas kanalis vaginalis. 1eadaan lain yang jarang ditemukan, yaitu
terdapat uterus tetapi tanpaterbentuknya kavum uteri, atau terdapat kavum uteri
tetapi endometriumnya kurang secara kongenital. 1ecuali pada kelainan
kongenital yang disebutkan terakhir, problem klinik amenorea yang didasarkan
pada adanya obstruksi menimbulkan adanya keluhan nyeri yang disertai distensi
dari hematokolpos, hematometra, atau hematoperitoneum.
Penanganan yang dapat dilakukan dengan insisi dan drainage. 2ahkan pada
keadaan yang disertai komplikasi, perbaikan kontinuitas duktus /ulleri biasanya
dapat dicapai dengan pembedahan. Sayangnya dapat terjadi konsekuensi dari
tindakan ekstirpasi operatif terhadap massa yang nyeri di atas berupa
kerusakan.trauma pada kandung kencing, ureter, dan rektum.
/erupakan suatu keuntungan bila mengetahui jenis kelainan sebelum koreksi
bedah dilakukan. /agnetic resonance imaging '/3*( dapat dilakukan untuk
mengetahui abnormalitas anatomik yang akurat. 4iagnosis preoperatif akan
memudahkan rencana dan pelaksanaan terapi bedah.
B. Aenesis duktus Mulleri
Terhambatnya perkembangan duktus /ulleri '/ayer)3okitansky)1uster)5auser
syndrome( merupakan diagnosis pada individu dengan keluhan amenorea primer
dan tidak terbentuknya vagina. 1elainan ini relatif sering sebagai penyebab
amenorea primer, lebih sering dari pada insensitifitas androgen kongenital dan
lebih jarang dibandingkan disgenesis gonad. Pada penderita sindroma ini tidak
ada vagina atau adanya vagina yang hipoplasi. +terus dapat saja normal, tetapi
tidak mempunyai saluran penghubung dengan introitus, atau dapat juga uterusnya
rudimenter, bikornu.
6ika terdapat partial endometrial cavity, penderita dapat mengeluh adanya nyeri
abdomen yang siklik. 1arena Adanya kemiripan dengan beberapa tipe
pseudohermafroditism pria, diperlukan pemeriksaan untuk menunjukkan kariotipe
yang normal perempuan. 7ungsi ovarium normal dan dapat dilihat dari suhu basal
tubuh atau kadar progesteron perifer. Pertumbuhan dan perkembangan penderita
normal.
2ila dari pemeriksaan didapatkan adanya struktur uterus, pemeriksaan
ultrasonografi dapat dilakukan menentukan ukuran dan simetris tidaknya struktur
uterus tersebut. 2ila gambaran anatomis sebagai hasil +S8 tidak jelas, merupakan
indikasi untuk dilakukan pemeriksaan /3*. Pemeriksaan laparoskopi pelvis tidak
diperlukan. Pemeriksaan /3* lebih akurat dibandingkan pemeriksaan +S8 dan
lebih murah serta tidak invasif bila dibandingkan laparoskopi. 9kstirpasi sisa
duktus /ulleri tidak diperlukan kecuali kalau menimbulkan masalah seperti
berkembangnya uterine fibroid, hematometra, endometriosis, atau herniasi
simptomatis ke dalam kanalis inguinalis.
1arena berbagai kesulitan dan komplikasi yang terjadi pada pembedahan, maka
bila memungkinkan Speroff dkk lebih memilih alternatif untuk melakukan
konstruksi bedah dengan membuat vagina artifisial. Sebaliknya, Speroff
menganjurkan penggunaan dilatasi yang progresif seperti yang mula)mula
diperkenalkan oleh 7rank dan kemudian oleh :abrek dkk. /ula)mula ke arah
posterior vagina, dan kemudian setelah ! minggu diubah ke arah atas dari aksis
vagina, tekanan dengan dilator vagina dilakukan selama !, menit setiap hari.
4engan menggunakan dilator yang ditingkatkan makin besar, vagina yang
fungsional dapat terbentuk kurang lebih dalam $)! minggu.
Terapi operatif ditujukan bagi penderita yang tidak dapat dilakukan penanganan
dengan metode 7rank, atau gagal, atau bila terdapat uterus yang terbentuk baik
dan fertilitas masih mungkin untuk dipertahankan. Penderita seperti ini dapat
diidentifikasi dengan adanya simptom retained menstruation. Ada juga yang
merekomendasikan untuk melakukan laparotomi inisial yang gunanya untuk
mengevaluasi kanalis servikalis% jika serviks atresia, uterus harus diangkat.
Penderita dengan septum vagina transversalis, dimana terjadi kegagalan kanalisasi
sepertiga distal vagina, biasanya disertai gejala obstruksi dan frekuensi urin.
Septum transversalis dapat dibedakan dari himen imperforata dengan kurang)nya
distensi introitus pada manuver ;alsava.
Pada kategori kelainan ini, obstruksi traktus genitalis bagian distal merupakan
satu)satunya kondisi yang dapat dipandang sebagai keadaan emergensi.
1eterlambatan dalam terapi bedah dapat menyebabkan terjadi infertilitas sebagai
akibat perubahan peradangan dan endometriosis. Pembedahan definitif harus
dilakukan sesegera mungkin. 4iagnostik dengan aspirasi menggunakan jarum
tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan hematokolpos berubah menjadi
pyokolpos.
!. Insensiti"itas androen #$eminisasi testikuler%
*nsensitifitas androgen komplit 'sindroma feminisasi testikuler( merupakan
diagnosis yang paling mungkin bilamana terjadi kanalis vaginalis yang buntu dan
uterus tidak ada. 1elainan ini merupakan penyebab amenorea primer yang ketiga
setelah disgenesis gonad dan agenesis mullerian. Penderita dengan feminisasi
testikuler merupakan pseudohermafrodit pria. 1ata pria disini, didasarkan pada
gonad yang dimiliki penderita% jadi individu ini memiliki testes dan kariotipe <=.
Pseudohermafrodit artinya bahwa alat genitalnya berlawanan dengan jenis gonad)
nya% jadi, individu tersebut secara fenotif wanita tetapi dengan tidak ada atau
sangat kurangnya rambut kemaluan dan ketiak.
Pseudohermafrodit pria adalah genetik dan gonad yang dimilikinya pria dengan
kegagalan virilisasi. 1egagalan dalam perkembangan pria dapat meliputi suatu
spektrum dengan bentuk insensitifitas androgen yang inkomplit. Transmisi
kelainan ini melalui <)linked recessive gene yang bertanggung)jawab terhadap
reseptor androgen intraseluler. 4iagnosis klinik harus dipertimbangkan pada
keadaan berikut:
) anak perempuan dengan hernia inguinal karena testes seringkali
mengalami
parsial descensus
) penderita dengan amenorea primer dan tidak ada uterus
) penderita tanpa bulu)bulu di tubuh.
Penderita kelihatan normal pada saat lahir kecuali mungkin adanya hernia
inguinal, dan penderita tidak dibawa ke dokter sampai usia pubertas. Pertumbuhan
dan perkembangan normal. Payudara abnormal dimana didapatkan jaringan
kelenjar tidak cukup, puting susu kecil, dan areola mammae pucat. "ebih dari
-,> dengan hernia inguinalis, labia minora biasanya kurang berkembang, dan
blind vagina kurang dalam daripada normal. Tuba fallopi yang rudimenter terdiri
dari jaringan fibromuskuler kadang kala dengan hanya selapis epitel.
1arena penderita ini sudah merasakan dirinya sebagai seorang wanita, maka
kadang)kadang tidak perlu dilakukan tindakan apa)apa. Testis yang berada
intraabdominal perlu dilakukan tindakan pengangkatan karena ,> dari kasus
dengan testis intraabdominal dapat menjadi ganas. 2ila telah diputuskan untuk
mengangkat testis, maka perlu diberikan pengobatan substitusi hormon
GANGGUAN PADA KOMPARTEMEN II
A. &indroma Turner
Pada tahun ?@A Turner mengemukakan B kasus yang dijumpai dengan sindroma
yang terdiri atas trias yang klasik, yaitu infantilisme, webbed neck, dan kubitus
valgus. Penderita)penderita ini memiliki genitalia eksterna wanita dengan klitoris
agak membesar pada beberapa kasus, sehingga mereka dibesarkan sebagai wanita.
7enotipe pada umumnya ialah sebagai wanita, sedang kromatin seks negatif. Pola
kromosom pada kebanyakan mereka adalah &-)<0% pada sebagian dalam bentuk
mosaik &-)<0.&$)<<. Angka kejadian adalah satu di antara ,.,,, kelahiran
bayi wanita. 1elenjar kelamin tidak ada, atau hanya berupa jaringan parut
mesenkhim 'streak gonads(, dan saluran /uller berkembang dengan adanya
uterus, tuba, dan vagina, akan tetapi lebih kecil dari biasa, berhubung tidak adanya
pengaruh dari estrogen. Selain tanda)tanda trias yang tersebut diatas, pada
sindroma Turner dapat dijumpai tubuh yang pendek tidak lebih dari -, cm, dada
berbentuk perisai dengan puting susu jauh ke lateral, payudara tidak berkembang,
rambut ketiak dan pubis sedikit atau tidak ada, amenorea, koarktasi atau stenosis
aortae, batas rambut belakang yang rendah, ruas tulang tangan dan kaki pendek,
osteoporosis, gangguan penglihatan, gangguan pendengaran, anomali ginjal
'hanya satu ginjal(, dan sebagainya. Pada pemeriksaan hormonal ditemukan kadar
hormon gonadotropin '7S5( meninggi, estrogen hampir tidak ada, sedang B)
kortikosteroid terdapat dalam batas)batas normal atau rendah.&
4iagnosis dapat dengan mudah ditegakkan pada kasus)kasus yang klasik
berhubung dengan gejala)gejala klinik dan tidak adanya kromatin seks. Pada
kasus)kasus yang meragukan, perlu diperhatikan dua tanda klinik yang penting
yang dapat dipakai sebagai pegangan untuk menduga sindrom Turner, yaitu tubuh
yang pendek yang disertai dengan pertumbuhan tanda)tanda seks sekunder yang
sanga tminimal atau tidak ada sama sekali.

Pengobatan terhadap penderita sindroma Turner adalah pengobatan substitusi
yang bertujuan untuk:
. merangsang pertumbuhan ciri)ciri seks sekunder, terutama pertumbuhan
payudara
menimbulkan perdarahan siklis yang menyerupai haid jika uterus sudah
berkembang
!. mencapai kehidupan yang normal sebagai istri walaupun tidak mungkin
untuk
mendapat keturunan alasan psikologis, untuk tidak merasa rendah diri
sebagai wanita.
@. 5ormon yang diberikan adalah estrogen dalam kombinasi dengan
progestagen secara siklis sampai masa menopause atau pascamenopause.
2erhubung dengan kemungkinan bahwa pemberian estrogen
mengakibatkan penutupan garis epifisis secara prematur sehingga
menghalangi pertumbuhan tubuh, terapi ditunda sampai penutupan garis
epifisis sudah terjadi.
B. Disenesis onad '(
Penderita berfenotip wanita dengan kariotipe <= dengan sistem /ulleri yang
teraba, kadar testoteron wanita normal dan kurangnya perkembangan seksual
dikenal sebagai sindroma Swyer. Terdapat vagina, uterus, dan tuba falopii, tetapi
pada usia pubertas gagal terjadi perkembangan mammae dan amenorea primer.
8onad hampir seluruhnya berupa berkas)berkas tak berdiferensiasi kendati pun
terdapat kromosom = yang secara sitogenetik normal. Pada kasus ini, gonad
primitif gagal berdiferensiasi dan tak dapat melaksanakan fungsi)fungsi testis,
termasuk supremasi duktus /ulleri. Sel)sel hillus dalam gonad mungkin mampu
memproduksi sejumlah androgen% maka dapat terjadi sedikit virilisasi, seperti
pembesaran klitoris pada usia pubertas. Pertumbuhan normal tidak terdapat cacat
penyerta. Transformasi tumor pada gonadal ridge dapat terjadi pada berbagai usia,
ekstirpasi gonadal streaks harus dilakukan segera setelah diagnosis dibuat, tanpa
memandang usia.
!. Aenesis onadal
Tidak terjadi komplikasi klinis yang terjadi bersama kegagalan gonad pada
keadaan agenesis ini. 1eadaan ini disebut juga sindroma agenesis gonad <= atau
sindroma regresi testis embrionik. Pada sindroma yang langka ini, genitalis
eksterna sedikit meragukan, namun hampir menyerupai bentuk wanita. 4itemukan
hipoplasia labia, derajat tertentu fusi labioskrotum, penis kecil mirip klitoris, dan
muara uretra pada perineum. +terus, jaringan gonad, dan vagina tidak ditemukan.
Pada usia pubertas tidak terjadi perkembangan seksual, dan kadar gonadotropin
meningkat. +mumnya penderita diasuh sebagai wanita. 4alam kondisi ini,
jaringan testis dianggap telah aktif selama kehidupan janin sehingga mampu
menghambat perkembangan duktus mulleri, tetapi fungsi sel leydig minimal.
Tanpa informasi yang tepat, hanya dapat diperkirakan saja apa yang menjadi
penyebab tidak terjadinya perkembangan gonad tersebut. 6adi harus diduga bahwa
virus dan metabolik yang berpengaruh pada awal kehamilan. /eskipun demikian
hasil akhirnya berupa hipergonadotropik hipogonadism yang tidak dapat
diperbaiki kembali. 2ila fungsi gonad tidak ada, perkembangan adalah wanita.
Pengangkatan gonadal streaks dengan pembedahan diperlukan untuk menghindari
kemungkinan terjadi neoplasia.
D. &indroma o)arium resisten
Salah satu keadaan yang menarik dari faktor ovarium yang menimbulkan
gangguan haid ialah sindroma ovarium resisten gonadotropin, yang dikenal pula
dengan istilah sindroma ovarium insensitive atau ovarium hiposensitif
gonadotropin. Penyebab yang pasti dari kelainan ini belum seluruhnya terungkap.
1ini yang banyak diperbincangkan adalah adanya gangguan pembentukan
reseptor)reseptor gonadotropin di ovarium akibat proses autoimun
4ugaan ke arah diagnosis dari sindroma ovarium resisten gonadotropin
ditegakkan baik secara klinis mau pun secara laboratoris dan histopatologis.
Secara klinis kelainan ini ditandai dengan sindroma yang terdiri dari gangguan
haid berupa oligomenorea sampai amenorea, sedangkan secara laboratoris
dijumpai hipergonadotropin dan hipoestrogen. Secara histologis pada kelainan ini
masih dijumpai struktur jaringan ovarium yang normal dengan folikel primordial
yang masih utuh.
6arang terjadi penderita amenorea disertai peningkatan kadar gonadotropin
walaupun terdapat folikel)folikel ovarium normal dan tidak ada bukti penyakit
autoimun. "aparotomi diperlukan untuk sampai pada diagnosis yang benar dengan
menghasilkan evaluasi histologis ovarium yang adeCuat. Pemeriksaan ini dapat
memperlihatkan adanya folikel)folikel tetapi tidak adanya infiltrasi limfositik
dengan penyakit autoimun. 1arena kelainan ini jarang dan kesempatannya sangat
kecil untuk dapat hamil bahkan dengan pemberian gonadotropik eksogen dosis
tinggi, Speroff berpendapat bahwa tidak ada manfaat untuk melakukan laparotomi
untuk biopsi ovarium pada setiap penderita amenorea, gonadotropin tinggi, dan
normal kariotipe. 1arena penyebab yang pasti dari penyakit ini belum diketahui,
maka pengobatannya lebih bersifat simptomatis. 2anyak peneliti menganjurkan
pemberian substitusi siklik estrogen dan progesteron.
E. Premature o)arian "ailure
1eadaan ini seringkali terjadi, yaitu berupa habisnya folikel ovarium yang terjadi
lebih awal dari semestinya. Sekitar > wanita akan mengalami kegagalan
ovarium sebelum usia &, tahun, dan pada wanita dengan amenorea primer,
frekuensi berkisar antara ,>)!A>. 9tiologi P07 tidak diketahui pada
kebanyakan kasus. 1emungkinan merupakan akibat kelainan genetik dengan
peningkatan laju hilangnya folikel. Seringkali, kelainan kromosom seks yang
spesifik dapat diidentifikasi. 1elainan yang paling sering adalah &-)< dan &B)
<<= diikuti oleh mosaicism dan kelainan struktur kromosom seks yang spesifik.
Akselerasi atresia paling sering karena &$)< 'sindroma Turner(. P07 dapat
disebabkan suatu proses autoimun, atau mungkin destruksi folikel oleh infeksi
seperti oofritis mumps, atau irradiasi maupun kemoterapi.
/asalah yang timbul dapat terjadi pada berbagai usia tergantung pada jumlah
folikel yang tersisa. 6ika hilangnya folikel berlangsung cepat, akan terjadi
amenorea primer dan terhambatnya perkembangan seksual. 6ika hilangnya folikel
terjadi selama atau setelah pubertas, kemudian berlanjut sampai dewasa,
perkembangan fenotipe dan onset terjadinya amenorea sekunder akan sesuai.
/engingat meningkatnya jumlah kasus yang dilaporkan dimana terjadi mulai
laginya fungsi yang normal, tidak dapat dipastikan bahwa penderita)penderita ini
akan steril selamanya. 4i sisi lain, laparotomi dan biopsi ovarium Dfull thicknessE
tidak diperlukan pada semua pasien ini. Sperrof berpendapat bahwa pendekatan
yang minimal, dengan DsurveyE untuk penyakit autoimun 'meskipun diakui bahwa
tidak ada metode klinik yang dapat mendiagnosis secara akurat autoimmune
ovarium failure( dan penilaian aktivitas ovarium)pituitary sudah mencukupi
GANGGUAN PADA KOMPARTEMEN III
A. Ganuan *i+o"isis anterior
Adanya gangguan pada aksis hipotalamus)hipofisis pertama kali fokus kita harus
tertuju pada adanya masalah tumor hipofisis. 4engan munculnya amenorea,
penderita dengan perkembangan tumor hipofisis yang perlahan dapat muncul
beberapa tahun sebelum tumor menjadi besar dan dapat dideteksi secara
radiologis. +ntungnya, tumor maligna tidak terlalu banyak dijumpai. Sampai
dengan tahun ?A? tidak lebih dari &, kasus yang dilaporkan di literatur
internasional. Tetapi tumor jinak dapat menimbulkan problem sebab dapat
berkembang dan terjadi pendesakan ruangan maupun jaringan lain, tumor akan
tumbuh ke atas, akan menekan chiasma nervi optici yang menyebabkan
hemianopsia bitemporalis. 4engan ukuran tumor yang kecil, kelainan
visual kadang sulit dideteksi.
Tidak semua massa intrasellar adalah neoplasma. 8umma, tuberkuloma, dan
deposit lemak telah dilaporkan dan menyebabkan penekanan dan menyebabkan
amenorea hipogonadotropin. "esi pada daerah sekitar sella tursika seperti
aneurisma arteri karotis, obstruksi aCuaeduktus Sylvii dapat juga menyebabkan
amenorea.
B. Amenorea alaktorea
:anita dengan hiperprolaktinemia secara khas muncul dengan galaktorea dan
berbagai keadaan gangguan menstruasi mulai dari menstruasi yang normal sampai
amenorea yang diikuti dengan infertilitas. 8angguan yang terlihat mungkin
berkaitan dengan hiperprolaktinemia ketika adenoma hipofisis yang menekan
nervus optikus, traktus nervus optikus, chiasma nervi optici atau nervus kranialis
yang lain. Pada pengamatan secara radiografi terhadap kelenjar hipofisis pada
wanita dengan hiperprolaktinemia mungkin didapatkan makroadenoma,
mikroadenoma, atau tidak didapatkan adenoma. /eskipun untuk memiliki kadar
prolaktin yang tingggi, ukuran dari adenoma tidak berhubungan secara linier
dengan kadar prolaktin.
Prolaktin merupakan polipeptida yang terdiri atas !,, asam dengan berat molekul
antara ?.,,, F !!.,,, 4alton. Prolaktin dihasilkan oleh sel)sel laktotrof yang
terletak di dalam bagian distal lobus anterior kelenjar hipofisis.
5iperprolaktinemia adalah suatu gejala yang merupakan hasil dari suatu spektrum
yang luas dari kelebihan produksi laktotrof dari prolaktin dengan keadaan mulai
dari ukuran hipofisis yang normal sampai perubahan adenomatosa dengan
pembesaran hipofisis. 7ollow up jangka panjang pada wanita hiperprolaktinemia
yang tidak diobati menunjukkan bahwa wanita dengan adenoma atau tanpa
adenoma hipofisis biasanya tidak menunjukkan perkembangan dari penyakit
sebagai hasil yang nyata dari adanya pengamatan secara radiologis.
:anita dengan amenorea anovulatoar yang disebabkan oleh perubahan fungsional
dari hipotalamus mungkin masuk pada kelompok * 'insufisiensi hipotalamus)
hipofisis( atau grup ** 'disfungsi hipotalamus)hipofisis( dari klasifikasi amenorea
yang dikeluarkan oleh :50. Penderita)penderita ini memiliki beberapa macam
gangguan hipotalamus)hipofisis, tetapi mereka berada dalam prolaktin plasma
yang normal. 2iasanya, beberapa wanita dengan bermacam gangguan diberikan
klomifen sitrat untuk merangsang ovulasi, termasuk pada penderita dengan kadar
prolaktin yang normal. 2agaimanapun juga, beberapa dari mereka tidak ada
respon pada klomifen sitrat. 2romokriptin diketahui dapat digunakan untuk
mengembalikan siklus ovulasi dan fertilitas pada beberapa penderita dengan
anovulasi hipotalamus, termasuk bila mereka memiliki prolaktin darah yang
normal. 4i lain pihak, bromokriptin dan klomifen sitrat dapat secara sinergi
sebagai induksi ovulasi, kemungkinan karena memiliki tempat kerja yang
berlainan.
Akhir)akhir ini dapat dipastikan, bahwa dari hipofisis bagian depan terdapat
hormon pelepas tirotropin 'T35( yang mengeluarkan tidak hanya tirotropin,
melainkan juga hormon pertumbuhan '85( dan prolaktin. 1arena arti fisiologik
hubungan fungsional antara kedua sistem tersebut sangat kecil, maka dapat
disimpulkan bahwa tripeptida T35 sesungguhnya bukanlah P37 'prolactine
releasing factor(. =ang mempunyai arti lebih besar dari T35 atau P37 dalam
pengaturan prolaktin adalah faktor penghambat prolaktin 'prolactine inhibiting
factor, P*7(, yang susunan kimianya juga belum dapat dibuktikan sampai
sekarang. 4ibawah pengaruh meningkatnya steroid seks dalam serum, maka
pengeluaran P*7 dari hipotalamus akan ditekan. Peristiwa ini akan mengakibatkan
meningkatnya sekresi prolaktin.
Peningkatan kadar prolaktin serum yang ringan mungkin disebabkan oleh
beberapa faktor, termasuk diantaranya pemberian estrogen dan fenotia#in, respon
dari stress, makanan 'khususnya makanan yang banyak mengandung asam
amino(, hipotiroid primer, tumor)tumor hipotalamus)hipofisis. Adenoma hipofisis
yang memproduksi prolaktin umumnya muncul yang tandai dengan peningkatan
kadar prolaktin 'sering G ,, ng.m"(. Tumor)tumor hipotalamus dan
makroadenoma dapat menekan batang hipofisis, menghambat transport dari
dopamin dan faktor)faktor hipotalamus)hipofisis, dengan hasil hiperprolaktinemia
dan berbagai tingkat hipopituitarism. Penderita dengan hiperprolaktinemia ringan
harus dilakukan eksplorasi tentang riwayat dan dilakukan pemeriksaan untuk
menentukan keadaan hipofisis, hipersekresi hipofisis, atau efek dari penekanan
massa. Suatu program istirahat yang berulang, kadar prolaktin puasa, yang tetap
pada peningkatan yang ringan. 1hususnya bila dikombinasikan dengan
pembesaran hipofisis, perlu dilakukan pemeriksaan radiologis pada sella tursika.
4eteksi secara radiologis dari adenoma hipofisis membutuhkan investigasi untuk
menentukan apakah benar keadaan tersebut merupakan hipersekresi hormon
hipofisis, atau bukan sekresi hormon)hormon hipofisis. Pada keadaan
makroadenoma, harus dipikirkan tentang kemungkinan adanya hipopituitarisme
sekunder parsial atau komplit yang menekan kelenjar jaringan hipofisis atau
batang hipofisis. Adenoma nonsekresi mencakup !->)@,> dari adenoma
hipofisis. 4ari hasil pengukuran gonadotropin terlihat bahwa A,>)?,> adenoma
hipofisis nonsekresi adalah adenoma gonadotrofin.
Adenoma)adenoma ini sering sulit untuk mendiagnosisnya sebab kekurangan
tanda fenotip dari keadaan klinik, yang biasa digunakan untuk membedakan
adenoma) adenoma hipofisis sekretoris. Adenoma hipofisis non sekresi biasanya
muncul dengan manifestasi klinis yang berhubungan dengan efek adanya massa
seperti nyeri kepala, gangguan visus, dan hipopituitarisma.
4iagnosis banding dari lesi yang luas pada area sella tursika termasuk diantaranya
adalah makroadenoma hipofisis, kraniofaringioma, meningioma, dan proses
inflamasi seperti sarkoid, kista arakhnoid, dan penyakit metastase. Peningkatan
kadar 7S5, "5, H subunit, subunit I "5 dalam sirkulasi menunjukkan adanya
suatu adenoma gonadotropin. Peningkatan basal 7S5, "5, subunit H, dan I "5
telah terdeteksi pada lebih dari &,> penderita dengan nonsekresi, adenoma
hipofisis yang memproduksi gonadotropin.
Pada wanita dan laki)laki, -,> ) $,> dari adenoma gonadotropin nonsekresi akan
menghasilkan 7S5, "5, subunit H, atau subunit I "5 dalam respon pada test
terhadat thyrotropin)releasing hormon. 5al ini menunjukkan bahwa sel)sel pada
adenoma gonadotropin memiliki sejumlah reseptor T35, meskipun pada sel
gonadotropin normal tidak dijumpai adanya reseptor tersebut.
Pengobatan dari makroadenoma gonadotropin utamanya adalah pembedahan,
secara primer dengan melalui transfenoid. Pengobatan secara radiasi mungkin
merupakan suatu hal penting pada penderita dengan residu penyakit yang
signifikan atau pertumbuhan tumor yang rekuren. Pengobatan dengan
medikamentosa dengan bromokriptin saat ini merupakan teknik pengobatan yang
penting meskipun mekanisme kerjanya masih belum terinvestigasi secara lengkap
dan mengkin di masa yang akan datang lebih bisa dijelaskan.
+paya pengobatan yang diberikan untuk menurunkan kadar prolaktin yang tinggi
adalah bromokriptin. 2romokriptin merupakan kelompok ergolin yaitu alkaloid
ergot yang bersifat dopaminergik. 2romokriptin merangsang reseptor
dopaminergik. 0bat mempengaruhi susunan syaraf pusat, kardiovaskular, poros
hipotalamus)hipofisis dan saluran cerna. 2romokriptin menekan sekresi prolaktin
yang berlebihan yang terjadi pada tumor hipofisis. 4osis obat sangat tergantung
dari kadar prolaktin yang ditemukan pada saat itu. 1adar prolaktin !-F&, ng.ml,
cukup J tablet bromokriptin.hari. 1adar prolaktin mencapai -, ng.ml,
bromokriptin diberikan !K tablet.hari. 9fek samping yang paling sering dijumpai
adalah gangguan gastrointestinal 'mual( serta hipotensi 'pusing(.
Setiap pemberian bromokriptin perlu dilakukan pengawasan yang baik. Perlu
dicegah pemberian dosis yang berlebihan. Tanda)tanda terjadinya penekanan
sekresi prolaktin yang berlebihan adalah: kadar prolaktin ! ng.ml, fase sekresi
memendek akibat insufisiensi korpus luteum, diameter folikel kecil.
Pada setiap hiperprolaktinemia harus terlebih dahulu diketahui apakah
peningkatan tersebut akibat tumor hipofisis atau karena penyebab lain. +ntuk
membedakan dapat digunakan uji provokasi. 1adang)kadang adanya
mikroadenoma tidak dapat diketahui secara radiologik, tetapi dengan uji
provokasi mikroadenoma ini mudah diketahui. +ji dengan T35, dimana T35
diberikan intravena dengan dosis ,,F-,, Lg. setelah pemberian ini terjadi
peningkatan prolaktin yang mencapai maksimum antara -F!- menit. Pada wanita
yang tidak menderita prolaktinoma terjadi peningkatan &F& kali dari harga
normal, sedangkan wanita dengan prolaktinoma pemberian T35 tidak
menunjukkan perubahan kadar P3".
GANGGUAN PADA KOMPARTEMEN I,
A. Ke*ilanan -erat -adan. anoreksia. -ulimia
0besitas dapat diasosiasikan dengan amenorea, tetapi amenorea pada penderita
dengan obesitas biasanya berhubungan dengan anovulasi, dan keadaan
hipogonadotropin tidak dapat diketahui meskipun penderita juga didapatkan
gangguan emosional yang berat.
Sebaliknya pengurangan berat badan secara mendadak, dengan berbagai macam
cara, dapat menyebabkan terjadinya keadaan hipogonadotropin. 4iagnosis dari
keadaan amenorea hipotalamus ini juga merupakan hasil dari disingkirkannya
adanya tumor hipofisis.
Anoreksia nervosa terjadi kebanyakan pada wanita muda terutama wanita dari
kelas menengah ke atas di bawah umur !- tahun, tetapi sekarang terjadi juga pada
berbagai tingkat sosial ekonomi. 2eberapa kondisi yang bisa menegakkan
diagnosis anoreksia nervosa adalah: umur berkisar antara ,)@, tahun, kehilangan
berat badan !-> atau -> di bawah berat normal, adanya episode makan
berlebihan 'bulimia(, overaktif, baradikardi, amenorea, tidak ditemukan kelainan
medis, tidak ditemukan gangguan psikiatri. 1arakteristik lain diantaranya:
konstipasi, tekanan darah yang rendah, hiperkarotenemia, diabetes insipidus.
/embuka tabir secara hati)hati adanya hubungan antara amenorea dengan berat
badan yang rendah kadang merupakan rangsangan terhadap penderita untuk
kembali ke berat badan normal dan fungsi menstruasi yang normal. Adakalanya
hal ini bila perlu untuk melihat penderita secara lebih sering dan perlu pemberian
program diet tinggi kalori 'minimal !$,, kalori( dengan memberikan kebiasaan
makan yang benar. 2ila perbaikannya berlangsung sangat lambat, terapi hormon
perlu dipikirkan. 2eberapa penderita memerlukan intervensi dari ahli jiwa.
B. Lati*an dan amenorea #e/er0ise and amenorr*ea%
Pada abad ke)!,, telah ada suatu kewaspadaan bahwa para atlit wanita, dan wanita
yang memerlukan suatu latihan keras seperti penari balet, tari modern, didapatkan
insidens yang signifikan adanya gangguan menstruasi sampai adanya amenorea,
keadaan ini disebut supresi hipotalamus. 4ua pertiga pelari memiliki fase luteal,
yang pendek sehingga terjadi anovulasi. 2ila latihan keras tersebut dimulai
sebelum menars, menars mungkin akan terlambat sampai lebih kurang @ tahun,
dan kejadian menstruasi yang tidak teratur akan menjadi lebih tinggi.
1emunculan amenorea ini disebabkan oleh ! sebab yaitu suatu kadar kritis dari
lemak tubuh dan efek dari stress itu sendiri. Para atlit wanita yang senantiasa ikut
kompetisi.perlombaan memiliki -,> kadar lemak lebih sedikit dibanding dengan
atlit yang bukan kompetitor. Pengurangan lemak tubuh tidak harus mengurangi
berat badan, sebab lemak dikonversi menjadi massa otot. Pengamatan secara kritis
didapatkan bahwa tidak ada hubungan sebab akibat dari lemak tubuh dan
gangguan menstruasi tetapi hanya satu korelasi saja.
Prognosis dari para atlit wanita mungkin baik. 5anya tingkat reversibilitasnya
tidak diketahui dengan pasti, meskipun beberapa penelitian menunjukkan
mengindikasikan bahwa sebagian besar atlit wanita akan mengalami ovulasi
kembali bila stress dan latihan mulai bisa dibatasi. Mamun demikian sebagian atlit
tidak menginginkan untuk menghentikan untuk menghentikan latihan kerasnya.
Pemberian terapi hormonal bisa dipertimbangkan pada wanita dengan
hipoestrogen guna menjaga agar tidak terjadi perubahan pada tulang dan
kardiovaskuler.
!. Amenorea dan anosmia. &indroma Kallmann
Suatu kondisi yang jarang pada wanita, yaitu ditandai oleh adanya sindroma
hipogonadotropik)hipogonadism kongenital yang berhubungan dengan anosmia
atau hiposmia, dikenal sebagai sindroma 1allmann. +ntuk mempermudah
mengingat gambaran gejalanya sering disebut juga sebagai sindroma amenorea
dan anosmia. Pada wanita, gejala yang muncul berupa amenorea primer,
perkembangan seksual dan infantil, kadar gonadotropin rendah, kariotipe wanita
normal, ketidakmampuan untuk mempersepsi aroma. Seringkali penderita tidak
menyadari adanya gangguan penciuman tersebut. 8onad mampu untuk
memberikan respon terhadap gonadotropin% dengan demikian induksi ovulasi
dengan gonadotropin eksogen bisa berhasil.
Sindroma 1allmann mempunyai kaitan dengan defek anatomi yang spesifik.
Pemeriksaan /3* 'seperti juga pemeriksaan postmortem( memperlihatkan bahwa
terdapat hipoplasia atau tidak ada sulkus olfaktorius di rhinencephalon. 4efek ini
mengakibatkan kegagalan olfactory aKonal dan 8n35 neuronal bermigrasi dari
placode olfaktorius di hidung. Sel)sel yang memproduksi 8n35 berasal dari area
olfaktorius dan bermigrasi selama embriogenesis sepanjang nervus kranialis yang
menghubungkan hidung dan forebrain. Terjadinya sindroma ini sebagai akibat
mutasi yang melibatkan gen tunggal pada lengan pendek kromosom < yang berisi
kode pembentukan protein yang mengatur fungsi yang diperlukan untuk migrasi
neuronal.
RINGKA&AN
Amenorea primer merupakan suatu keadaan dimana tidak terjadi menstruasi pada
wanita yang berusia $ tahun ke atas dengan karaktersitik seksual sekunder
normal, atau umur & tahun ke atas tanpa adanya perkembangan karakteristik
seksual sekunder. 8angguan yang ada bisa terjadi pada kompartemen * 'gangguan
pada uterus(, kompartemen ** 'gangguan pada ovarium(, kompartemen ***
'gangguan pada hipofisis anterior( atau pada kompartemen *; 'gangguan pada
sistem syaraf pusat(.
Penanganan terhadap amenorea primer disesuaikan dengan kelainan yang terjadi.
1elainan yang diakibatkan oleh kelainan endokrinologik, maka diberikan
pengobatan yang berupa pemberian hormonal. 2ila kelainan bersifat psikis, maka
pengobatan yang diberikan adalah mengeliminasi trauma psikis, bila perlu
bekerjasama dengan ahli jiwa. Sedangkan kelainan yang diakibatkan oleh
kelainan anatomik bisa diberikan dengan memperbaiki kelainan anatomis selama
hal itu dimungkinkan.
DA$TAR RU1UKAN
) Speroff ", 8lass 35, 1ase M8. Nlinical gynecologic endocrynologi and
infertility. 2altimore: :illiams O :ilkins, ??&: &,)&-$
) Scher#er :6, /cNlamrock 5. Amenorrhea. *n: 2erek 6S, Adashi 9=, 5illard
PA. MovakPs gynecology. !th edition. 2altimore: :illiams O :ilkins, ??$:
A!,)A@!
) 2a#iad A, Alkaff Q. Pemeriksaan dan penanganan amenorea. 4alam: 2a#iad
A, 6acoeb TQ, Surjana 96, Alkaff Q. 9ndokrinologi ginekologi. 9disi pertama.
6akarta: 1elompok studi endokrinologi reproduksi *ndonesia bekerjasama
dengan /edia Aesculapius, ??@: $)B,
) :iknjosastro 5, Saifuddin A2, 3achimhadhi T. *lmu 1andungan. 6akarta:
=ayasan 2ina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, ???: !,@)!!@
) 6acoeb TQ, 3achman *A, Soebijanto S, Surjana 96. Panduan endokrinologi
reproduksi. 6akarta: 2agian obstetric dan ginekologi 71+*.3SN/, ?A-: ,)
@
) =en SSN. Nhronic anovulation caused by peripheral endocrine disorders. *n:
=en SSN, 6affe 32. 3eproductive 9ndocrinology. @rd edition. Philadelphia:
:2 Saunders Nompany, ??: -BB)$B@ 2rewer 6*, 4ecosta 96. TeKtbook of
8ynecology. &th edition. 2altimore: :illiams O :ilkins, ?$B: ,)@$
) Noulam N2. Premature gonadal failure. 7ertil Steril ?A!, @A: $&-)$--
) =eko T3, Parsons A1, /arshall 3, et all. "aparoscopic removal of mullerian
remnants in a woman with congenital absence of the vagina. 7ertil Steril ??!,
-B: !A)!!,
) 5ansen 1A, Tho SPT, 8ome# 7. Monfunctioning pituitary macroadenoma
presenting with mild hyperprolactinemia and amenorrhea. 7ertil Steril ???,
B!: $$@)$$-
) "ee PA, 3ock 6A, 2rown T3, et all. "eydig cell hypofunction resulting in
male pseudohermaphroditism. 7ertil Steril ?A!, @B: $B-)$B?
) Naufrie# A. /ale pseudohermaphroditism due to B)ketoreductase deficiency:
report of a case without gynecomastia and without vaginal pouch. Am 6 0bstet
8ynecol ?A$, -&: &A)&?
) "aatikainen T, ;irtanen T, Apter 4. Plasma immunoreactive I)endorphin in
eKercise)associated amenorrhea. Am 6 0bstet 8ynecol ?A$, -&: ?&)?B
) 3eindollar 35, Movak /, Tho SPT, et all. Adult)onset amenorrhea: a study of
!$! patients. Am 6 0bstet 8ynecol ?A$, --: -@)-&@
) Talbert "/, 3aj /58, 5ammond /8, et all. 9ndocrine and immunologic
studies in a patient with resistant ovary syndrome. 7ertil Steril ?A&, &!: B&)
B&&
) 3ebar 3:, Nonnolly 5;. Nlinical features of young women with
hypergonadotropic amenorrhea. 7ertil Steril ??,, -@: A,&)A,
) Strebel P/, Qacur 5A, 8old 92. 5eadache, hyperprolactinemia, and
prolactinomas. 0bstet 8ynecol ?A$, $A: ?-)??