1

BAB I
PENDAHULUAN


1.1 Pemicu
Seorang anak perempuan berusia 7 tahun datang ke dokter diantar
ibunya, dengan keluhan kedua payudara sudah tumbuh sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat kelahiran dan dalam kehamilan tidak bermakna. Tidak ada sakit
kepala, penglihatan ganda, maupun muntah. Tidak terdapat riwayat pajanan
terhadap radioterapi, trauma atau operasi di daerah kepala. Ibu menarche pada
usia 12 tahun. Tinggi badan ibu 157 cm, tinggi badan ayah 160 cm. Pada
pemeriksaan fisik tampak pasien stabil, cukup aktif, tinggi badan 123 cm, berat
badan 29 kg. Tidak terdapat caf au lait, maupun kelainan fisis lainnya. Status
pubertas A1M2P1.

1.2 Klarifikasi dan Definisi
Radioterapi adalah pengobatan terapi dengan menggunakan radiasi yang
bersumber dari energi radioaktif.
Caf au lait adalah kelainan pigmentasi kulit yang ditandai dengan bercak
atau lesi hiperpigmentasi saat lahir.
Menarche adalah pembentukan atau permulaan fungsi menstruasi.
Pubertas adalah periode saat ciri-ciri seks sekunder mulai berkembang dan
kemampuan untuk reproduksi seksual mulai didapat.

1.3 Kata Kunci
Anak , usia 7 tahun
Ibu menarche dini (12 tahun)
Status pubertas A1M2P1
Payudara sudah tumbuh
Berat badan :29 kg, tinggi badan :123 cm
Tinggi badan ayah :160 cm, tinggi badan ibu: 157 cm
2

Tidak terdapat riwayat radioterapi, trauma atau operasi, tidak ada sakit
kepala, penglihatan ganda atau muntah (klo bisa ada kata istilah lainnya)
1.4 Rumusan Masalah
Anak perempuan usia 7 tahun dengan berat badan 29 kg, tinggi badan 123cm,
status pubertas A1M2P1.

1.5 Analisis Masalah















1.6 Hipotesis
Anak perempuan usia 7 tahun mengalami gangguan di hipotalamus sehingga
kelenjar hipofisis anterior lebih cepat menghasilkan FSH dan LH yang
menyebabkan diproduksinya hormon estrogen yang lebih awal.
1.7 Pertanyaan Diskusi
1.7.1 Jelaskan tentang hipofisis serta bagian-bagiannya!
1.7.2 Bagaimana fisiologi pubertas normal?
1.7.3 Apa faktor yang memengaruhi produksi hormon?
1.7.4 Bagaimana pertumbuhan sekunder pubertas normal?
Anak , usia 7 tahun Tinggi badan :123cm
Barat badan : 29 kg
Cukup stabil
Pubertas
Normal Abnormal
- Dini (prekoks)
- Terlambat

Internal
Eksternal
Genetik
Hormon
3

1.7.5 Bagaimana status pubertas berdasarkan tahunnya?
1.7.6 Apa saja kelainan yang bisa terjadi pada masa pubertas?
1.7.7 Bagaimana siklus menstruasi normal?
1.7.8 Bagaimana rentang tahun menstruasi?
1.7.9 Apa definisi pubertas dini?
1.7.10 Apa etiologi dari pubertas dini?
1.7.11 Bagaimana patofisiologi dari pubertas dini?
1.7.12 Bagaimana keadaan fisik pada anak dengan pubertas dini?
1.7.13 Bagaimana tatalaksana pada pasien dengan pubertas dini?
1.7.14 Bagaimana perkembangan psikologis anak dengan pubertas dini?
1.7.15 Bagaimana hubungan antara genetik dan pubertas?
1.7.16 Bagaimana deteksi dini dari dampak psikososial anak dengan pubertas
dini?
1.7.17 Adakah hubungan antara caf au laitdengan pubertas dini? Jika ada,
jelaskan!
1.7.18 Apakah ada hubungan pajanan radioterapi, trauma, dan operasi di
kepala dengan pubertas dini?
1.7.19 Apakah ada hubungan antara TB dan BB anak tersebut dengan
keluhan yang ada?












4

BAB II
PEMBAHASAN


2.1 Jelaskan tentang hipofisis serta bagian-bagiannya!
Terbentuk dari dasar diencephalon yang bergerak ke ventral dan bertemu
dengan kantong Rathke, yaitu suatu kantong yang terbentuk penonjolan ke
arah dorsal dari atap mulut (stomodeum), selanjutnya kantong Rathke ini lepas
dengan bangunan yang dari dasarnya dan menyatu dengan bangunan yang
berasal dari dasar diencephalon tersebut.
Bagian hipofisis yang berasal dari dasar diencephalon disebut
Neurohipofisis. Bagian hipofisis yang berasal dari atap mulut disebut
Adenohipofisis.


Gambar 1. hipofisis dan bagian-bagiannya



5

Neurohipofisis (Hipofisis Posterior)
Tersusun oleh sel-sel atau serabut saraf tak bermyelin. Terdapat pula sel-
sel pituisit yang mempunyai juluran-juluran sitoplasma. Neurohipofisis (Pars
Neuralis) terdiri atas :
1. Eminentia Mediana
2. Tangkai Infundibulum
3. Pars Nervosa (Lobus Posterior, Lobus Neuralis)
Hormon-hormon yang dihasilkan di hipofisis posterior adalah sebagai
berikut :
1. FSH (Folikel Stimulating Hormone), berfungsi merangsang pematangan
folikel de Graaf tempat sel telur berada.
2. LH (Lutenizing hormone), yaitu hormon yang berperan dalam
pematangan sel gonad pada wanita.
3. ACTH (Adrenocorticotropic hormone), yaitu hormone yang berperan
merangsang kelenjar adrenal untuk mengeluarkan hormon tertentu.
4. TSH (Tyroid Stimulating Hormone), merangsang kelenjar tiroid
mengeluarkan hormon tiroksin
5. Prolaktin , hormon ini mengaktivasi air susu pada ibu yang sedang
menyusui.
6. GH (Growth Hormone), merangsang pertumbuhan tulang dan bagian
tubuh lainnya dan berperan membantu penyerapan nutrisi tubuh.
7. Endorfin, merupakan hormon yang berfungsi sebagai penghilang rasa
sakit. Beberapa narkotika menghasilkan efek yang sama dengan endorfin

Adenohipofisis (Pars Bucalis)
Terdiri dari bagian-bagian :
1. Pars Distalis, tersusun atas :
1.1 Sel-sel kromofob, terpulas lemah oleh zat warna
1.2 Sel-sel kromofil, terdiri dari sel-sel yang mengikat kuat zat warna.
Dapat dibedakan menjadi:
1.3 Sel asidofil (terwarnai oleh zat asam), terdiri dari 2 jenis sel :
6

Somatotrop menghasilkan Growth Hormon
Mamotrop menghasilkan Prolactin
1.4 Sel-sel basofil, terdiri dari 3 jenis sel :
Kortikotrop, menghasilkan ACTH
Tirotrop, menghasilkan TRH
Gonadotrop, menghasilkan hormon-hormon reproduksi
2. Pars Tuberalis, lapisan tipis yang mengelilingi tangkai infundibulum.
3. Pars Intermedia, bagian hipofisis dimana dasar diencephalon bersentuhan
dengan stomodeum.
4. Pembuluh darah, lobus anterior disuplai oleh arteria hippofiseal superior,
sedangkan lobus posterior oleh arteria hippofiseal inferior.
Hormon-hormon yang dihasilkan oleh hipofisis posterior adalah sebagai
berikut :
1. ADH (Antidiuretic Hormone), mengontrol keseimbangan cairaan tubuh
melalui mekanisme pengeluaran urine.
2. Oxytocin, merupakan hormon yang berperan dalam kontraksi otot rahim
pada saat seorang wanita melahirkan

2.2 Apa saja hormon yang bekerja pada saat pubertas?
Sistem Hormon Seksual pada Pria
1. Pengaturan Fungsi Seksual Pria melalui Hormon dari Hipotalamus dan
Kelenjar Hipofisis Anterior
Bagian utama dari pengaturan fungsi seksual baik pada pria maupun
wanita dimulai dengan sekresi Gonadotropin-Releasing Hormone (GnRH)
oleh hipotalamus. Hormon ini selanjutnya merangsang kelenjar hipofisis
anterior untuk menyekresikan dua hormon lain yang disebut hormon-
hormon gonadotropin:(1) Luteinizing Hormone (LH) dan (2) Folikel-
Stimulating Hormone (FSH). Selanjutnya, LH merupakan rangsangan
utama untuk sekresi testosteron oleh testis, dan FSH terutama merangsang
spermatogenesis.
7
















2. GnRH dan Pengaruhnya dalam Meningkatkan Sekresi LH dan FSH
GnRH merupakan suatu peptida dengan 10 asam amino yang
disekresikan oleh neuron yang badan selnya terletak di nukleus arkuata
hipotalamus. Bagian ujung dari neuron ini berakhir terutama di eminensia
mediana hipotalamus, tempat neuron-neuron tersebut melepaskan GnRH ke
dalam sistem pembuluh porta hipotalamus-hipofisis. GnRH kemudian
diangkut ke kelenjar hipofisis anterior dalam darah porta hipofisis dan
merangsang pelepasan dua jenis gonadotropin, LH dan FSH.
GnRH disekresikan secara intermitten selama beberapa menit setiap 1
sampai 3 jam. Intensitas perangsangan hormon ini ditentukan dengan dua
cara: (1) oleh frekuensi siklus sekresitersebut dan (2) oleh jumlah GnRH
yang dilepaskan dalam setiap siklus. Sekresi LH oleh kelenjar hipofisis
anterior juga merupakan suatu siklus, yaitu sekresi LH hampir selalu
menginkuti pelepasan bertahap dari GnRH. Sebaliknya, peningkatan dan
penurunan sekresi FSH hanya sedikit mengikuti setiap fluktuasi sekresi
GnRH; bahkan, sekresi FSH berubah lebih lambat setelah beberapa jam
8

sebagai respons terhadap perubahan jangka panjang dari GnRH. Karena
hubungan antara sekresi GnRH dan sekresi LH yang jauh lebih dekat,
GnRH juga dikenal secara luas sebagai hormon pelepas-LH/LH-Releasing
Hormone.
3. Hormon Ganodotropin: LH dan FSH
Kedua hormon ganodotropin, LH dan FSH, disekresikan oleh sel yang
sama, yang disebut sel gonadotrop, di kelenjar hipofisis anterior. Bila tidak
ada sekresi GnRH dari hipotalamus, gonadotrop di kelenjar hipofisis hampir
tidak menyekresi LH dan FSH.LH dan FSH merupakan glikoprotein. LH
dan FSH mengeluarkan pengaruhnya pada jaringan target di dalam testis
terutama melalui aktivasi sistem second messenger siklik adenosin
monofosfat, yang selanjutnya akan mengaktifkan sistem enzim khusus di
sel-sel target berikutnya.
4. Testosteron Pengaturan Produksi Testosteron oleh LH
Testosteron disekresikan oleh sel-sel interstisial Leydig di testis,
namun hanya terjadi bila sel-sel interstisial Leydig dirangsang oleh LH dari
kelenjar hipofisis anterior. Lebih lanjut, jumlah testosteron yang
disekresikan meningkat sebanding dengan jumlah LH yang tersedia.Sel-sel
Leydig yang matang biasanya ditemukan dalam testis seorang anak selama
beberapa minggu setelah kelahiran, namun kemudian menghilang sampai
berusia kira-kira 10 tahun. Akan tetapi, penyuntikan LH murni ke seorang
anak dengan usia berapa pun atau sekresi LH pada masa pubertas akan
menyebabkan sel-sel interstisial testis yang menyerupai firoblas berevolusi
menjadi sel interstisial Leydig yang fungsional.
5. Inhibisi Sekresi LH dan FSH Kelenjar Hipofisis Anterior oleh Testosteron
Pengaturan Umpan Balik Negatif Sekresi Testosteron.
Testosteron yang disekresikan oleh testis sebagai respons terhadap LH
mempunyai efek timbal balik dalam menghambat sekresi LH. Sebagian
besar inhibisi ini dihasilkan oleh efek langsung testosteron terhadap
hipotalamus untuk menurunkan sekresi GnRH. Keadaan ini selanjutnya
menyebabkan penurunan sekresi LH dan FSH oleh hipofisis anterior, dan
9

penurunan LH akan mengurangi sekresi testosteron oleh testis. Jadi,
bilamana sekresi testosteron menjadi terlalu banyak, efek umpan balik
negatif otomatis yang beroperasi melalui hipotalamus dan kelenjar hipofisis
ini, akan mengurangi sekresi testosteron kembali ke tingkat yang
diharapkan. Sebaliknya, terlalu sedikit testosteron akan menyebabkan
hipotalamus menyekresikan sejumlah besar GnRH, disertai dengan
peningkatan sekresi LH dan FSH oleh hipofisis anterior dan berakibat
peningkatan sekresi testosteron testis.
6. Pengaturan Spermatogenesis oleh FSH dan Testosteron
FSH berkaitan dengan reseptor-reseptor FSH sepsifik yang melekat
pada sel-sel Sertoli di dalam tubulus seminiferus. Pengikatan ini
mengakibatkan sel-sel tumbuh dan menyekresikan berbagai unsur
spermatogenik. Secara bersamaan, testosteron (dan dihidrotestosteron) yang
berdifusi ke dalam tubulus seminiferus dari sel-sel Leydig di dalam ruang
interstisial, juga mempunyai efek tropik yang kuat terhadap
spermatogenesis. Jadi, untuk memulai spermatogenesis, dibutuhkan FSH
maupun testosteron.
7. Kontrol Umpan Balik Negatif Aktivitas Tubulus SeminiferusPeran
Hormon Inhibin
Ketika tubulus seminiferus gagal menghasilkan sperma, sekresi FSH
oleh kelenjar hipofisis anterior meningkat dengan nyata. Sebaliknya, bila
spermatogenesis berjalan terlalu cepat, sekresi FSH hipofisis akan
berkurang. Penyebab efek umpan balik negatif ini pada hipofisis anterior
diyakini berupa suatu jenis hormon lain yang disekresi oleh sel-sel Sertoli,
yaitu inhibin. Hormon ini mempunyai efek langsung yang kuat terhadap
kelenjar hipofisis anterior dalam menghambat sekresi FSH dan mungkin
berefek kecil terhadap hipotalamus dalam menghambat sekresi GnRH.
Inhibin merupakan suatu glikoprotein, sama seperti LH dan FSH, dan
mempunyai berat molekul antara 10.000 dan 30.000. Inhibin telah diisolasi
dari sel-sel Sertoli yang dibiakkan. Efek penghambatan umpan balik inhibin
yang kuat terhadap kelenjar hipofisis anterior merupakan suatu mekanisme
10

umpan balik negatif yang penting untuk mengatur spermatogenesis, yang
bekerja secara bersama-sama dan sejalan dengan mekanisme umpan balik
negatif yang mengatur sekresi testosteron.

Sistem Hormon Seksual pada Wanita
Sistem hormon wanita, seperti pada pria, terdiri dari 3 hierarki hormon
sebagai berikut :
1. Hormon yang dikeluarkan hipotalamus, hormon pelepasan gonadotropin
(GnRH)
2. Hormon seks hipofisis anterior, hormon perangsang folikel (FSH) dan
hormon lutein (LH) keduanya disekresi sebagai respons terhadap pelepasan
GnRH dari hipotalamus.
3. Hormon- hormon ovarium, estrogen dan progesteron yang disekresi oleh
ovarium sebagai respons terhadap kedua hormon seks wanita dari kelenjar
hipofisis anterior.
Perubahan ovarium yang terjadi selama siklus seksual bergantung
seluruhnya pada hormon-hormon gonadotropin , FSH dan LH, yang disekresi oleh
kelenjar hipofisis anterior. Tidak adanya hormon-hormon tersebut membuat
ovarium tetap tidak aktif, yang merupakan keadaan pada masa kanak-kanak,
ketika hampir tidak ada hormon-hormon gonadotropik hipofisis yang disekresi.
Pada usia 9-12 tahun, hipofisis secara progresif mulai menyekresi lebih banyak
LH dan FSH, yang menyebabkan dimulainya siklus seksual bulanan normal yang
terjadi antara usia 11 dan 15 tahun. Periode perubahan ini disebut pubertas, dan
saat terjadinya siklus menstruasi pertama disebut menarke. FSH dan LH,
keduanya merupakan glikoprotein kecil yang berat molekul kira-kira 30.000.

Guyton, Arthur. C dan John E. Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran
ed.11. Jakarta:EGC

2.3 Bagaimana fisiologi pubertas normal?
11

Antara masa anak awal dan usia sekitar 8-9 tahun (yaitu fase prapubertas),
aksis hipotalamus-pituitaria-gonad adalah tidak aktif, seperti direfleksikan oleh
kadar hormon luteinisasi (LH) serum yang tidak terdeteksi, dan hormon seks
(yaitu estradiol pada anak perempuan, testosteron pada anak laki-laki). Pada fase
ini, aktifitas hipotalamus dan kelenjar pituitaria diduga tertekan oleh jalur
pengendalian saraf dan oleh umpan balik negatif yang diberikan pada anak kecil
oleh sejumlah kecil steroid gonad dalam sirkulasi. Bukti adanya interaksi
hipotalamus-pituitaria-gonad selama masa prapubertas terletak pada kenyataan
bahwa kadar hormon perangsang folikel (FSH) serum dapat dideteksi pada
kebanyakan anak dan dapat meningkat (dengan kadar LH serum) pada anak
dengan sindrom Turner atau anorkhia.
Satu sampai 3 tahun sebelum mulainya pubertas menjadi nyata secara klinis,
kadar LH serum rendah selama tidur menjadi dapat diperagakan (yaitu, masa
peripubertas). Sekresi LH selama tidur ini terjadi dengan cara berdenyut dan
mungkin mencerminkan pengeluaran episodik endogen hormon pelepas-
gonadotropin hipotalamus (GnRH). Denyut LH nokturna amplitudonya terus
meningkat dan, pada sebagian kecil, frekuensinya juga ketika mendekati pubertas
klinis. Denyut sekresi gonadotropin ini menyebabkan pembesaran dan maturasi
gonad dan sekresi hormon seks. Munculnya ciri-ciri kelamin sekunder pada awal
pubertas merupakan kulminasi interaksi yang aktif dan mapan yang terjadi pada
hipotalamus, kelenjar pituitaria, dan gonad pada masa peripubertas. Menjelang
midpubertas, denyut LH menjadi jelas kelihatan bahkan pada siang hari dan
terjadi dengan interval sekitar 90-120 menit.
Kejadian kritis kedua terjadi pada pertengahan dan akhir masa remaja pada
wanita, padanya terjadi siklitas dan ovulasi. Mekanisme umpan balik positif
berkembangg kearah meningkatnya kadar estrogen pada pertengahan siklus yang
menyebabkan kenaikan LH yang jelas.
Faktor-faktor yang mengaktifkan atau mengendalikan secara normal neuron
hipotalamik yang menimbulkan sekresi GnRH (yaitu, unit neurosekretori yang
dikenal sebagai generator denyut GnRH) belum diketahui. GnRH merupakan
hormon yang utama, jika bukan satu-satunya, yang menyebabkan mulainya dan
12

perkembangan pubertas, karena perkembangan pubertas dapat ditimbulkan
kembali pada hewan dan manusia yang imatur secara seksual atau defisien
gonadotropin dengan pemberian GnRH secara teratur.
Interpretasi perubahan hormonal masa pubertas adalah kompleks karena
beberapa faktor. Pertama, gonadotropin kelenjar pituitaria adalah heterogen dan
bersikulasi pada banyak bentuk yang sama, dengan berbagai waktu-paruh,
immunoreaktivitas, dan bioaktivitas. Bentuk LH yang sama yang lebih-bioaktif
dapat meningkat selama pubertas. Kedua, immunoreaktivitas LH bervariasi pada
berbagai immunoassay, dan hasil pengukuran LH sangat bervariasi pada berbagai
laboratorium. Ketiga, sekresi pulsatil gonadotropin dan sinergisme FSH dan LH
dalam meningkatkan maturasi gonad menjadikan interpretasi kadar serum
gonadotropin tunggal sulit. Pengukuran gonadotropin yang diperoleh secara seri
(setiap 10-20 menit selama 12-24 jam) sampel serum atau koleksi urin sewaktu
adalah lebih berarti. Keempat, perbedaan jenis kelamin penting muncul pada
maturasi kelenjar pituitaria dan hipotalamus, dan kadar LH serum meningkat lebih
awal pada perjalanan proses pubertas pada anak laki-laki daripada anak
perempuan.
Usia mulainya pubertas bervariasi dan lebih erat terkolerasi dengan maturasi
tulang daripada dengan usia kronologis. Pada anak perempuan, kuncup payudara
biasanya merupakan tanda pertama pubertas (10-11 tahun), diikuti dengan
munculnya rambut pubis 6-12 bulan kemudian. Interval terhadap menarkhe
biasanya 2-2,5 tahun tetapi dapat selama 6 tahun. Di Amerika Serikat, paling tidak
ada satu tanda pubertas pada hampir 95% anak perempuan berusia 12 tahun dan
pada 99% anak perempuan pada usia 13 tahun. Ketinggian kecepatan puncak
terjadi awal (pada payudara stadium II-III, khas antara umur 11 dan 12 tahun)
pada anak perempuan dan selalu mendahului menarkhe. Usia rata-rata menarke
sekitar 12,75 tahun. Namun, ada variasi yang besar pada urutan perubahan yang
melibatkan kecepatan pertumbuhan, kuncup payudara, rambut pubis, dan maturasi
genitalia interna dan eksterna.
Pada anak laki-laki, petumbuhan testes (dengan volume >3 mL, atau pada
diameter terpanjang 2,5 cm) dan penipisan skrotum merupakan tanda-tanda
13

pertama pubertas. Ini diikuti dengan pigmentasi skrotum dan pertumbuhan penis.
Rambut pubis kemudian tumbuh. Munculnya rambut aksilla biasanya terjadi pada
pertengahan pubertas. Pada anak laki-laki, tidak seperti pada anak perempuan,
percepatan pertumbuhan mulai setelah pubertas berjalan dengan baik dan adlah
maksimal pada stadium genital IV-V (khas antara umur 13 dan14 tahun). Pada
anak laki-laki, pertumbuhan cepat terjadi 2 tahun lebih lambat daripada pada anak
perempuan, dan pertumbuhan dapat berlanjut setelah usia 18 tahun.
Androgen korteks adrenal juga memainkan peran pada maturasi pubertas.
Kadar dehidroepiandrosteron (DHEA) serum dan sulfatnya (DHEAS) mulai
meningkat sekitar usia 6-8 tahun, sebelum meningkatnya LH atau hormon kelamin
dan sebelum perubahan fisik pubertas paling awal nampak; proses ini disebut
adrenarkhe. DHEAS merupakan adrenal C-19 steroid yang palign melimpah
dalam darah, dan kadar serumnya tetap sangat stabil selama 24 jam, pengukuran
tunggal hormon ini biasa dipergunakan sebagai penanda sekresi androgen adrenal.
Meskipun adrenarkhe secara khas mendahului mulainya aktivitas gonad (yaitu
gonadarkhe) beberapa tahun, dua proses ini agaknya tidak terkait secara sebab
akibat, karena adrenarkhe dan gonadarkhe tidak terkait pada keadaan-keadaan
seperti pubertas prekoks sentral dan kegagalan adrenokorteks. (Nelson edisi 15
vol.3)

2.4 Bagaimana pertumbuhan sekunder pubertas normal?
Pubertas diawali pubarke dan gonadarke. Pubarke terjadi akibat maturasi
atau disebut juga dengan adrenarke. Pubarke ditandai dengan tumbuhnya rambut
pubis, disertai dengan rambut dan kulit yang lebih berminyak, jerwat, tumbuhnya
rambut aksila, dan bau badan.
Pada Remaja Perempuan biasanya ditandai dengan perubahan pada breast
budding (telarke) dan pertumbuhan rambut pubis yang lurus dan halus diatas
mons pubis (adrenarke atau pubarke) yang biasanya timbul pada usia 11 tahun
(rentang 8-13 tahun).
Pada Remaja Laki-laki ukuran testis 2,5 cm. pembesaran testis diikuti
dengan tumbuhnya rambut pubis pada basis penis (adrenarke) dan rambut ketiak
14

pada tahun selanjutnya. Perubahan suara pecah, rambut wajah, dan jerawat
menunjukan tahap awal pubertas.

Sumber: Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam.
Singapore:Elsevier,2014

2.5 Bagaimana penilaian status pubertas?
1) Tahapan-tahapan perkembangan payudara menurut Marshall dan Tanner
3
:
Tahap Perubahan Pada Payudara
M1 Praremaja; hanya penonjolan papila
M2 Tahap putik susu; peninggian payudara dan papila sebagai tonjolan
kecil, dan pembesaran diameter areola
M3 Pembesaran payudara dan areola lebih lanjut, tanpa pemisahan
kontur keduanya
M4 Penonjolan areola dan papila membentuk tonjolan kedua diatas
tonjolan payudara
M5 Tahap matang; hanya penonjolan papila akibat resesi areola yang
menyatu dengan kontur payudara

Perubahan diameter puting sedikit pada stadium M1 M3 (kira kira 3
4 mm), akan tetapi sangat membesar dalam tahap tahap selanjutnya
(sekitar 7.4 mm pada tahap M4 hingga 10 mm pada tahap M5), hal ini
mungkin terjadi akibat peningkatan sekresi estrogen pada saat menarke. Ciri
ciri lain dari peningkatan estrogen yaitu adanya pembesaran dari labia mayora
dan minora, mukosa vagina menjadi keruh yang agak keputihan sebelum
terjadinya menarke.
2
Ukuran dan bentuk uterus berubah memberikan bentuk gelendong dan
uterus memanjang kurang dari 3 5 cm. Ovarium membesar dari volum yang
semula menjadi 2 10 mL.
Haid merupakan tahap akhir pubertas wanita. Haid yang pertama
disebut sebagai menars (menarche). Dengan sudah berlangsungnya haid
15

periodik, maka berakhirlah pertumbuhan fisis pubertas anak pada wanita.
Secara biologis proses reproduksi sudah dapat berlangsung. Tinggi badan
wanita tidak akan bertambah banyak lagi sesudah haid berlangsung secara
periodik.








Stadium I (remaja) - Hanya papilla
terangkat di atas
tingkat dinding dada.

Tahap II - (Payudara Budding) -
Peningkatan payudara dan papila mungkin
terjadi seperti gundukan kecil dan juga
peningkatan beberapa diameter areola

Tahap IV - areola dan papila yang
meningkatkan keatas, bentuk payudara dan
gundukan mulai terlihat karena tejadi
penambahan jaringan pada payudara.
.
Tahap III - Payudara dan areola terus
membesar, meskipun mereka tidak
menunjukkan pemisahan kontur.

Tahap V - payudara wanita dewasa telah
berkembang, papilla telrihat memajang
sedikit di atas kontur payudara sebagai
akibat dari resesi aerolae.
16

2) Selain itu, juga terjadi perkembangan rambut pubis terutama ditentukan oleh
sekresi androgen ovarium dan adrenal. Bersamaan dengan dengan tumbuhnya
rambut pubis, tumbuh pula rambut ketiak.
1,2,3


Tahap Perubahan pada Rambut Pubis Pada Wanita
P1 Praremaja; tidak ada rambut pubis
P2 Pertumbuhan rambut rambut panjang, sedikit berpigmen, lurus
atau sedikit keriting yang masih jarang jarang, terutama
sepanjang labia
P3 Rambut lebih gelap, kasar dan keriting. Rambut menyebar jarang
jarang pada perbatasan pubis
P4 Rambut kini telah tipe dewasa tetapi daerah yang ditutupi rambut
masih cukup kecil dari dewasa
P5 Bentuk rambutnya tersebar seperti pola segitiga terbalik dan
tersebar sampai ke bagian medial paha

Tahap Perubahan pada Rambut Pubis Pada Pria
P1 Praremaja; velus pada pubis tidak lebih berkembang dari pada
velus pada dinding anterior abdomen, tidak ada rambut pubis
P2 Pertumbuhan rambut rambut panjang, sedikit berpigmen, lurus
atau sedikit keriting, terutama tampak pada pangkal penis
P3 Rambut lebih gelap, kasar dan keriting. Rambut menyebar jarang
jarang pada perbatasan pubis
P4 Rambut kini dalam tipe dewasa namun daerah yang ditutupi
rambut masih cukup kecil dibandingkan dengan P5. Tidak ada
penyebaran rambut ke madial paha
P5 Rambut dewasa menurut jumlah dan tipenya, tersebar dengan pola
segitiga terbalik dan rambut menyebar ke daerah medial paha tetapi
tidak merambat naik ke ke linea alba atau di atas dasar segitiga
terbalik.
17


Stadium I (remaja) - Vellos rambut berkembang melalui pubis tidak
terlihat banyak .

Tahap II - Jarang, panjang, berpigmen, rambut halus, yang lurus atau
hanya sedikit melengkung. Rambut ini terlihat terutama sepanjang labia.


Tahap III - jauh lebih gelap, kasar, dan rambut keriting sudah muncul.
Rambut telah menyebar di daerah pubis.


Tahap IV - Distribusi rambut pada dewasa sudah merata tetapi belum
menutupi bagian pubis


18

Tahap V rambut menutupi daerah pubis dan menyebar hingga medial
paha membentuk segitiga.


3) Tahapan Pada Perubahan Alat Kelamin Pria
Tanda perubahan pertama pada anak laki laki biasanya berupa
peningkatan ukuran testis hingga melampaui 2.5 cm pada diameter terpanjang
dan penipisan skrotum. Sebagian besar pertambahan ukuran testis ini
disebabkan oleh perkembangan tubulus seminiferus sekunder dari stimulus
oleh FSH, namun sebagian kecil adalah karena stimulasi sel leydig oleh LH.
Setelah itu diikuti dengan pigmentasi skrotum dan pertumbuhan penis yang
hampir bersamaan dengan pacu tumbuh dan pertumbuhan rambut pubis.
2,3


Pertumbuhan rambut pubis disebabkan androgen adrenal dan testis.
3

Tahap Perubahan pada Gonad
G1 Praremaja; testis, skrotum, dan penis memiliki ukuran dan proporsi
yang hampir sama pada masa anak anak
G2 Skrotum dan testis telah membesar dan terjadi perubahan tekstur
serta warna kemerahan pada kulit skrotum
G3 Pertumbuhan penis sudah terjadi, mula mula terutama panjagnya,
tetapi dengan sedikit pertambahan kaliber; pertumbuhan lebih
lanjut dari skrotum dan testis
G4 Pembesaran panjang dan kaliber lebih lanjut dan perkembangan
glans. Testis dan skrotum semakin membesar, kulit skrotum
semakin gelap
G5 Genitalia dewasa menurut bentuk dan ukurannya. Tidak terjadi
pembesaran lebih lanjut setelah mencapa tahap ini
19









1. Nelson, W.E. 2012. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Vol 1. Jakarta: EGC. h. 73-
74

Stadium I (remaja) - Testis, kantung skrotum
dan penis memiliki ukuran dan proporsi yang
sama dengan yang terlihat pada awal masa
kanak-kanak.
Tahap III - pertumbuhan lebih lanjut dari penis
telah terjadi, awalnya panjang, meskipun
dengan beberapa peningkatan lingkaran dan
juga peningkatan testis dan skrotum.

Tahap II - Ada pembesaran skrotum dan testis
dan perubahan di tekstur kulit skrotum. pada
kulit skrotum terlihat memerah,
Tahap IV - Penis membesar secara signifikan
pada panjang dan lingkarannya dan
pengembangan lebih lanjut dari glans penis.
Testis dan skrotum terus membesar dan
berwarna gelap.

Tahap V - alat kelamin dewasa ini berkaitan
dengan ukuran dan bentuk.
20

Selain dari perkembangan gonad dan rambut pubis, ditemukan juga
adanya spermatozoa dalam spesimen kemih pagi hari (spermake) terjadi usia
kronologis rata rata 13,4 tahun. Setelah pematangan secara reproduktif,
anak laki laki akan mengalami pematangan secara fisik berupa terjadinya
pacu tumbuh. Pacu tumbuh tinggi badan (Growth spurt) rata-rata muali
sekitar 13 tahun (antara 10 16 tahun) dan rata-rata berakhir sekitar 16 tahun
(antara 13,5 -17,5 tahun), walaupun sesudah itu masih tumbuh, namun tidak
secepat sebelumnya. Pertumbuhan tinggi badan pada pria pada umumnya
sudah brakhir pada umur 19 20 tahun. Setiap orang memiliki pola
tersendiri, ada yang mulai dini, tetapi juga berhenti dengan cepat, sedangkan
yang lain mulai lambat namun masih tumbuh terus sampai diatas 20 tahun.
1

Selain itu, rambut akan timbul juga ditempat lain seperti di ketiak dan
di wajah. Rambut ketiak biasanya baru tumbuh kalau rambut pubik sudah
mencapai P4. Kumis dan janggut biasanya baru tumbuh setelah rambut
ditempat-tempat lainnya tumbuh.
2

Perubahan suara juga terjadi pada pria remaja, terjadi sebagai akibat
bertambah panjangnya pita suara yang mengikuti pacu tumbuh laring. Hal ini
trjadi bila proses pubertas sudah berlangsung beberapa waktu.
2


Sumber :
1. Setiyohadi B. Kesehatan Remaja. Dalam: Sudoyo, A.W., dkk, penyunting. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Universitas Indonesia, 2006.h.93-98.
2. DiGeorge AM, Garibaldi L. Gangguan Perkembangan Pubertas. Dalam: Behrman,
Kliegman, Arvin, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics vol.3, 15th ed. Jakarta :
EGC,2000.h.1926-1934.
3. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics vol.1, 15th ed. Jakarta :
EGC, 2000.h.72-75.


2.6 Apa saja kelainan yang bisa terjadi pada masa pubertas?
21

2.7.1 Pubertas terlalu dini
Pubertas terlalu dini atau pubertas prekoks adalah timbulnya ciri-ciri
seksual sekunder sebelum usia 8 tahun pada anak perempuan dan sebelum
usia 9 tahun pada anak laki-laki. Penyebabnya yaitupeningkatan produksi
steroid oleh karena peningkatan sekresi hormon gonadotropin atau karena
penyakit intrinsik adrenal, ovarium, atau testis. Ada beberapa macam
kelainan pada pubertas terlalu dini antara lain pubertas prekoks seksual
komplet atau sejati, pubertas prekoks seksual inkomplet atau perifer, dan
pubertas prekoks heteroseksual atau kontraseksual.
1
1. Pubertas prekoks komplet atau sejati. Kelainan ini disebabkan
oleh pematangan dini aksis hipotalamus-hipofisis-gonad (H-H-G).
Pengukuran konsentrasi gonadotropin dan steroid seks serum akan
berada di dalam kisaran normal pascapubertas. Karakter fisik pubertas
akan timbul lebih dini atau prematur, namun dalam urutan kronologis
yang sesuai. Anak perempuan dengan kasus tersebut dapat mengalami
hiperprolaktinemi dan galaktorea.Hiperprolaktinemia adalah
suatukondisi di mana otak mengeluarkan terlalu banyak prolaktin pada
wanita yang tidak hamil. Galaktorea adalah keluarnya air susu ibu
spontan dan banyak, di luar masa laktasi, waktu hamil atau tidak
hamil.
1

2. Pubertas prekoks inkomplet isoseksual. Kelainan ini disebabkan
oleh sekresi estrogen ovarium atau adrenal pada anak perempuan dan
sekresi androgen testis atau adrenal pada laki-laki. Pada anak
perempuan, pubertas isoseksual inkomplet disebabkan oleh adanya
kista ovarium yang berfungsi secara otonom dan jika dibiarkan bisa
menjadi tumor ovarium. Pubertas prekoks inkomplet isoseksual jarang
ditemukan pada laki-laki. Kelainan pada laki-laki disebabkan oleh
sekresi androgen yang berlebihan. Sumber kelebihan androgen pada
testis meliputi tumor sel Leydig yang bisa menghasilkan testosteron.
1

3. Pubertas prekoks inkomplet heteroseksual atau
kontraseksual. Kelainan ini menunjukkan sekresi hormon spesifik
22

yang berlawanan dari lawan jenisnya, maksudnya estrogen yang
umumnya diproduksi dominan di perempuan, pada laki-laki
diproduksi berlebihan. Begitu juga dengan testosteron. Ada dua
macam pubertas prekoks heteroseksual atau kontraseksual yaitu
virilisasi pada perempuan dan feminisasi pada laki-laki.
1

3.1 Virilisasi pada anak perempuan dengan pubertas prekoks
Virilisasi adalah maskulinisasi tubuh secara umum.
Testosteron yang tinggi pada wanita dapat menyebabkan ukuran
otot meningkat, hilangnya lemak dari pinggul dan payudara dan
pembesaran klitoris. Wanita dengan testosteron tinggi
mengalami pertumbuhan rambut berlebih pada wajah, dada,
ketiak, kaki dan daerah kemaluan.
1
3.2 Feminisasi pada anak laki-laki dengan pubertas prekoks
Feminisasi pada anak laki-laki yaitu tingginya kadar
estrogen dalam tubuh laki-laki (di adrenal atau testis). Cirinya
yaitu testis berukuran pra-pubertas, pertumbuhan tulang yang
diakselerasi, dan ginekomastia (pembengkakan jaringan
payudara pada laki-laki).
1
2.7.2 Pubertas terlambat
Pubertas dikatakan terlambat apabila perubahan fisik awal pubertas
tidak terlihat pada usia 13 tahun pada anak perempuan dan 14 tahun pada
anak laki-laki. Evaluasi terhadap kemungkinan adanya keterlambatan
pubertas juga harus dilakukan apabila lebih dari 5 tahun rentang antara
tanda pertama pubertas dan menarche atau lengkapnya perkembangan
genital pada anak laki-laki. Berdasarkan status gonadotropin kelainan ini
dibagi dalam hipergonadotropin hipogonadism dan hipogonadotropin
hipogonadism.
2
Angka kejadian keterlambatan pubertas belum diketahui secara pasti.
Anak laki-laki lebih sering dibanding anak perempuan. Keterlambatan
pubertas pada anak perempuan biasanya disertai adanyakelainan patologis.
Sampai saat ini belum ada laporan angka kejadian keterlambatan pubertas di
23

Indonesia, oleh karena banyak kasus keterlambatan pubertas yang tidak
dilaporkan. Penyebab keterlambatan pubertas sangat bervariasi mulai
dari kelainan kromosom, genetik, penyakit kronik atautumor pada kelenjar
hipofisis atau hipothalamus sampai yang tidak diketahui penyebabnya.
Kecurigaan awal terhadap adanya keterlambatan pubertas apabila
karakteristik seks sekunder belum terlihat pada waktunya. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium dan
radiologi.Anamnesis adalah pengambilan data yang dilakukan oleh seorang
dokter dengan cara melakukan serangkaian wawancara dengan pasien atau
keluarga pasien atau dalam keadaan tertentu dengan penolong
pasien. Pendekatan awal terhadap kasus kerlambatan pubertas adalah
penentuan status gonadotropin dan pemeriksaan usia tulang. Keterlambatan
pubertas harus di terapi segera karena pasien akan mengalami keterlambatan
maturasi tulang dan pertumbuhan dan tanpa pengobatan akan
memperlihatkan adanya perawakan pendek, gambaran fisik seperti anak-
anak dan tidak terlihatnya gambaran karakteristik seks sekunder. Keadaan
ini juga dapat menyebabkan terjadinya gangguan psikologi.
2
Penyebab keterlambatan pubertas dibagi dalam 2 kelompok
berdasarkan status gonadotropin; yaitu hipergonadotropin dan
hipogonadotropin. Pada hipergonadropin kelainan terjadi didaerah perifer
disebabkan kegagalan gonad sedangkan pada hipogonadrotropin kelainan
dapat terjadi pada susunan saraf pusat (SSP), hipotalamus, atau hipofisis.
2
1. Hipogonadotropin permanen
Tanda klinis : Defisiensi sekresi GnRH, FSH atau LH yang
menyebabkan infantilisme seksual.Infantilisme, adalah keadaan
dimana tidak tercapainya sifat kedewasaan dalam bertindak dan
berpikir.
2
Defisiensi GnRH pada hipogonadotropin permanen disebabkan oleh:
Defek genetik hipotalamus (Sindrom Kalmann), defek pada
perkembangan hipotalamus (jarang terjadi namun
mempengaruhi growth hormon), lesi destruktif yang melibatkan
24

hipotalamus dan tangkai hipofisis (neoplasma SSP/Sistem Saraf
Pusat)
2

1.1 Sindrom Kalmann : diturunkan secara genetik melalui taut seks
kromosom X, lebih sering terjadi pada laki-laki daripada
perempuan, patofisiologi.
2

1.2 Neoplasma SSP: umumnya neoplasma yang berada di
ekstraseluler dan menghambat produksi hormon-hormon
hipofisis, kraniofaringioma (yang menyebabkan terlambat
pubertas), adenoma hipofisis (amenorrhea dengan ciri sekunder
yang berkembang), neurofibromatosis (sindrom Von
Recklinghausen), tumor sel germinal.
2

2. Hipogonadotropin fungsional
Penyebab : malnutrisi, kelainan psikiatrik dan penyakit kronik.
Kelainan yang dapat menimbulkan hipogonadotropik fungsional,
yaitu Anoreksia nervosa(menimbulkan defisiensi GnRH oleh karena
kurangnya massa tubuh, disertai dengan amenorrhea primer dan
sekunder), Bulimia nervosa (Amenorrhea yang tidak berhubungan
dengan massa tubuh), latihan fisik yang intensif dan latihan pada atlet
(menghambat sekresi GnRH)
2

3. Hipergonadotropik
Penyebab : disgenesis gonad
2

Patofisiologi : kegagalan primer gonad menyebabkan sekresi steroid
turun atau tidak ada, estrogen dan androgen tidak cukup dalam
sirkulasi (hipogonadisme) kemudian kerja umpan balik negatif
(hipotalamus hilang) yang berakhir peningkatan FSH dan LH.
2

3.1. Sindrom Klinefelter (1:500-1000 bayi laki-laki) : kariotype
47XXY (90%), 46XX dengan translokasi pada daerah penentu
seks pria menjadi kromosom X (10%). Mengalami
ginekomastia (terdapat produksi estrogen sejalan dengan jumlah
testosteron). Memiliki testis berukuran kecil (produksi
testosteron sedikit). Tinggi badan dewasa normal sangat tinggi
25

(kurangnya testosteron mempengaruhi penutupan epifisis). Saat
dewasa akan mengalami infertilitas.
2

3.2. Sindrom Turner (1:5000 bayi perempuan) : kariotype 45X,
biasanya mengalami keguguran saat konsepsi. Perawakan
pendek, dada bidang, kelainan sisi kiri jantung, kelainan ginjal.
Ovarium berubah menjadi jaringan ikat. Uterus dan tuba fallopii
mengecil (tidak ada estrogen).
2

Gambaran klinis pertama yang terlihat pada keterlambatan pubertas
apabila karakteristik seks sekunder belum terlihat pada waktunya. Pada
umumnya perkembangan seksual anak perempuan dimulai pada usia 8 tahun
dan pada anak laki-laki usia 9,5 tahun. Pada constitutional delay, fisik
tampak normal namun alat genital tidak tampak berkembang. Pada anak
perempuan harus dicurigai adanya keterlambatan pubertas apabila payudara
belum berkembang pada usia 13 tahun, waktu antara perkembangan
payudara dan menstruasi lebih dari 5 tahun atau tidak berkembangnya
rambut pubis pada usia 14 tahun dan menstruasi tidak datang pada usia 16
tahun.
2
Pada anak laki-laki harus dicurigai adanya keterlambatan pubertas
apabila pembesaran testis tidak terjadi pada usia 14 tahun, tidak
berkembangnya rambut pubis pada usia 15 tahun atau lebih dari 5 tahun
baru terjadi pembesaran alat genital. Gambaran klinis lain ditandai dengan
adanya perawakan pendek. Beberapa kasus memperlihatkan imaturitas pada
proporsi tubuh (rasio tinggi badan atas dan bawah) lebih besar dibanding
dengan normal, pada pertumbuhan normal tinggi badan bawah lebih
panjang.
2
Sumber:
3.2.1 Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics vol.1, 15th ed. Jakarta :
EGC, 2000.h.72-75.
3.2.2 Azwar S. Keterlambatan Pubertas.Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RS
HAM. Medan. Sari Pediatri, Vol. 4, No. 4, Maret 2003: 176 - 179

26


2.7 Bagaimana siklus menstruasi normal?
Perubahan terbesar yang terjadi pada wanita saat pertumbuhan adalah
dimulainya masa menstruasi. Menstruasi adalah keluarnya sedikit atau beberapa
cairan darah selama beberapa hari dari vagina setiap bulannya. Hal ini mungkin
terdengar menakutkan bagi seorang perempuan yang baru kali pertama mengalami
menstruasi.
Umumnya menstruasi dimulai ketika seorang wanita atau perempuan
berusia antara 10-15 tahun tergantung dari pesatnya pertumbuhan hormon tubuh.
Jangka waktu antara satu menstruasi ke menstruasi berikutnya biasanya sekitar 28
hari (4 minggu atau sekitar satu bulan). Tapi hal ini bisa berbeda-beda dari 20 ke
35 hari atau bahkan lebih lama, terutama pada awal menstruasi. Menstruasi bisa
terjadi paling singkat 2 hari dan paling lama 8 hari.
Menstruasi terjadi ketika masa pubertas atau remaja yang disebabkan oleh
pertumbuhan hormon dan peningkatan hormon seks yang menyebabkan terjadinya
menstruasi.
Nukleus amigdala memegang peranan penting sebagai pubertas inhibitor
sehingga hipotalamus tidak merangsang hipofise untuk mengeluarkan
gonadotrophine hormonal terlalu dini. Pada permulaan menstruasi sampai
dengan usia 17-18 tahun sering tejadi anovulasi sehingga estrogen yang
dominan mempunyai kesempatan untuk merangsang end-organ seks sekunder
untuk tumbuh dan berkembang dengan baik.

27



Ada 3 fase yang dialami setiap wanita selama menstruasi, yaitu :
1. Fase Folikuler adalah dimana kadar FSH (Folicle Stimulating Hormone)
sedikit meningkaat sehingga merangsang tumbuhnya 3 30 folikel ovarium
(kantung dinding telur) yang masing masing mengandung 1 sel telur.
2. Fase Ovulator adalah dimana kadar LH (Luteinizing Hormone) meningkat
dan folikel yang matang akan menonjol ke permukaan ovarium (dinding
telur) untuk melepaskan sel telur (ovulasi). Sel telur biasanya dikeluarkan
dalam waktu 16 32 jam setelah terjai peningkatan kadar LH. Dalam fase
ini biasanya wanita mengalami gangguan nyeri pada perut bagian bawah,
rasa itu bisa berlangsung dalam beberapa menit bahkan sampai beberapa
jam.
3. Fase Luteal adalah lepasnya sel telur dari indung telur selama 14 hari, dan
folikel ovarium (kantung induk telur) akan menutup kembali dan
membentuk kopus luteum yang menghasilkan hormon progesteron dalam
28

jumlah besar.Tetapi perlu diketahui setelah 14 hari korpus luteum akan
hancur dan selama dalam fase ini seorang wanita juga akan mengalami
peningkatan suhu tubuh sampai siklus yang baru akan dimulai, keculai jika
terjadi pembuahan. Jika telur dibuahi, korpus luteum akan menghasilkan
HCG (Human Chorionic gonadotropin) hormon ini akan menjaga kropus
luteum yang menghasilkan hormon progesteron sampai janin bisa
menghasilkan hormonnya sendri. Fase Luteal biasanya ditandai sebagai fase
bagi wanita yang ingin hamil.



Siklus menstruasi bervariasi pada tiap wanita dan hampir 90% wanita
memiliki siklus 25-35 hari dan hanya 10-15% yang memiliki siklus 28 hari,
namun beberapa wanita memiliki siklus yang tidak teratur dan hal ini bisa
menjadi indikasi adanya masalah kesuburan panjang siklus menstruasi dihitung
dari hari pertama periode menstruasi. Hal ini dimana pendarahan dimulai disebut
sebagai hari pertama yang kemudian dihitung sampai dengan hari terakhir yaitu 1
hari sebelum perdarahan menstruasi bulan berikutnya dimulai.
29

Siklus normal berlangsung dalam rentang waktu 21-35 hari. Panjang daur
dapat bervariasi pada satu wanita selama saat-saat yang berbeda dalam hidupnya,
bahkan dari bulan kebulan tergantung pada berbagai hal, termasuk kesehatan fisik,
emosi, dan nutrisi wanita tersebut. Selama siklus menstruasi, ovarium
menghasilkan hormone estrogen dan progesterone

Saryono. 2009. Sindrom Premenstruasi.:NUHA MEDIKA; 2009. h. 7


2.8 Bagaimana rentang tahun menstruasi?
Usia mulainya pubertas bervariasi dan lebih erat terkorelasi dengan maturasi
tulang daripada dengan usia kronologis. Pada anak perempuan, kuncup payudara
biasanya merupakan tanda pertama pubertas pada usia 10 11 tahun , diikuti
dengan munculnya rambut pubis 6 12 bulan kemudian,. Interval terhadap
menarke biasanya 2 2,5 tahun tetapi dapat selama 6 tahun. Usia rata-rata
menarke sekitar 12,75 tahun. Namun ada berbagai variasi urutan perubahan yang
melibatkan kecepatan pertumbuhan, kuncup payudara, rambut pubis, dan maturasi
genitalia interna maupun eksterna.

Dapus : nelson

2.9 Apa definisi pubertas dini? (definisi pubertas dini kok isinya pubertas
terlambat)
Pubertas dini, didefinisikan berbeda antara laki-laki dan perempuan. Pada
laki-laki, pubertas terlambat adalah bila panjang testes tidak mencapai 2,5 cm dan
volume testes tidak mencapai 4 ml; sedangkan pada perempuan, pubertas adalah
tidak membesarnya payudara sampai umur 13 tahun atau tidak adanya menstruasi
sampai umur 15 tahun. Sebagian besar keterlambatan pubertas masih dalam batas
normal, tetapi sebagian disebabkan oleh kelainan hormonal. Pubertas terlambat
lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
8
30

Pubertas terlambat (delayed puberty) pada perempuan didefinisikan tidak
membesarnya payudara sampai 13 tahun atau tidak adanya menstruasi
sampaiumur 15 tahun. Sedangkan pubertas terlambat pada laki-laki apabila
sampai umur 14 tahun belum ada tanda-tanda pubertas berupa panjang testis
masih kurang dari 2.5 cm atau volume testis masih lebih kecil dari4 ml. Secara
statistik pubertas yang mengalami keterlambatan sebanyak 2,5% dari normal
populasi remaja pada kedua jenis kelamin; lebih banyak pada laki-laki yang
mengalami keterlambatan pubertas dibandingkan dengan perempuan.
Kebanyakan pubertas terlambat masih normal yaitu pada constitutional
delayed of growth and puberty (CDGP). Berdasarkan kadar gonadotropin dalam
darah pubertas terlambat dikelompokkan menjadi: Hypergonadotropic
Hypogonadism dan HypogonadotropicHypogonadism. Pada hypergonadotropic
hypogonadism, ditemukan kadar hormon gonadotropin (FSH dan LH) meningkat
namun kadar hormon seks steroid seperti testosteron dan estrogen tetap rendah,
hal ini menandakanan kerusakan tidak pada aksis hipotalamus hipofise.
Sedangkan pada hypogonadotropin hypogonadism, ditemukan penurunan kadar
hormon gonadotropin.
Sumber
Suryawan, 2004. Pubertas Prekok. Dalam Soetjiningsih,2004. Tumbuh Kembang
remaja dan Permasalahannya. Jakarta: Sagung Seto h.l 73-78

Klasifikasi:
1. Pubertas Prekoks Sentral
Pada pubertas prekoks sentral, setiap aspek endokrin dan perubahan
fisis pubertas normal tetapi timbul terlalu dini. Manifestasi berupa
perawakan tinggi, usia tulang maju, maningkatnya respon LH terhadap
GnRH.
2. Pubertas Prekoks Independen terhadap Gonadotropin-Releasing Hormone
Penyebab tersering pubertas prekoks independen GnRH adalah
Sindrom McCune-Albright. Sindrom ini lebih sering ditemukan pada
perempuan dibandingkan laki-laki, meliputi triad gonadarke prekoks,
31

kelainan tulang dysplasia fibrosa poliostotik, dan makula kutaneus
hiperpigmentasi (bercak caf au lait).

Sumber: Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam.
Singapore:Elsevier,2014

2.10 Apa etiologi dari pubertas dini?
1. Akibat lesi otak organik
Jaringan parut yang terbentuk pasca ensefalitis, meningoensefalitis
tuberculosis, hidrosefalus, sklerosis tuberose, dan trauma kepala berat. Mekanisme
ini menyebabkan pembentukan invasi atau tekanan pada hipotalamus.
4

2. Adanya tumor pengekskresi gonadotropin
Sering terjadi pada laki-laki
a. Tumor hati
Sel-sel tumor yang menghasilkan hCG menstimulasi reseptor LH pada sel-sel
Leydig testis. Histologi testis menunjukkan hyperplasia sel interstisial dan tidak
adanya spermatogenesis.
1

b. Tumor-tumor lain
Koriokarsinoma, teratokarsinoma, atau teratoma dapat berada pada SSP,
mediastinum, atau gonad. Anak laki-laki dengan tumor mediastinum dan pubertas
prekoks memiliki testis kecil mengarah pada diagnosis sindrom Klinefelter.
1

3. Sindrom McCune-Albright
Yaitu pubertas prekoks dengan dysplasia fibrosa poliostotik dan pigmentasi
abnormal. Merupakan sindrom disfungsi endokrin yang berkaitan dengan bercak
pigmentasi kulit (ciri khas ini disebut juga Caf au lait; bercak seperti kopi hitam)
dan dysplasia fibrosa system skeleton. Disebabkan oleh mutasi gen pengkode
stimulasi pembentukan cAMP sehingga mengaktivasi reseptor-reseptor tergantung
cAMP, seperti ACTH, TSH, FSH, dan LH.
2
1. Behrman, Richard E., et al. Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15 Volume 3. Jakarta:
EGC, 2000; 1929, 1931.
2. Hull D. Dasar-dasar Pediatri Edisi Ketiga. Jakarta: EGC, 2008; 234.
32



9. Etiologi Pubertas Dini
1,2,3,4
(kok lgsg no 9. No 1-8nya mana?n judul ini kan sama dg
yg diatas)
1) Pubertas prekoks lengkap / sejati / dependent / sentral / tergantung
gonadotropin
Adalah pubertas prekok yang disebabkan oleh aktivitas prematur dari poros
hipotalamus-hipofisis.
2) Pubertas prekoks tidak lengkap / semu / independent / perifer / tidak
tergantung gonadotropin
Adalah pubertas prekok yang disebabkan oleh sekresi gonadotropin ektopik
atau sekresi steroid seks otonom tidak dipengaruhi oleh poros hipotalamus-
hipofisis-gonad.
3) Varian
Klasifikasi dan Etiologi
Pubertas prekok lengkap Idiopatik
Kelainan SSP (tumor atau nontumor)
Hipotiroidisme berkepanjangan dan tidak diobati
Pubertas prekok tak lengkap Pria
Tumor tumor pensekresi gonadotropin
Produksi androgen berlebihan
Pematangan dini sel leydig dan sel benih
Wanita
Kista ovarium
Noplasma pensekresi estrogen
Pria dan wanita
Hipotiroidisme berat
Sindroma McCune Albright
Variasi perkembangan pubertas Telarke prematur
Menarke prematur
33


Daftar Pustaka:
1. Pulungan AB. Pubertas dan gangguannya. Dalam : Jose RL Batubara dkk,
penyunting. Buku Ajar Endokrinologi Anak Edisi I. Jakarta: Balai Penerbit IDAI,
2010.h.85-104.
2. Styne DM. Pubertas. Dalam: Greenspan FS, Baxter JD, penyunting.Endokrinologi
Dasar dan Klinik Edisi ke-4. Jakarta: EGC, 1998.h.651-680.
3. Setiyohadi B. Kesehatan Remaja. Dalam: Sudoyo, A.W., dkk, penyunting. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Universitas Indonesia, 2006.h.93-98.
4. DiGeorge AM, Garibaldi L. Gangguan Perkembangan Pubertas. Dalam: Behrman,
Kliegman, Arvin, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics vol.3, 15th ed. Jakarta :
EGC,2000.h.1926-1934


2.11 Bagaimana patofisiologi dari pubertas dini?
Secara sederhana, gambaran perjalanan kasus Pubertas Prekoks diawali
produksi berlebihan GnRH yang menyebabkan kelenjar pituitary meningkatkan
produksi luteinizing hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH).
Peningkatan jumlah LH menstimulasi produksi hormon seks steroid oleh sel
Leydig pada testis atau sel granul pada ovarium. Peningkatan kadar androgen atau
esterogen menyebabkan fisik berubah dan mengalami perkembangan dini meliputi
pembesaran penis dan tumbuhnya rambut pubis pada anak laki-laki dan
pembesaran payudara pada anak perempuan, serta mendorong pertumbuhan
badan. Peningkatan kadar FSH mengakibatkan pengaktifan kelenjar gonad dan
akhirnya membantu pematangan folikel pada ovarium dan spermatogenesis pada
testis.

Sumber :
Adrenarke prematur
Ginekomastia adolesen
34

Brown, Justin & Warne, Garry. 2006. Growth in Precocious Puberty. Indian
Journal of Pediatrics, Volume 73 Department of Endocrinology and Diabetes
Royal Children's Hospital; Murdoch Childrens Research Institute, Royal
Childrens Hospital; and Department of Pediatrics, University of Melbourne,
Parkville, Victoria, Australia

Patofisiologi Berdasarkan Klasifikasi Pubertas Dini
1,2

1. Patofisiologi pada Pubertas Prekoks Sentral (Gonadotropin-dependent
precocious puberty)
Pada pubertas prekoks tipe sentral ini yang mengalami gangguan
adalah pada GnRH yang menstimulasi pelepasan Gonadotropin sebelum
waktunya. Dari penelitian yang dilakukan oleh Carel JC. dan Lger J. pada
tahun 2008 penyebab terjadinya pubertas prekoks sentral ini masih Idiopatic
(92% kasus pada perempuan dan 50% kasus pada laki-laki), namun
ditemukan bahwa terdapat kemungkinan bersifat familial. Sedangkan sisa
kasus pubertas prekoks tipe sentral disebabkan oleh lesi pada SSP. Beberapa
lesi yang dapat menimbulkan pubertas prekoks sentral:
1.1 Hypothalamic Hemartoma, merupakan lesi atau tumor jinak pada
hipotalamus. Lesi ini dapat menimbulkan berbagai gangguan
menyangkut kinerja hipotalamus yang berfungsi sebagai pusat otonom
tubuh. Gejala yang timbul dari hemartoma hipotalamus ini antara lain
: kejang, pubertas prekoks, detoriasi kognitif, dan gejala behavioral
yang biasa dikenal rage behaviours.
1.2 Gliomas, merupakan tumor otak yang terjadi akibat pertumbuhan
abnormal dari sel glial (sel penyokong saraf).
2. Patofisiologi pada Pubertas Prekoks Perifer (Gonadotropin-independent
precocious puberty)
Pada pubertas prekoks tipe perifer yang menjadi masalah adalah
sekresi berlebih hormon steroid seks (esterogen dan testosterone) yang tidak
dipengaruhi oleh aktifitas GnRH, dan hal ini memicu terjadinya pubertas
sebelum waktunya. Biasanya yang paling sering menyebabkan pubertas
35

prekoks tipe perifer adalah masalah pada ovarium, testis, ataupun kelenjar
adrenal.
2.1 Gangguan adrenal :
Congenital Adrenal hyperplasia, hal ini menyebabkan produksi
hormon androgen berlebih akibat terjadinya hyperplasia kelenjar
adrenal.
Adrenal tumors, hal ini juga memacu terjadinya pubertas
prekoks akibat sekresi berlebih hormon androgen
2.2 Gangguan pada Ovarium maupun Testis
Biasa berkaitan dengan tumor pada ovarium maupun testis.
Selain tumor, pubertas prekoks juga dapat disebabkan oleh kista pada
ovarium.
Selain hal-hal tersebut ada beberapa penyakit yang dapat menyebabkan
timbulnya pubertas prekoks tipe perifer, sebagai contohMcCune-Albright
Syndrome yang merupakan penyakit genetic dimana terjadi gangguan pada tulang,
pigmentasi kulit dan gangguan hormonal yang dapat memicu terjadinya pubertas
prekoks.

Sumber:
1. Di George AM, Garibaldi L. Gangguan Perkembangan Pubertas. Dalam: Behrman,
Kliegman, Arvin, penyunting. Nelson Textbook of Pediatrics vol.3, 15th ed. Jakarta
: EGC,2000.h.1926-1934.
2. Clinical practice. Precocious puberty, Carel JC & Lger J. United states of
America. 2008. NEJM.


2.12 Bagaimana keadaan fisik pada anak dengan pubertas dini?
Perkembangan seksual dapat dimulai pada usia berapapun dan biasanya
mengikuti urutan yang terjadi pada pubertas normal. Pada anak perempuan, tanda
pertama adalah tumbuhnya payudara, rambut pubis dapat tumbuh secara
bersamaan tetapi lebih sering tumbuh kemudian. Maturasi genitalia eksterna,
36

tumbuhnya rambut aksila, dan mulainya menstruasi mengikuti. Siklus menstruasi
awal mungkin lebih tidak teratur daripada siklus pada pubertas normal.
Pada anak laki-laki, pembesaran testis di ikuti dengan pembesaran penis,
tumbuhnya rambut pubis dan jerawat. Eksresi biasa terjadi dan emisi nocturnal
dapat terjadi.suara lebih dalam dan pertumbuhan linier lebih dipercepat. Biopsi
testis telah menunjukkan stimulasi semua elemen testis, dan spermatogenesis telah
terluhat seawal usia 5-6 tahun.
Pada anak laki-laki dan anak perempuan yang terkena. Tinggi, berat dan
maturasi tulangnya lebih maju. Paningkatan kecepatan penulangan manyebabkan
menutupnya epifisis awal, dan perawakan akhir kurang dari pada yang
seharusnya. Tanpa penanganan, sekitar sepertiga anak perempuan bahkan
sebagian yang lebih besar anak laki-laki mencapai tinggi di bawah persentil ke 5
ketika dewasa. Perkembangan mental biasanya sejalan dengan usia kronologis.
Perilaku emosional dan perubahan suasana hati tidak jarang terjadi, tetapi masalah
psikologis yang serius jarang terjadi.
Dapus : nelson

2.13 Bagaimana tatalaksana pada pasien dengan pubertas dini?
1. Pengobatan jika pubertas dini disebabkan oleh kadar gonadotropin
Pengamatan bahwa sel gonadotropik pituitari memerlukan stumulasi
pulsatil, bukannya stimulasi terus-menerus oleh GnRH untuk
memperhanakan pelepasan gonadotropin, memberikan penggunaan agonis
GnRH secara rasional untuk pengobatan pubertas prekoks sentral. Karena
lebih poten dan waktu kerjanya lebih lama daripada GnRH alamiah, analog
GnRH ini mendensitasi sel gonadotropik kelenjar pituitari terhadap
pengaruh stimulasi GnRH endogen. Ada variasi analog dan jika diberikan
secara tepat, sangat baik untuki menghentikan perkembangan prekoksitas
seksual sentral. Sebenarnya semua anak laki-laki dan subkelompok besar
anak perempuan dengan pubertas prekoks progresif merupakan paseian
untuk pengobatan. Namun, anak perempuan dengan pubertas progresif
lambat nampaknya tidak mendapat manfaat dipandang dari prognosis
37

ketinggian dari terapi agonis GnRH. Kadang-kadang penderita memerlukan
penanganan karena alasan psikologis atau sosial saja.
Dahulu, pengobatan memerlukan pemberian GnRH analog subkutan
atau intranasal berkali-kali setiap hari. Penemuan sediaan depot, yang
mempertahankan kadar serum GnRH analog berdaya lama cukup konstan
beberapa minggu, telah sangat mempermudah terapi dan meningkatkan
efektifitasnya. Sediaan yang boleh digunakan untuk tujuan ini di Amerika
Serikat, leuprolid asetat (Lupron Depot Ped), diberikan dalam dosis 0,25-0,3
mg/kg (minimal, 7,5 mg) secara intramuskular sekali setiap 4 minggu.
Sediaan berdaya lama lain (D-Trp6-GnRH [Decapepty]; goserelin asetat
[Zoladex] disetujui untuk pengobatan pubertas prekoks di negara-negara
lain. Kurang dari 5% penderita mempunai efek samping lokal dari terapi,
yang berasal dari kumpulan cairan steril berulang pada tempat-tempat
injeksi merupakan yang paling serius. Kebenyakan dari penderita ini tidak
mengalami efek samping bila pengobatan diubah menjadi injeksi analog
aqua subkutan setiap hari (misalnya histrelin asetat [Supprelin], 10
g/kg/224jam).
2. Pengobatan jika pubertas dini disebabkan oleh lesi otak organik
Intervensi bedah saraf tidak terindikasi untuk hamartoma hipotalamus,
kecuali pada penderita yang jarang dengan kejang yang tidak sembuh-
sembuh. Untuk lesi neurologis lain, terapi yang dilakukan tergantung pada
sifat dan lokasi proses patologis. Tanapa melihat penyebabnya terapi dengan
menggunakan analog GnRH sama efektifnya pada anak dengan lesi otak
organik yang menyebabkan pubertas prekoks maupun sentral sepertinya
efektifnya pada anak dengan prekoksitas seksual idiopatik, dan analognya
adalah terapi pilahan untuk menghentikan perekembangan seksual prematur.
Terapi kombinasi hormon pertumbuhan harus dipertimbangakan pada
penderita yang disertai dengan defisiensi hormon pertumbuhan.
3. Pengobatan untuk pubertas prekoks yang tidak disebabkan oleh
gonadotropin
38

Anak laki laki telah berhasil diobati dengan ketokonazol
(600mg/24jam dengan dosis terbagi 8 jam), obat anti jamur yang
menghambat sintesis C 17,20 liase dan testosteron. Peneliti lain telah
menggunakan kombinasi spironolakton (untuk memblokade kerja androgen)
dan testosteron (inhibitor kompetitif aromatase), karena estrogen yang
berasal dari androgen menstimulasi maturasi tulang. Namun, obat-obatan ini
tdak dapat mengembalikan testosteron serum ke kadar normal (prapubertas)
atau memblokade sepenuhnya pengaruh testosteron. Mereka memperlambat,
tetapi tidak menghentikan, jalannya pubertas dan tidak memperbaiki
ketinggian. Ank laki-laki yang generator pulsa GnRH-nya telah matang
menjadi resisten terhadap pengobatan dan memerluka terapi kombinasi
dengan agonis GnRH.
Dapus : nelson
Diberikan penanganan karena alasan psikologis dan sosial.
1. Tata Laksana Pubertas Prekok Sentral ; Kebanyakan anak dengan Pubertas
Prekoks sentral tidak disertai penyakit lainnya.Terapinya dinamakan GnRH
analog yang biasanya terdiri dari suntikan bulanan berupa leuprolide yang
menghentikan aksis HPG dan menghambat perkembangan. Terapi tersebut
dilanjutkan hingga pasien mencapai umur pubertas normal yang sesuai.
Apabila mereka lupa atau menghentikan pengobatan, maka proses pubertas
akan dimulai lagi.
2. Tata Laksana Pubertas Prekok Perifer; Tujuannya adalah melakukan
penanganan pada penyakit yang mendasari timbulnya Pubertas Prekok;
misalnya karena konsumsi obat, maka obat tersebut dihentikan ; contohnya
pada tumor, maka segera lakukan pembedahan reseksi tumor agar
menghentikan agresifitas pubertas.

Klapowitz PB. Medscape Team Of Emedicine. Precocious Puberty. (Diakses : 1 oktober
2014). Diunduh dari : http://emedicine.medscape. com/article/987886-overview. 1
oktober 2014.

39


2.14 Bagaimana perkembangan psikologis anak dengan pubertas dini? (bkan
ini jawabannya ini sih yg normal, coba bka file punya k2k lg. ad kok
jawaban buat yg ini)
Antara usia 10-20 tahun, anak-anak mengalami perubahan yang sangat
cepat pada ukuran, bentuk, fisiologi tubuh dan fungsi psikologis serta
sosialnya.Hormon-hormon mengatur jadwal perkembangan dalam hubungan
dengan struktur sosial yang didesain untuk memelihara perpindahan dari masa
kanak-kanak ke masa dewasa.
Garis perkembangan terjadi dalam tiga periode, remaja -awal, tengah, dan
akhir- sesuai dengan kerangka konsepsi yang disajikan pada tabel dibawah ini,
yang adalah paling baik dimengerti sebagai alat penggunaan prosedur bukannya
deskripsi realitas yang tepat. Variasi individu adalah besar. Jenis kelamin dan
subkultur mempengaruhi jalannya perkembangan, seperti halnya stresor fisik dan
sosial seperti palsi serebral atau alkoholisme orang tua.

Tabel Masalah Sentral pada masa Remaja Awal, Tengah dan Akhir
Variabel Remaja Awal Remaja Tengah Remaja Akhir
Umur
(tahun)
10-13 14-16 17-20 dan
sesudahnya
SMR
(kecepatan
maturasi
seksual)
1-2 3-5 5
Somatik Tanda-tanda kelamin
sekunder; mulai
pertumbuhan cepat;
kaku
Puncak pertumbuhan
tinggi; perubahan
bentuk dan
komposisi tubuh;
jerawat dan bau;
menarke; spermake
Pertumbuhan
lebih lambat
40

Seksual Ketertarikan seksual
biasanya melebihi
aktivitas seksual
Dorongan seksual
mendesak;
eksperimentasi;
pertanyaan orientasi
seksual
Konsolidasi
identitas seksual
Kognitif
dan Moral
Operasi-operasi
nyata; moralitas
konvensional
Munculnya pikiran
abstrak; lebih banyak
bertanya; terpusat
pada diri
Idealisme;
absolutisme
Konsep-
diri
Keasyikan dengan
perubahan tubuh;
sadar-diri
Cemas dengan daya
tarik, menambah
introspeksi
Citra tubuh relatif
stabil
Keluarga Menawar untuk
penambahan
kebebasan;
ambivalensi
Berusaha terus untuk
mendapat autonomi
yang lebih besar
Kebebasan
praktis; keluarga
tetap tempat yang
aman
Teman
sebaya
Kelompok jenis
kelamin yang sama;
keselarasan;
kelompok kecil
Janji; kelompok
sebaya kurang
penting
Keakraban;
mungkin janji
(commitment)
Hubungan
pada
masyarakat
Penyesuaian sekolah
menengah
Keterampilan
mengukur dan
kesempatan
Keputusan karir
(missal berhenti
sekolah [dropout],
perguruan tinggi,
bekerja

Remaja Awal
1. Perkembangan Biologis
Pada keadaan prapubertas, kadar steroid seks dalam sirkulasi tertekan
oleh umpan balik negatif pada hipotalamus. Pubertas mulai dengan
pengurangan hambatan hipotalamus dalam responnya terhadap faktor-faktor
41

yang belum sepenuhnya dapat dimengerti. Hipotalamus merangsang
pelepasannya selama tidak bekerjanya pulsa gonadotropin dan hormon
pertumbuhan dari pituitaria anterior. Rangkaian akibat perubahan somatik
dan fisiologis meningkatkan kecepatan maturitas seksual (sexual
maturityrating [SMR]) atau stadium Tanner.

Tabel Variabilitas dalam Waktu Maturasi Seksual
SMR (sexual
maturity
rating)
Awal (mean
-2 SB Awal
Rata-rata
(median)
Akhir (mean +2 SB)
Waktu Tahap-tahap SMR pada Anak Perempuan
Rambut Pubis
SMR 2 9,0 11,2 13,5
SMR 3 9,6 11,9 14,1
SMR 4 10,3 12,6 14,8
Perkembangan Payudara
SMR 2 8,9 10,9 12,9
SMR 3 9,8 11,9 13,9
SMR 4 10,5 12,9 15,3
Waktu Tahap-tahap SMR pada Anak Laki-laki
Rambut Pubis
SMR 2 9,9 12,0 14,1
SMR 3 11,2 13,1 14,9
SMR 4 12,0 13,9 15,7
Perkembangan Penis
SMR 2 9,2 10,5 13,7
SMR 3 10,1 12,4 14,6
SMR 4 11,2 13,2 15,4

Pada tabel diatas menyajikan rangkaian kunci perubahan pubertas
pada masing-masing anak laki-laki dan perempuan. Kisaran normal
42

pertumbuhan melalui stadium-stadium maturitas adalah lebar. Hanya 3%
anak perempuan akan memiliki SMR2 perkembangan payudara sebelum 8,9
tahun, dan 79% akan mencapai stadium tersebut pada usia 12,9 tahun.
Tanda pubertas pertama yang dapat dilihat pada anak perempuan
adalah perkembangan tunas-tunas payudara, yang dimulai seawalnya pada
usia 8 tahun. Tanda pertama pada anak laki-laki, pembesaran testes, mulai
seawall usia 9,5 tahun. Pada anak perempuan, dibawah pengaruh hormon
perangsang folikel dan estrogen, ovarium, uterus dan klitoris membesar;
endometrium dan mukosa vagina menebal; dan peningkatanglikogen vagina
mendorong bakteri membentuk asam, yang merupakan predisposisi infeksi
jamur. Labia mayora menjadi lebih vaskuler dan lebih sensitif. Menarkhe
terjadi pada kira-kira 10% anak perempuan pada SMR2. Pada anak laki-laki
dibawah pengaruh hormon luteinisasi dan testoteron, tubulus seminiferus,
epididimis, vesika seminalis, dan prostat membesar. Testes bagian kiri
normalnya lebih rendah daripada bagian kanan; bisa juga terjadi sebaliknya
pada situs inversus.
Percepatan pertumbuhan dimulai pada remaja awal, meskipun
kecepatan pertumbuhan puncak tidak tercapai sampai SMR3 atau 4.
Pertumbuhan paling cepat ini mulai sebelah distal, dengan pembesaran dini
tangan dan kaki diikuti oleh lengan dan tungkai bawah serta akhirnya badan
dan dada. Pertumbuhan asimetris ini menyebabkan remaja muda tampak
janggal.
Pada kedua jenis kelamin, androgen adrenal merangsang kelenjar
sebasea, mendorong perkembangan jerawat. Pemanjangan bola mata sering
mengakibatkan rabun dekat. Perubahan terjadi pada kualitas suara,
menunjukkan pertumbuhan laring dan toraks, juga norma budaya.
Perubahan-perubahan gigi meliputi pertumbuhan rahang, hilangnya gigi
desidua akhir, dan erupsi kuspid permanen, premolar, dan akhirnya molar.

2. Seksualitas
43

Seksualitas tidak hanya meliputi perilaku seksual, tetapi juga
keinginan dan fantasi, orientasi seksual, sikap terhadap seks dan
hubungannya dengan emosi, dan kesadaran terhadap aturan dan adat istiadat
yang ditentukan dalam kehidupan sosial.
Ketertarikan pada seks meningkat pada masa pubertas awal. Ejakulasi
terjadi untuk pertama kalinya, biasanya saat masturbasi, dan selanjutnya
secara spontan sewaktu tidur. Beberapa anak laki-laki cemas bahwa mimpi
basah ini merupakan tanda-tanda infeksi.
Hubungan antara perubahan hormonal dan ketertarikan serta aktivitas
seksual adalah kontraversial; tidak ada kaitan yang konsisten antara hormon
dan kebangkitan seksual, usia hubungan seks pertama, atau frekuensi
hubungan seks yang telah ditemukan.
3. Perkembangan Kognitif dan Moral
Beberapa remaja muda memperagakan pemikiran formal, yang lain
memperoleh kecakapan setelahnya, dan yang lain lagi sama sekali tidak
memilikinya. Para remaja muda mungkin mampu untuk mengaplikasikan
pelaksanaan formal tugas sekolah tetapi tidak mampu untuk dilema-dilema
pribadi. Bila tiang emosionalnya tinggi, pemikiran magis, seperti
pembuktian kekebalan, bisa mengganggu urutan kognisi yang lebih tinggi.
Perkembangan pemikiran moral secara kasar sejajar dengan
perkembangan kognitif. Kebanyakan anak praremaja melihat benar dan
salah sebagai hal yang mutlak dan tidak dapat dipertanyakan. Remaja sering
mempertanyakan moralitas yang diterima, mencakup standar tingkah laku
kelompok sebayanya. Keanggotaan suatu kelompok mungkin
mengijinkannya menggeser perasaan bersalah karena pelanggaran moral
yang disadari dari diri mereka sendiri pada kelompoknya.

4. Konsep Diri
Kesadaran diri pada usia ini cenderung untuk memusatkan pada
karakteristik luar yang berbeda dengan introspeksi pada remaja akhir.
Adalah normal pada masa remaja awal,memperhatikan dengan teliti
44

penampilannya dan merasakan bahwa orang lain sedang memandangi
mereka juga. Masa pubertas dapat meningkatkan harga diri pada anak laki-
laki, tetapi memperlemahnya pada anak perempuan karena kedua jenis
kelamin tersebut menerima aturan-aturan jender yang menggabungkan
ketidaksejajaran yang kasar dalam kekuasaan dan kehormatan.

5. Hubungan dengan Keluarga, Teman Sebaya dan Masyarakat
Pada awal remaja, kecenderungan kearah pemisahan dari keluarga dan
peningkatan keterlibatan dalam percepatan aktivitas kelompok sebaya.
Ungkapan simbolis dari pergeseran ini adalah penyangkalan kode
berpakaian dan perawatan keluarga dengan mendukung seragam
kelompok sebayanya. Perubahan gaya demikian sering mencetuskan konflik
yang sebenarnya mengenai kekuatan atau kesulitan menerima perpisahan.
Tidak semua remaja memberontak dan tidak semua orang tua menolak
pernyataan tentang perpisahan demikian sebagai tanda-tanda
pemberontakan. Kebanyakan remaja melanjutkan usahanya untuk
membahagiakan orang tuanya meskipun mereka tidak setuju pada beberapa
hal.
Perpisahan dengan keluarga sering melibatkan pemilihan orang
dewasa lain diluar keluarganya sebagai panutan dan mengembangkan
hubungan yang erat dengan guru-guru tertentu atau orang tua teman-
temannya. Organisasi seperti pramuka memberikan rasa memiliki yang
penting di luar keluarga.
Remaja muda sering bersosialisasi dengan kelompok jenis kelamin
yang sebaya. Gurauan jorok, yang menggoda terhadap lawan jenisnya dan
gosip tentang siapa suka siapa, membuktikan awal perkembangan
ketertarikan seksual. Rasa memiliki adalah hal yang penting. Persahabatan
antar wanita dapat berpusat pada saling mempercayai, di lain pihak
hubungan antar laki-laki dapat lebih berpusat pada kegiatan-kegiatan dan
kompetisi bersama.
45

Hubungan remaja muda terhadap masyarakat berpusat pada sekolah.
Pergeseran sekolah dasar ke sekolah menengah memerlukan penghentian
perlindungan di rumah yang bertukar dengan rangsangan tambahan dan
dilibatkan dalam tanggung jawab kesibukan kelas. Perubahan dalam struktur
sekolah ini merefleksikan dan memperkuat perubahan-perubahan yang
terkandung dalam perpisahan dengan keluarga.

Remaja Pertengahan
1. Perkembangan Biologis
Pada remaja pertengahan, kecepatan pertumbuhan diatas angka pra
remaja 6-7 cm (3 inci) per tahun. Pada rata-rata anak perempuan, puncak
pertumbuhan cepat pada usia 11,5 tahun dengan kecepatan tertinggi 8,3 cm
(8,3 inci) pertahun dan kemudian melambat dan berhenti pada usia 16 tahun.
Pada rata-rata anak laki-laki, pertumbuhan cepatnya mulai lebih lambat,
memuncak pada usia 13,5 tahun dengan 9,5 cm (4,3 inci) per tahun,
kemudian melambat dan berhenti pada usia 18 tahun. Penambahan berat
badan parallel dengan pertumbuhan linier, dengan kelambatan beberapa
bulan, sehingga remaja pertama kali sepertinya memanjang dan kemudian
membesar. Massa otot juga bertambah, beberapa bulan kemudian diikuti
oleh penambahan kekuatan, anak laki-laki menunjukkan penambahan yang
lebih besar pada keduanya.
Pematangan tulang berkorelasi erat dengan Tingkat Kematangan
Seksual (SMR) karena penutupan epifisis berada dibawah kendali
androgenic. Anak laki-laki dengan rambut pubis SMR3 dan genitalia SMR4
secara normal puncak pertumbuhan cepatnya sebelum pematangan tulang;
anak perempuan pada SMR yang sama biasanya melewati puncaknya.
Pelebaran bahu pada anak laki-laki dan pinggang pada anak perempuan juga
ditentukan secara hormonal. Perubahan fisiologi yang lain termasuk ukuran
jantung dan kapasitas vital paru yang berlipat. Tekanan darah, volume darah
dan hematokrit naik, teutama pada anak laki-laki. Rangsangan androgenik
46

kelenjar sebasea dan apokrin menimbulkan jerawat dan bau badan.
Penambahan tidur secara fisiologis dapat terkelirukan dengan kemalasan.
Menarkhe biasanya menyertai sekitar 11 tahun setelah pertumbuhan
cepat. Waktu datangnya menarkhe, belum sepenuhnya dapat dipahami,
tampaknya ditentukan oleh genetik juga seperti faktor-faktor adipositas,
sakit kronis dan latihan fisik. Di negara maju, usia rata-rata menarkhe telah
menurun pada abad terakhir, mungkin sebagai respon terhadap nutrisi yang
lebih baik dan aktivitas fisik yang kurang. Sebelum menarkhe, rahim
mencapai konfigurasi matur, pelumasan vagina berambah, dan cairan vagina
tampak jernih, kadangkala terkelirukan dengan tanda-tanda infeksi. Pada
anak laki-laki, spermakhe terjadi dan penis memanjang dan membesar.
2. Seksualitas
Berkencan menjadi aktivitas yang normal selama remaja pertengahan.
Pematangan biologis dan tekanan social bergabung menentukan aktivitas
social; satu kekuatan atau yang lainnya biasanya menonjol. Testosteron
yang tinggi dan nilai keagamaan yang rendah bersama-sama dapat
meramalkan anak laki-laki yang mana yang menjadi aktif secara seksual.
Orang tua sering tidak mendorong perilaku seksual tetapimungkin
mendukungnya dengan harapan menambah popularitas anak atau
menambah pengalaman hidupnya melalui pengalaman anaknya. Percobaan
homoseksual adalah biasa dan bukan sepenuhnya gambaran akhir dari
orientasi seksual anaknya. Banyak remaja yang cemas bahwa mereka
mungkin homoseksual. Jika mereka merasa pasti bahwa mereka sedang
diketahui, mereka sering sangat ketakutan. Sebagai akibatnya, kencan para
homoseksual dan aktivitas seksual selama masa remaja adalah jarang.
Disamping orientasi seksual, selama waktu ini remaja mulai memilih
segi-segi identitas seksual penting lain, termasuk percaya terhadap cinta,
kejujuran dan kesopanan. Hubungan kencan pada usia ini seringkali tidak
mendalam, hanya menekankan pada ketertarikan dan percobaan seksual,
bukannya kemesraan. Remaja cenderung memilih salah satu dari tiga cara
seksual: percobaan membujang, monogami atau poligami. Sebagian besar
47

mempunyai beberapa informasi mengenai risiko kehamilan, sindrom imun
didapat (AIDS) dan penyakit lain yang ditularkan secara seksual, akan tetapi
informasi tidak secara konsisten mengandalikan perilaku.
3. Perkembangan Kognitif dan Moral
Dengan peralihan ke pemikiran operasional formal, remaja
pertengahan bertanya dan menganalisis secara luas. Pertanyaan atas
kebiasaan moral mendorong perkembangan aturan etika perseorangan.
Remaja dapat juga menerima peraturan yang lebih ketat daripada peraturan
dari orang tua, mungkin dalam responsnya terhadap kecemasan yang
ditimbulkan oleh kelemahan batas-batas peraturan. Pemikiran baru remaja
yang lebih luwes memiliki akibat yang merembet pada hubungan dengan
dirinya sendiri dan orang lain.
4. Konsep Diri
Kelompok yang sebaya tidak begitu terpengaruh atas pakaian,
aktivitas dan tingkah laku. Remaja pertengahan sering bereksperimen
dengan berbagai orang, berganti gaya pakaia, kelompok teman, dan minat,
dari bulan ke bulan. Perasaan yang sangat tajam dari kekalutan batin dan
kesedihan adalah wajar dan mungkin sulit dibedakan dari sakit jiwa. Pada
anak perempuan mungkin cenderung untuk menggambarkan dirinya dan
sebayanya berdasarkan hubungan antar perorangan yang erat, sedangkan
anak laki-laki sebagai kelompok mungkin lebih memusatkan pada
kemampuan diri.
5. Hubungan dengan Keluarga, Teman Sebaya dan Masyarakat
Pubertas biasanya mengakibatkan hubungan tegang antara remaja dan
orang tuanya. Kencan dapat menjadi pemicu pada ketegangan antara orang
tua dan anak, dimana masalah sebenarnya mungkin fakta perpisahannya.
Karena kencan bertambah, kebutuhan untuk memiliki kelompok jenis
kelamin yang sama menurun. Ketertarikan fisik dan popularitas tetap
merupakan faktor yang rawan, baik pada hubungan sebaya maupun pada
harga diri. Anak yang memiliki perbedaan yang nyata, seperti bibir
sumbing, adalah berisiko untuk bermasalah dalam mengembangkan
48

keterampilan dan kepercayaan social serta mungkin mengalami lebih
banyak kesulitan dalam membina hubungan yang memuaskan.
Remaja pertengahan seringkali mulai berpikir secara serius mengenai
apa yang mereka ingin kerjakan sebagaimana orang dewasa., pertanyaan
yang dahulu merupakan hipotesis yang menyenangkan. Prosesnya
menyangkut penilaian diri dan penghargaan atas kesempatan yang telah ada.
Ada atau tidak adanya peran model-model yang nyata, sebagai kebalikan
dari model peran idealism masa-masa sebelumnya, dapat mentukan.

Remaja Akhir
1. Perkembangan Biologis
Perubahan-perubahan badan pada masa ini adalah dengan persamaan
yang sederhana. Tahap akhir perkembangan payudara, penis dan rambut
kemaluan terjadi pada usia 17-18 tahun pada 95% pria dan wanita.
Perubahan-perubahan kecil dalam penyebaran rambut seringkali berlanjut
selama beberapa tahun pada laki-laki, termasuk pertumbuhan rambut wajah
dan dada dan permulaan kebotakan pada orang laki-laki.
2. Perkembangan Psikososial
Perubahan-perubahan fisik yang lambat memungkinkan timbulnya
kesan tubuh yang lebih mantap. Hubungan intimadalah juga komponen
penting ciri-ciri banyak remaja yang lebih tua. Berbeda dengan hubungan
kencan yang sering tidak mendalam pada remaja pertengahan, hubungan ini
semakin melibatkan cinta dan kesepakatan (komitmen). Keputusan atas
karir menjadi menekan karena konsep diri remaja semakin terikat pada
peran-peran yang muncul dalam masyarakat.

(nelson edisi 15 vol. 1)


2.15 Bagaimana hubungan antara genetik dan pubertas?
49

Faktor-faktor lingkungan dan genetik mempengaruhi mulainya pubertas.
Penurunan pada usia menarkhe pada abad yang lalu mungkin mencerminkan
nutrisi yang lebih baik dan membaiknya kesehatan umum. Anak wanita kulit
hitam Amerika secara bermakna lebih cepat dalam perkembangan ciri-ciri
kelamin sekunder daripada anak wanita kulit putih. Penari balet, pesenam, pelari
dan atlet-atlet wanita yang lain yang kurus dan aktivitas fisik beratnya telah mulai
sejak masa anak sering menunjukkan keterlambatan pubertas atau menarkhe yang
nyata, individu-individu tersebut sering mengalami oligomenorrea atau amenorrea
ketika dewasa. Pengamatan ini mendukung tesis bahwa keseimbangan energi
sangat terkait dengan aktivitas generator pulsa GnRH dan mekanisme yang
memulai serta mempertahankan pubertas.

Dapus : nelson

2.16 Bagaimana deteksi dini dari dampak psikososial anak dengan pubertas
dini?
Dukungan psikologis berguna untuk membantu pasien maupun orang tua
dalam menghadapi kasus-kasus pubertas prekoks. Bentuk tubuh yang lebih besar
menyebabkan timbulnya perhatian orang lain yang tak diinginkan pasien. Anak
wanita dengan menstruasi yang premature harus diberikan informasi untuk
mempesiapkan dii sebelum menarke dan dibimbing dalam melewati masa-masa
sulit ini.
Hal lain yang perlu diperhatikan ialah kemungkinan terjadinya peecahan
seksual. Oleh sebab itu anak-anak dengan pubertas prekoks perlu diberikan
perhatian khusus. Anak laki-laki dengan kadar testoteron yang tinggi dapat
bersifat agresif dan mungkin melakukan masturbasi di depan umum. Pada kasus
ini konseling psikologis perlu dipertimbangkan.
Sumber :
Jose RL Batubara, Bambang Tridjaja AAP, Aman P. Pulungan. Buku Ajar
Endrokinologi Anak. Jakarta: IDAI. 2010. h. 102

50


2.17 Adakah hubungan antara caf au lait dengan pubertas dini? Jika ada,
jelaskan!
Caf au lait merupakan macula berpigmen dengan batas halus, yang dapat
muncul pada bayi baru lahir namun cenderung berkembang selama masa kanak-
kanak. Warnanya bervariasi dari coklat sangat muda sampai coklat tua. Caf au
lait merupakan salah satu manifestasi klinis dari pubertas brekoks independen
terhadap GnRH (Gonadarke Prekoks).
Sumber: Nelson. Ilmu Kesehatan Anak Esensial Edisi Keenam.
Singapore:Elsevier,2014

2.18 Apakah ada hubungan pajanan radioterapi, trauma, dan operasi di
kepala dengan pubertas dini?
Ada, pajanan radioterapi, trauma dan operasi di kepala memiliki dampak
terhadap pubertas dini. Di kepala terdapat otak. Berbagai lesi SSS telah dikaitkan
dengan prekoksitas seksual tergantung-gonadotropin. Bagaimana lesi ini
mengaktivasi mekanisme hipotalamus yang mengawali pubertas belum diketahui.,
tetapi mekanisme ini biasanya melibatkan hipotalamus dengan pembentukan
jaringan parut, invasi, atau tekanan. Iradiasi otak (misalnya anak dengan
leukemia) mempercepat mulainya pubertas terutama pada anak perempuan.
Dengan adanya CT dan MRI hamartoma hipotalamus telah dikatahui sebagai
salah satu dari lesi otak yang paling sering menyebabkan pubertas prekoks sejati.
Malformasi kongenital ini terdiri atas jaringan saraf yang terletak ektopik yang
berisi neuron-neuron sekretori-GnRH dan berfungsi sebagai generator GnRH
pulsa asesoris. Pada MRI, hamartoma hipotalamus tampak sebagai massa kecil
bertangkai yang melekat pada tuber cinereum atau atap ventrikel ketiga, atau
kurang sering seagai massa tidak bertangkai yang ukurannya tetap statis selama
bertahun-tahun. Lesi ini jarang disertai dengan kejang gelastik dan psikomotor.
Sekitar setengah dari tumor yang pada daerah pinea adalah germinoma atau
astrositoma, sisanya terdiri dari berbagai jenis tumor yang secara histologis
51

berbeda. Tumor-tumor ini menyebabkan pubertas prekoks dengan menghalangi
jalur pengendalian pubertas yang ditandai secara jelek.

Dapus : nelson

2.19 Apakah ada hubungan antara TB dan BB anak tersebut dengan keluhan
yang ada?
Nilai IMT yang lebih tinggi berhubungan dengan awitan pubertas yang
lebih awal. Qing H dan Karlberg Jmelaporkan bahwa peningkatan 1 unit IMT
pada usia antara 2 dan 8 tahun berhubungan dengan peningkatan usia percepatan
pertumbuhan saat pubertas 0,6 tahun lebih cepat pada anak laki-laki dan 0,7
tahun lebih cepat pada anak perempuan. Kap-Kap-lowits P dkk melaporkan
obesitas merupakan faktor yang berperan penting pada onset pubertas, selain
genetik dan lingkungan anak perempuan di Amerika Serikat. Wang Ymelaporkan
anak perempuan dengan IMT persentil 85 dan IMT persentil 90 mengalami
pubertas lebih awal. Anak obes mempunyai jaringan lemak yang banyak. Jaringan
lemak memproduksi leptin. Kadar leptin dalam darah berhubungan dengan jumlah
lemak tubuh dan indeks masa tubuh. Leptin mempunyai peran penting dalam
merangsang pubertas dan memelihara aksis hipotalamus-hipofisis-gonad. Leptin
dapat bekerja secara langsung maupun tidak langsung pada neuron yang
menghasilkan GnRH di hipotalamus dan meningkatkan produksi GnRH, sehingga
memulai awitan pubertas melalui sinyal hormonal yang berasal dari jaringan
lemak.

Sumber :
Inserm collective expert report center. Growth and puberty secular trends,
environmental and genetic factors. A collective expert report 2007 : 1-24

Pada remaja dengan kelebihan nutrisi ( kelebihan berat badan ) pubertas dan
menarche terjadi labih dini. Hal ini diasosiasikan dengan kadar leptin yang
disekresikan oleh kelenjar adiposa. Peningkatan kronik dari konsentrasi leptin di
52

perifer turut memacu peningkatan serum LH, baik pada siang maupun malam
hari. lH merupakan hormon yang dihasilkan oleh hipofisis anterior, peningkatan
hormon LH dini menyebabkan peningkatan serum extradiol yang mempengaruhi
menarche dini.
price and wilson.konsep klinis penyakit-penyakit ed 6. 2005. EGC)

kesimpulan:
anak perempuan usia 7 tahun mengalami pubertas prekoks sentral akibat
kelebihan berat badan.