Form KP-5

ACUAN KERJA (RANGKAP 3)

Nama Instansi/Perusahaan :
(Bag/Divisi)

......................................................................................................................

Nama Penyelia

....................................................................................................................

Jabatan Penyelia

....................................................................................................................

Alamat Instansi/Perusahaan :

....................................................................................................................

Telepon/Hp.

(........) - ........................... ...........................................................................

Fax

(........) - ........................... ...........................................................................

E-mail

....................................................................................................................

Nama Mahasiswa

Sapta Indra permana

NIM Mahasiswa

10410100096

Telepon/Hp.

(........) - ............................... / .................................. ..................................

Fax

(........) - ........................... ...........................................................................

E-mail

....................................................................................................................

Nama Dosen Pembimbing :

....................................................................................................................

Telepon/Hp.

(........) - ............................... / ...................................................................

Fax

: Form
KP-5,
Halaman 1 : Diketik
yang rapi.
(........)
- ...............................
.......................................................................
Halaman 2 : Rencana Kerja ditulis tangan, setelah
: dikonsultasikan
...................................................................................................................
dan di setujui oleh Dosen
Pembimbing dan Instansi.
: Form
....................................................................................................................

KP-5 yang telah lengkap terisi, segera

discan/pindai. Berkas yang asli untuk PPKP, berkas
...................................................................................................................
kopi
untuk dosen pembimbing.
HAPUS CATATAN INI SETELAH DIMENGERTI
:
....................................................................................................................

E-mail
Judul/Topik/Tema

Uraian Singkat

...................................................................................................................
...................................................................................................................
Perkiraan Jangka Waktu

............................................... s.d. .............................................................

(dd-mm-yyyy)

Hal 1 dari 2

Form KP-5

Garis Besar Rencana Kerja Mingguan

No.
1

Waktu (Hari & Jam)

Uraian Rencana Kerja

Minggu I
Tanggal : s.d....2014
Hari Kerja : ..s.d
Jam Kerja : ..s.dWIB

Minggu II
Tanggal : s.d....2014
Hari Kerja : ..s.d
Jam Kerja : ..s.dWIB

Minggu III
Tanggal : s.d....2014
Hari Kerja : ..s.d
Jam Kerja : ..s.dWIB

Minggu IV
Tanggal : s.d....2014
Hari Kerja : ..s.d
Jam Kerja : ..s.dWIB

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan telah membaca dan memahami isi dari Acuan Kerja.
Peserta Kerja Praktik,

Nama terangan
NIM.

Dosen Pembimbing,

Surabaya, 2014
Penyelia (Pihak Instansi/Perusahaan)

Nama terangan
NIDN.

Nama terangan
NIP.

Hal 2 dari 2

Form KP-6

LOG HARIAN DAN CATATAN PERUBAHAN ACUAN KERJA

Halaman
Nama/NIM
Instansi/Bagian/Divisi
Judul

No.

Hari/Tanggal

Form KP-6, Halaman 1 ditulis tangan, sesuai dengan

: ........................................................................................................................
realisasi kegiatan. Ada atau tidak ada perubahan
: ........................................................................................................................
dari rencana kerja di KP-5 tetap dilakukan
pencatatan ini.
: ........................................................................................................................
HAPUS CATATAN INI SETELAH DIMENGERTI
: ........................................................................................................................

Jam Kerja
(Datang & Pulang)

Uraian / Catatan / Perubahan

Paraf*)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Jumlah Jam
*) Paraf dilakukan oleh penyelia atau orang yg mewakili instansi/perusahaan.

Peserta Kerja Praktek,

Penyelia,

Dosen Pembimbing,

..

..

Tanggal, Tandatangan, Nama Terang

Tanggal, Tandatangan, Nama Terang

Tanggal, Tandatangan, Nama Terang

Form KP-7

KEHADIRAN KERJA PRAKTIK

Nama Instansi & Bagian/Divisi : ...................................................................................................................
Alamat Instansi

Nama Mahasiswa

: ...................................................................................................................
Form KP-7, atau kartu Check clock ditulis tangan,
: ...................................................................................................................
sesuai dengan jam datang dan jam pulang.
Paraf Penyelia/Pimpinan.
: ...................................................................................................................
HAPUS CATATAN INI SETELAH DIMENGERTI
: ...................................................................................................................

NIM

: ...................................................................................................................

Contact Person/Telepon
Topik/Judul KP

TANGGAL

HARI

JAM KERJA
(Datang & Pulang)

TANDA TANGAN
MAHASISWA

PIHAK PERUSH.

KETERANGAN

Surabaya, ..2014
Penyelia/Pihak Instansi/Perusahaan

Tanda Tangan
Nama Terang