RETINOPATI DIABETIK

Patogenesis
Mekanisme pasti terjadinya RD pada pasien DM belum diketahui sampai saat ini. Namun,
terdapat beberapa teori yang dipercara dapat menjelaskan perjalanan penyakit ini secara lebih
detail.

Aldose Reductase
Enzim ini merubah gula menjadi alkohol (glukosa menjadi sorbitol, dan galaktosa
menjadi galactitol). Karena sorbitol dan galactitol tidak dapat menembus sel,
konsentrasinya intraseluler akan meningkat. Tekanan osmotik kemudian akan
menyebabkan air berdifusi ke dalam sel, menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit.
Akibat proses ini pada sel epitel lensa, yang memiliki konsentrasi aldose reductase
tinggi, adalah munculnya katarak pada anak, hewan percobaab dengan galaktosemia, dan
hewan percobaan dengan DM. Karena enzim ini juga ditemukan dalam konsentrasi yang
tinggi di perisit retina dan sel Schwann, beberapa peneliti beranggapan bahwa RD dan
neuropati mungkin disebabkan oleh kerusakan sel akibat aldose reductase.

Vasoproliferative Factors
Vascular endothelial growth factor (VEGF), yang menghambatpertumbuhanendotel
retina secara in vitro, dilibatkandalampatogenesis RD. VEGF dianggap memiliki
hubungan langsung terhadap munculnya abnormalitas vascular retina seperti yang
ditemukan pada kasus diabetes. Pada hewan percobaan, tampak bahwa ekspresi VEGF
berhubungan dengan pembentukan dan regresi neovaskularisasi. Konsentrasi VEGF di
vitreus lebih tinggi pada pasien PDR daripada NPDR.

Platelets and Blood Viscosity

Abnormalitas trombosit atau perubahan viskositas darah pada kasus DM kemungkinan
berhubungan dengan kejadian RD dengan menyebabkan oklusi kapiler fokal dan iskemia
fokal pada retina.
Intinya adalah bahwa DR merupakan mikroangiopati

yang secara langsung

mempengaruhi

mengakibatkan

arteriol,

sebagaiberikut:
a. Oklusi mikrovaskular
Patogenesis:

kapiler,

dan

venula

yang

kondisi

Perubahan kapiler, yaitu hilangnya perisit, penebalan membran basal,

penghancuran dan proliferasi sel endotel

Perubahan hematologi, yaitu: perubahan bentuk sel darah merah dan

peningkatan kelengketan dan agregasi trombosit yang menyebabkan
penurunan transpor oksigen

Akibat dari hilangnya perfusi retina adalah iskemia retina, yang pada tahap awal
berkembang pada lapiran tengah retina perifer. Efek utama hipoksi retina adalah:
-

Areriovenous shunts akibat banyaknya oklusi kapiler, disebut sebagai

intraretinal microvascular abnormalities (IRMA)

Neovaskularisasi akibat adanya VEGF dan jaringan retina yang hipoksia

dalam upaya untuk memberikan vaskulariasi adekuat pada retina yang
hipoksia. Subtansi ini memicu neovaskularisasi pada retina dan papil n.optik
(PDR), dan terkadang pada iris (rubeosis iridis).

b. Kebocoran mikrovaskular
Patogenesis: penghancuran dari blood-retinal barrier bagain dalam memicu
kebocoran plasma ke retina. Kelemahan dinding retina menyebabkan mikroaneurisma
yang rapuh.
Akibat dari peningkatan permeabilitas vaskular meliputi:
-

Perdarahan intraretina

Edema retina difus yang disebabkan oleh dilatasi dan kebocoran kapiler yang
hebat

Edema

retina

lokal

yang

disebabkan

oleh

kebocoran

lokal

dari

mikroaneurisma dan segmen kapiler yang terdilatasi. Edema lokal yang kronik
akan menyebabkan penumpukan hard exudates pada perbatasan retina yang
normal dan yang edem. Eksudat ini, terdiri dari lipoprotein dan makrofag
yang berisi lipid, umumnya mengelilingi kebocoran mikrovaskular dalam
bentuk circinate. Saat terjadi kebocoran, akan secara spontan diabsorbsi
dalam periode bulan sampai tahun, oleh kapiler sekitar yang sehat atau dengan
fagositosis dari komponen lipidnya. Kebocoran kronik akan memperlebar
eksudat dan menambah tumpukan kolesterol.

PerjalananPerubahanpadaRetinopatiDiabetik
-

Mikroaneurisma yaitu penonjolan dinding kapiler terutama daerah vena dengan

bentuk berupa bintik merah kecil. Kadang-kadang pembuluh darah ini demikian
kecil sehingga tidak terlihat dan dapat terlihat dengan bantuan angiografi
fluoresein. Mikroaneurisma merupkan kelainan diabetes melitus dini pada mata.
Hal ini terbenbentuk akibat hilangnya fungsi perisit. Mikroaneurisma ini dapat
pecah dan menyebabkan kebocoran pembuluh darah ke jaringan retina di
sekitarnya.

Perdarahan retina dapat berupa titik, garis, maupun bercak yang biasanya terletak
dekat mikroaneurismata. Kelainan ini dapat digunakan sebagai prognosis
penyakit. Perdarahan yang luas memberikan prognosis yang lebih buruk
dibanding yang kecil.

Dilatasi pembuluh darah vena dengan lumen ireguler dan berkelok-kelok.

Biasanya pembuluh darah tidak menyebabkan perdarahan. Hal ini terjadi akibat
kelainan sirkulasi dan kadang disertai dengan kelainan endotel dan eksudasi
plasma.

Eksudasi baik hard exudate maupun soft exudate. Hard exudate merupakan
infiltrasi lipid ke dalam retina. Gambarannya ireguler, kekuning-kuningan.
Eksudat ini dapat muncul dan hilang dalam beberapa minggu. Kelainan ini
terutama banyak ditemukan pada keadaan hiperlipoproteinemia. Soft exudate
yang sering disebut cotton wool patches yang merupkan iskemia retina. Kelainan
ini akan memperlihatkan bercak berwarna kuning dan difus.

Pembuluh darah baru pada retina biasanya terletak di permukaan jaringan.

Neovaskularisasi yang terjadi akibat proliferasi sel endotel akan tumbuh berkelokkelok dengan bentuk ireguler.

Edema retina dengan tanda hilangnya gambaran retina terutama daerah makula
sehingga sangat mengganggu tajan penglihatan pasien.

RETINOPATI HIPERTENSI
Patogenesis
Tahap awal, pembuluh darah retina akan mengalami penyempitan (spasme). Penyempitan
pembuluh darah ini tampak sebagai pembuluh darah (terutama arteriol retina) yang berwarna
lebih pucat, kaliber pembuluh darah yang menjadi lebih kecil atau ireguler karena spasme lokal,
dan percabangan arteriol yang tajam. Peningkatan tekanan darah secara persisten akan
menyebabkan terjadinya penebalan intima pembuluh darah, hiperplasia dinding tunika media dan
degenerasi hialin. Pada tahap ini akan terjadi penyempitan arteriol yang lebih berat dan
perubahan pada persilangan arteri-vena yang dikenal sebagai arteriovenous nicking. Terjadi juga
perubahan refleks cahaya, dimana pada pemeriksaan oftalmoskopi refleks cahaya yang terlihat
menjadi lebih difus atau kurang terang dari seharusnya.
Apabila dinding arteriol diinfitrasi oleh sel lemak dan kolesterol akan menjadi sklerosis.
Progresi yang lebih lanjut dari sklerosis dan hialinisasi menyebabkan refleks cahaya menjadi
lebih difus dan warna dari arteriol retina menjadi merah kecoklatan halini disebut copper wire.
Sklerosis yang lebih lanjut pada vaskularisasi retina meningkatkan densitas optik sehingga
menyebabkan fenomena silver wire .
Kelainan pada pembuluh darah ini dapat mengakibatkan kelainan pada retina yaitu
retinopati hipertensi. Retinopati hipertensi dapat berupa perdarahan atau eksudat retina yang
pada daerah makula dapat memberikan gambaran sepertibintang (star figure). Eksudat retina
tersebut dapat berbentuk cotton wool patches yang merupakan edema serat saraf retina akibat
mikro infark sesudah penyumbatan arteriol, biasanya terletak sekitar 2-3 diameter papil di dekat
kelompok pembuluh darah utama sekitar papil, eksudat pungtata yang tersebar, atau eksudat
putih pada daerah yang tak tertentu dan luas.
Perubahan pada sirkulasi retina pada fase akut melibatkan arteriol terminal dibandingkan
dengan arteriol utama, bila arteriol utama sudah terlibat maka ini adalah respon kronik terhadap
hipertensi.

Manifestasi klinis
a. Background diabetic retinopathy (nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR)
Terdiri dari mild-NPDR dan moderate-NPDR.

Microaneurysms pada lapisan neukleus dalam dan merupakan lesi yang paling awal
dapat terdeteksi.
o Karakteristik: kecil, bulat, red dots, muncul pertama kali di temporal fovea. Jika
diselubungi dengan darah, sulit dibedakan dari dot haemorrhages.
o Pada fluorescein angiography (FA): titik hiperfluoresen, tampak lebih banyak dari
pemeriksaan oftalmoskopi, tampak difus akibat kebocoran.

Hard exudates pada lapisan fleksiformis luar.

o Karakteristik: waxy, lesi kuning dengan batas yang relatif jelas yang tersusun
seperti gumpalan dan/atau cincin pada kutub posterior. Bentuk cincin (circinate)
terkadang menghalangi mikroaneurisma pada bagian tengahnya. Seiring waktu,
jumlah dan ukuran cenderung meningkat, dan fovea dapat terkena.
o FA: titik hipofluoresen

Retinal oedema awalnya terletak antara lapisan fleksiform luar dan nuklear dalam.
Kemudian dapat mengenai fleksiform dalam dan serabut saraf, sampai akhirnya
seluruh lapisan retina menjadi edem.
o Karakteristik: penebalan retina (menggunakan slit-lap biomicroscopy dengan
lensa Goldmann)
o FA: hiperfluoresen difus akibat kebocoran kapiler retina

Haemorrhages
o Perdarahan intraretina berawal dari venula dan terletak di lapisan tengah retina
yang padat dengan gambaran konfigurasi dot-blot berwarna merah.
o Perdarahan lapisan serat saraf retina berawal dari arteriol superfisial besar dengan
gambaran flame-shaped.

b. Preproliferative diabetic retinopathy (PPDR)

Merupakan severe-NPDR, dimana manifestasinya sudah mendekati PDR. Tanda klinis
PPDR menandakan iskemia retina yang progresif, terlihat pada pemeriksaan FA sebagai
area hipofluoresen yang luas dari daerah retina yang tidak mendapat perfusi. Resiko
progresi ke PDR sebanding dengan jumlah lesi yang ada.

Cotton wool spots menggambarkan infark fokal pada lapisan serat saraf retina akibat
oklusi arteriol.
o Karakteristik: kecil, putih, lesi superfisial tipis yang mengakurkan pembuluh
darah didasarnya dan secara klinis hanya terdapat di post-equatorial retina,
dimana lapisan serat saraf retina cukup tebal.
o FA: hipofluoresen fokal

Intraretinal microvascular abnormalities (IRMA) menggambarkan hubungan antara

arteriol dan venula retina.
o Karakteristik: garis merah tipis
o FA: hiperfluoresen fokal

Venous changesdalambentukdilatasi, looping, beading, dansausage-like segmentation

Arterial changesyaitupenyempitan, silver-wiring,danoklusiarteriolperifer

Dark blot haemorrhages mengambarkan perdarahan retina luas dan terletak antara
lapisan retina tengah.