KEMENTERIAN AGAMA

KANTOR KABUPATEN PEMALANG

Jalan Mochtar No. 11 Telp. 0284-321049 Fax 0284-321047
Pemalang 52312

INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

IJIN PPDB MADRASAH BARU
Nama Madrasah

: .....................................................................................

Alamat madrasah

: .....................................................................................

Nomor Telpon/HP

: .....................................................................................

Yayasan yang menaungi

: ......................................................................................

Hari & tanggal pelaksanaan monitoring .....................................................................

Petunjuk Pengisian :
1. Pilihlah jawaban berikut ini dengan memberi tanda silang !
2. Jawaban Anda penting untuk dasar pengambilan kebijakan.
1. Akta Pendirian Yayasan/Lembaga :
a. Ada,
-

nomor dan tanggal Akta Yayasan dari Kemenkumham ................................

...............................................................................................................

Nomor dan tanggal Akta Notaris ................................................................

b. Tidak ada
(...................................................................................................................)
2. Susunan Pengurus Yayasan
a. Ada ( Ketua : ................................................................................................)
b. Tidak ada
3. Status Tanah
a. Hak milik, nomor sertifikat tanah ....................................................................
b. Pinjam
c. Wakaf, nomor Surat Ikrar Wakaf ....................................................................
4. Sarana dan Prasarana
a. Ada (Ruang Kepala, Ruang TU dan Ruang Kelas)
b. Tidak ada (....................................................................................................)
5. Jumlah ruang
a. Ruang kelas = .............. ruang, ukuran : .................................. meter persegi
b. Ruang kepala = .............. ruang
c. Ruang TU

= .............. ruang

6. Jarak terdekat lokasi Madrasah dengan Madrasah/Sekolah yang lain

= ...............

7. Jarak terdekat lokasi Madrasah dengan rumah warga/penduduk

= ...............

8. Jumlah Tenaga Pendidik / Guru

a. S1/S2

= ..........................................

b. SLTA/Diploma

= ..........................................

9. Jumlah tenaga kependidikan = ..........................................

10. Penyelenggara Madrasah sanggup melaksanakan Kurikulum yang dianjurkan oleh
Pemerintah
a. Ya
b. Tidak
11. Penyelenggara Madrasah sanggup menyelenggarakan pendidikan tidak mengarah
kepada mencari keuntungan
a. Ya
b. Tidak
12. Animo masyarakat di lingkungan sekitar terhadap madrasah
a. Ada
b. Tidak Ada
13. Surat Keterangan dukungan dari perangkat desa/tokoh masyarakat
a. Ada, nomor surat ...............................................................................
b. Tidak ada

Pemalang, .........................................
Kepala Madrasah

An. Tim Monitoring,

..........................

............................................
NIP

----------------------------------------------Catatan/Rekomendasi Tim Monitoring :