Formulir Aplikasi KSM EP UI PLD XXIII

Nama Lengkap :
Perguruan tinggi :
Fakultas :
Departemen/Jurusan :
Semester :
No.KTP :
No.KTM :
Nama Panggilan :
Tempat, tangal lahir :
Anak ke : dari : bersaudara
Alamat rumah :
Telepon rumah :
Alamat tempat tinggal saat ini :
Telepon tempat tinggal saat ini:
Handphone :
E-mail :
Hobby :
Motto :

Bidang yang diminati

Keilmuan
• Penulisan
• Kajian
• Penelitian
Keterangan: lingkari salah satu sesuai dengan minat Anda.
Non Keilmuan
Pengembangan Organisasi
• Pengembangan Sumber Daya Manusia
• Sarana dan Prasarana
 Komunikasi dan Informasi
• Hubungan masyarakat
• Media
Keuangan
• Dana dan Usaha
• Proyek
Kesekretariatan
• Kestari
Keterangan: Lingkari salah satu sesuai dengan minat Anda.
Wajib memilih satu bidang keilmuan dan satu bidang non keilmuan.

Pendidikan Formal Sebelumnya

Tahun
Institusi pendidikan Alamat
Masuk Lulus

Pendidikan Non-Formal

Tahun
Institusi pendidikan Alamat Deskripsi
Masuk Lulus

Pengalaman Organisasi
 Nama
Jabatan Tahun Deskripsi peran Capaian/Achievement
Organisai

Riwayat Pelatihan/Penelitian
Nama
Peran Tahun Deskripsi materi
Pelatihan/Penelitian

Prestasi (akademik, organisasi, dll)

Lingkup (sekolah, kampus,
Prestasi Tahun
Kab, Prov, Nas, Int)
Rubrik surat kabar yang paling diminati
• Politik
• Ekonomi
• Sosial dan Budaya
• Olahraga
• Hubungan Luar Negeri
• IPTEK
• Kesehatan
• Selebritas
• Life style
• lain-lain (sebutkan!) ___________
Boleh lebih dari satu dan sebutkan alasannya:

Media Massa yang secara rutin diikuti:

Koran: alasan:
Acara TV: alasan:

Buku paling menarik dan berkesan (di luar materi kuliah)

Judul buku Pengarang Penerbit Alasan

Jelaskan motivasi Anda melamar untuk memasuki organisasi ini:

Gambarkan dalam sebuah deskripsi singkat dampak yang akan terjadi pada diri Anda jika
diterima di KSM:
Apa yang Anda lakukan jika Anda diterima di KSM:

Gambarkanlah kontribusi terbaik yang oernah Anda berikan pada keluarga:

Gambarkanlah kontribusi terbaik yang pernah anda berikan pada masyarakat/lingkungan

Anda:

Gambarkanlah kontribusi apa yang pernah Anda berikan pada organisasi Anda dan apa
dampaknya bagi organisasi tersebut:

Gambarkan kondisi Bangsa Indonesia saat ini:

Gambarkanlah akan menjadi apa Anda 5-10 tahun mendatang? (sebagai contoh: apa yang
Anda lakukan? Kontribusi apa yang akan Anda berikan pada lingkungan masyarakat?
Bagaimana karir Anda?):
Dari manakah Anda mendapatkan informasi tentang KSM Eka Prasetya UI?

Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang telah saya isi adalah benar. Saya bersedia
melakukan proses seleksi KSM Eka Prasetya UI 2009 untuk PLD XXII dengan baik.

Depok, 2009

( )