PENILAIAN PEMERIK

(INSPEKSI S
1.

NAMA RUMAH SAKIT

ALAMAT RUMAH SAKIT
KELAS RUMAH SAKIT

JUMLAH TEMPAT TIDUR

TANGGAL PEMERIKSAAN
No.

Bobot

Variabel Upaya Kesling

1
1 KESEHATAN LINGKUNGAN RUMAH SAKIT ( Jumlah Bobot 8 )
1. Lantai

3
2

2. Dinding

3. Ventilasi **)
3.1. Ventilasi gabungan

3.2. Ventilasi Alam

3.3. Ventilasi Mekanis
4. Atap

1
1
0.5

5. Langit-langit

0.5

6. Kontruksi, Balkon, Beranda, Dan Talang

0.5

7. Pintu

0.5

II

8. Pagar

0.5

9. Halaman taman dan tempat parkir

0.5

10. Jaringan instalasi

0.5

11. Saluran Air Limbah

Ruang Bangunan ( jumlah bobot 10 )

1. Ruang perawatan

2. Lingkungan RS

3. Ruang operasi

4. Ruang Laboratorium

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN

(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT
:
:
:

:
:
Komponen Yang Dinilai
4
a. Kuat/Utuh
b. Bersih
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk konus/lengkung
d. Kedap air
e. Rata
f. Tidak licin
g. Mudah dibersihkan
a. Rata
b. Bersih
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum 15% x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster)
Lubang ventilasi minimal 15% x luas lantai
Fan, AC, Exhauster
a. Bebas serangga dan tikus
b. Tidak bocor
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
a. Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari lantai
b. Kuat
c. Berwarna terang
d. Mudah dibersihkan
a. Tidak ada genangan air
b. Tidak ada jentik
c. Mudah dibersihkan
a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus
b. Kuat

a. Aman
b. Kuat
a. Bersih
b. Mampu menampung mobil Karyawan dan pengunjung
c. Tidak berdebu/becek
d. Tersedia tempat sampah yang cukup
a. Aman (bebas cross connection)
b. Terlindung
a. Tertutup
b. Aliran air lancar

a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur: - Dewasa : 4,5 m2/tt - Anak/bayi : 2 m2/tt
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi 1-10 tt/km mandi dan toilet
c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3 udara
d. Bebas serangga/tikus
e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara
f. Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3)
g. Pencahayaan 100-200 lux
h. Suhu 22oC - 24oC (dengan AC), apabila menggunakan AC sentral cooling towernya tidak menjadi perindukan bakteri ligione
i. Kelembaban 45%-60% (dengan AC) kelembaban udara ambien (tanpa AC)
j. Kebisingan < 45dBA
a. Kawasan bebas rokok
b. Penerangan dengan intensitas cukup
c. Saluran air limbah tertutup
d. Saluran drainase aliran lancar
a. Bebas kuman patogen
b. Angka kuman 10 CFU/m3 udara
c. Dinding terbuat dari porselin/vinyl
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup
e. Langit-langit tidak bercelah
f. Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi filter bakteri
g. Suhu 19oC - 25oC
h. Kelembaban 45% - 60%
i. Pencahayaan ruang 300 lux - 500 lux
j. Pencahayaan meja operasi 10.000 lux - 20.000 lux
k. Tinggi langit-langit 2,7m - 3,3 m dari lantai
a. Dinding terbuat dari porselin/keramik setinggi 1,5 m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap bahan kimia dan getaran
c. Dilengkapi dengan dapur, kamar mandi, dan toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai
e. kebisingan < 65 dBA

Lampiran III
Keputusan Menteri Kesehatan RI
Nomor: 1204/Menkes/SK/X/2004
Tanggal: 19 Oktober 2004

Nilai

Skor
5

20
20
15
15
10
10
5
30
30
20
20

40
40
0
30
20
20
10
30
30
20
20

50
50
100
100
50
30
10
10
50
30
10
10
30
40
30
60
40

50
50
100
100
25
15
5
5
25
15
5
5
15
20
15
30
20

60
40
30
20
15
20
60
40
50
50

30
20
15
10
75
10
30
20
50
50

15
15
15
10
10
10
5
10
5
5
30
20
25
25
15
15
10
10
10
10
10
10
10
5
5
20
30
20
10
10

30
30
30
20
20
20
10
20
10
10
30
20
25
25
15
15
0
20
20
20
20
20
20
10
10
20
30
20
10
10