KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

Nomor
Lamp/Encl
Perihal/Rcl

:
: 1 (satu) paket
: Surat Pengantar

Denpasar, 26 Januari 2012

Kepada
YTH. Kepala Lab. Forensik POLRI
Cabang Denpasar
Jln. Gunung Sanghyang
di
Denpasar
No
Uraian
1 Surat Permohonan
Toksikologi
2 Laporan Pemeriksaan
3 Surat Berita Acara
Pembungkusan dan
Penyegelan Bahan-bahan

Banyaknya
Satu Exemplar

No KF

Keterangan

Satu Exemplar
Satu Exemplar

No.KF
No.KF

Kepala Instalasi Kedokteran Forensik

dr. Dudut Rustyadi, SpF

NIP. 19700315 200312 1001

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN TOKSIKOLOGI

Nomor

Nama

: Dedy Purwanto

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Umur

: 29 tahun

Dikirim oleh polisi

Meninggal tanggal

: 24 Januari 2012

Otopsi dilakukan tanggal

: 25 Januari 2012

Oleh dokter

: dr. Henky, SpF

Keterangan
Keadaan jenazah

: Utuh

Bau yang keluar dari mulut

dan organ lainnya

: Tidak ada

Lebam mayat

: Lebam mayat pada tubuh bagian belakang, warna merah gelap,

yang hilang pada penekanan

Tanda korosi

: Tidak ada

Sianosis

: Sianosis pada bibir, kuku jari-jari tangan

Ikterus

: Tidak ada

Darah

: Berwarna merah kehitaman, encer

Air seni

: Kuning jernih

Jaringan/alat-alat berwarna : Merah kecokelatan

Lambung

: Berisi makanan setengah cerna terdiri dari serpihan cabai,

serpihan biji cabai, sayuran hijau, potongan wortel, dan nasi

Kelainan-kelainan lain

: Ditemukan tanda-tanda asfiksia, luka berbentuk titik pada lipat

siku kiri, luka-luka lecet dan memar pada kepala, pipi, bibir,
leher, dan paha

Bahan-bahan yang dikirim

: Darah, urine, kandung empedu beserta isinya, usus halus beserta

isinya, usus besar beserta isinya, lambung, otak besar, paru, hati,
limpa, dan ginjal

Diduga intoksikasi dengan

: Morfin, Kokain, Amphetamine, MDMA, THC, Benzodiazepine

Barang bukti yang disita

oleh polisi

: Sampel organ untuk pemeriksaan toksikologi

Dikirim ke

: Laboratorium Forensik POLRI cabang Denpasar

Korban telah dirawat

: Tidak

Keterangan tentang dari

polisi/keluarga/tetangga

: Ditemukan meninggal di tengah kebun

Denpasar, 26 Januari 2012

Denpasar, 26 Januari 2012

dr. Henky, SpF

NIP. 19800919 200604 1 002
dr. Dudut Rustyadi, SpF

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

LAPORAN OTOPSI
Nomor : YM 0106/IV.E.19.LO/770/2011
Kami yang bertanda tangan dibawah ini dokter HENKY, Sp.F, dokter pemerintah pada
Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar menerangkan bahwa
kami pada tanggal dua puluh empat Januari dua ribu dua belas pukul dua puluh dua lewat
sepuluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan pemeriksaan luar, dan pada
tanggal dua puluh lima Januari dua ribu dua belas pukul dua puluh satu lewat sepuluh menit
Waktu Indonesia Bagian Tengah telah melakukan pemeriksaan dalam atas jenazah bernama:
DEDY PURWANTO, jenis kelamin laki-laki, umur dua puluh sembilan tahun, kewarganegaraan
Indonesia, jalan I Gusti Ngurah Rai Gang kamboja nomor dua Kediri Tabanan.
PEMERIKSAAN LUAR
1. Tanda Kematian:
Lebam mayat pada tubuh bagian belakang berwarna merah gelap yang hilang pada
penekanan
Kaku mayat pada anggota gerak atas dan bawah yang mudah dilawan
Tanda pembusukan belum terbentuk
2. Luka-luka:
Dua buah luka berbentuk titik tepat pada lipat siku kiri
Luka-luka lecet pada pipi kanan, rahang bawah kanan, dan bibir
Memar pada paha kanan
Tidak tampak dan tidak teraba patah tulang
3. Ditemukan pelebaran pembuluh darah dan bintik perdarahan pada selaput lendir bola
mata dan kelopak mata
4. Daerah wajah dan leher tampak lebih gelap dari sekitar
5. Jaringan dibawah kuku jari-jari tangan berwarna kebiruan
PEMERIKSAAN DALAM

1. Darah tampak encer dan berwarna merah gelap

2. Ditemukan tanda-tanda perbendungan pada organ-organ dalam
3. Terdapat bintik-bintik perdarahan pada sela antar baga paru kanan dan kiri serta
4.
5.
6.
7.

permukaan depan dan belakang jantung

Paru-paru dan otak tampak sembab
Terdapat darah dalam batang tenggorok dan aspirasi paru
Memar pada kulit kepala bagian dalam, di daerah puncak kepala sisi kiri dan pelipis kiri
Perdarahan dibawah selaput keras otak, pada daerah puncak kepala hingga pelipis kanan

Denpasar, 26 Januari 2012

Dokter pemeriksa,

dr. Henky, SpF

NIP. 19800919 200604 1 002

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDRAL BINA UPAYA KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK
Jl. Diponegoro, Denpasar 80114
Telp. (0361) 227911 15. Ext 111 Fax. (0361) 221903
Email : forensik@sanglahhospitalbali.com Website : www.sanglahhospitalbali.com

BERITA ACARA
PEMBUNGKUSAN DAN PENYEGELAN
BAHAN-BAHAN TOKSIKOLOGI
YM. 0106/IV.E.19.BA/13/2012

Pada hari ini, kami nama :

Dr. Henky, SpF, dokter Instalasi Kedokteran Forensik RSUP Sanglah mengirim bahan-bahan
toksikologi dan zat-zat yang membahayakan korban :
Nama

: Dedy Purwanto

Umur

: 29 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Kebangsaan

: Indonesia

Alamat

: Jl. I Gusti Ngurah Rai Gang kamboja No. 02 Kediri Tabanan

Bahan yang kami kirim terdiri dari:

Plastik berisi
Otak
Paru kanan dan kiri
Hati
Limpa
Ginjal kanan dan kiri
Kandung empedu beserta isinya
Usus halus beserta isinya
Usus besar beserta isinya
Isi lambung
Masing-masing plastik ditambahkan garam jenuh sebagai pengawet
Spuit I :
Darah
Spuit II :
Urine

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya mengingat sumpah jabatan serta ditutup dan
ditandatangani.

Denpasar, 26 Januari 2012

dr. Henky, SpF

NIP. 19800919 200604 1 002