BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

(Departement of Forensic Medicine, Faculty of Medicine, University of Mataram)
Jl. Pendidikan No. 37 Maaram 83625

Mataram, 10 Mei 2013

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor:
Atas permintaan tertulis dari Polsek Batulayar melalui suratnya tanggal 10 Mei 2013,
Nomor surat
, yang ditanda tangani oleh
, Nip
, pangkat
, maka dengan ini Saya
, menerangkan bahwa pada tanggal 10 Mei 2013, pada
pukul 15.00 sampai pukul 18.30 WITA telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat
permintaan di atas
, usia
, jenis kelamin peremouan, pekerjaan sebelum meninggal
dunia :
, alamat :
. Korban diduga meninggal akibat penganiyaan. --------------------------

HASIL PEMERIKSAAN
Dari Pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta
sebagai berikut:
A. Fakta yang berkaitan dengan identitas jenazah
a. Jenis Kelamin
: Perempuan----------------------------------------------------------------b. Umur
: kurang lebih 20 sampai 30 tahun---------------------------------------c. Panjang Badan : Seratus lima puluh tiga sentimeter-------------------------------------d. Warna Kulit
: Sawo matang--------------------------------------------------------------e. Keadaan Gizi
: Cukup--------------------------------------------------------------------B. Fakta yang berkaitan dengan waktu terjadinya kematian
1. Kaku mayat : didapatkan di rahang, kedua mata, ekstremitas atas dan ekstremitas
bawah---------------------------------------------------------------------------------------------2. Lebam mayat :
3. Pembusukan : belum ditemuan tanda-tanda pembusukan----------------------------------C. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian luar
1. Tutup/bungkus mayat : merupakan bahan plastik bening dan spanduk berwarna putih2. Pakaian : Jenazah berpakaian baju kaos warna merah bertuliskan STRIGHT.
Memakai potongan BH warna ungu-----------------------------------------------------------3. Perhiasan : terdapat anting imitasi yang melekat pada telingan kanan--------------------4. Kulit : berwarna sawo matang------------------------------------------------------------------5. Rambut kepala : panjang rambut 52 cm, berwarna hitam----------------------------------6. Wajah : tampak hangus terbakar berwarna hitam---------------------------------------------

7. Mata :
8. Hidung : tampak hangus terbakar berwarna hitam-------------------------------------------9. Telinga : tampak hangus terbakar berwarna hitam------------------------------------------10. Mulut : bibir tampak hangus terbakar---------------------------------------------------------11. Gigi-geligi : tampak semua gigi molar telah tumbuh, pada gigi molar kiri bawah
hanya tersisa akar---------------------------------------------------------------------------------12. Leher : terdapat luka tajam pada leher depan dengan panjang 8 cm dengan tepi luka
rata, dasar luka memutus saluran nafas atas. Ujung luka terbuka dibagian samping
leher dengan sudut tajam dan tepi rata, sebagian luka terbakar hangus-------------------13. Dada : kulit tampak berwarna hitam hangus, dada bagian kiri tampak hangus terbakar
14. Punggung : kulit tampak berwarna hitam, punggung bagian kiri tampak hangus
terbakar--------------------------------------------------------------------------------------------15. Perut : kulit tampak berwarna hitam hangus--------------------------------------------------16. Bokong : tidak didapatkan luka----------------------------------------------------------------17. Dubur : tidak didapatkan luka------------------------------------------------------------------18. Anggota gerak
a. Tungkai atas : kulit tampak berwarna hitam hangus, tangan kiri tampak lebih
hangus dari tangan kanan------------------------------------------------------------------b. Tungkai bawah : tidak didapatkan luka--------------------------------------------------19. Alat kalamin : tidak didapatkan luka---------------------------------------------------------D. Fakta dari pemeriksaan tubuh bagian dalam
1. Rongga dada : Jantung, tampak bintik-bintik perdarahan. Tebal otot dinding jantung
kanan nol koma empat sentimeter, tebal otot dinding jantung kiri satu koma tiga
sentimeter. Berat jantung seratus gram.-----------------------------------------------------Paru
: Paru kiri terbakar.
2. Rongga perut: Terdapat cairan darah pada rongga perut (100 cc). Resapan darah
pada dinding perut (+). Lambung kosong, tidak ditemukan sisa makanan. Dinding
lambung robek, tepi terbakar. Usus, panjang usus lima ratus tujuh puluh sentimeter.
Tampak memar pada tirai usus. Terdapat resapan darah pada tirai usus dengan ukuran
enam kali empat sentimeter. Hati dengan berat seribu dua ratus dua puluh gram.
Terdapat ruptur pada lobus kanan. Ginjal kiri hangus-------------------------------------3. Leher : Vena jugularis terputus. Trakea terputus. Esofagus intak---------------------4. Kepala : Terdapat hematom pada hemisfer kiri dengan diameter delapan sentimeter.
Berat otak seribu seratus enam puluh gram. Berat otak besar seribu delapan puluh
gram. Berat otak kecil dua ratus gram-------------------------------------------------------5. Gigi
: Molar tumbuh semua. Pada molar satu kiri bawah hanya tersisa akar-------6. Organ Reproduksi: Berat rahim seribu delapan puluh gram. Panjang rahim dua puluh
sentimeter, lebar empat belas koma delapan sentimeter, dan tinggi enam koma dua
sentimeter. Terdapat robekan pada bagian atas rahim dengan panjang lima sentimeter
dan lebar tiga koma lima sentimeter. Tampak jaringan dalam rahim ikut keluar.
Ditemukan janin dengan berat empat ratus empat puluh gram. Panjang dari kepala
sampai kaki yaitu tiga puluh dua koma lima sentimeter dan panjang dari kepala
sampai tulang ekor yaitu dua puluh satu sentimeter. Terdapat memar pada lengan kiri,
punggung, bokong, dan paha kiri. Ditemukan bekuan darah. Terdapat lilitan tali pusat
satu kali pada leher. Berat plasenta yaitu dua ratus gram------------------------------------

KESIMPULAN
Dari fakta-fakta yang ditemukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka dapat
disimpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang perempuan dengan usia ---------, panjang
badan seratus lima puluh tiga sentimeter, warna kulit sawo matang, keadaan gizi cukup. Pada
pemeriksaan luar ditemukan --------------------------------------. Sebab kematian adalah luka akibat
---------------. Perkiraan kematian korban adalah antara ---- jam sebelum pemeriksaan.
Demikianlah keterangan tertulis ini Saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
pada waktu meneima jabatan sebagai dokter. ----------------------------------------------------------Dokter pemeriksa,

Dr.
NIP.