LAMPIRAN A.

1
SURAT IJIN KUASA PERTAMBANGAN PENYELIDIKAN UMUM
PT. POTGIETERSRUST COAL MINING
Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo,
Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234
Fax +62 274 884823
============================================================
Yang terhormat,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
di
tempat
Dengan ini kami mengajukan permohonan Kuasa Pertambangan Penyelidikan
Umum, dengan keterangan sebagai berikut :
A.

Pemohon :
1. Nama Pemohon
2. Jabatan/Pekerjaan

B.
1.

:
:

Dr. Ir. Syamsul Komar

Direktur

Data Perusahaan :
Nama Perusahaan
: PT. Potgietersrust Coal Mining
Alamat dan Nomor Telepon/ : Dusun Plampang III, Desa Kalirejo,
Kec.Kokap, Kab.Kulon Progo, Yogyakarta
+62 7403832 ext 234
Faksimili
: +62 274 884823

2. N.P.W.P
: 84823
3. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham :
a.
No
1
2
b.
No
1
2
c.

Direksi
Nama
Dr. Ir. Syamsul Komar
Dr.Ir. Asdie Fitri Nugroho, MT
Komisaris
Nama
Robert D. Oppenheimer
Jacques Sauniere
Pemegang Saham

Jabatan
Direktur
Wakil Direktur

Jabatan
Komisaris Presiden
Wakil Komisaris

No
1
2

Nama
Leonardo Da Vinci
Maruyama

4. Nomor dan tanggal

5. Akte Pendirian
a.

Jabatan
Owner
Owner

: 01/ 7 Juni 1998

: 333/2564
Nomor dan tanggal

: 77/DPHAM/IX/ 3

Nomor dan tanggal

Desember 1998
Pengesahan Dep.
Kehakiman & HAM
b.

31/PA/X34/

29

Desember 1998
Perubahan Akte terakhir
6. Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir:
a.
Jumlah Net Aset
:
21.691.820.841,31,b.

Jumlah Utang

Rp.

: Rp. 7.854.448.987,03

7. Nama Induk/Grup Perusahaan : CERN

C.

Jenis KP/Bahan Galian dan Lokasi yang dimohon

No
1

D.

Jenis KP
Penyelidikan
Umum

Bahan
Galian
Batubara

Kecamatan
Kokap

Lokasi
Kabupaten
Kulonprogo

Propinsi
DIY

Luas
Ha
25,48

Keterangan
-

Lampiran permohonan
1. Peta lampiran
2. Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank yang ditunjuk kecuali
permohonan Kuasa Pertambangan Eksploitasi
3. Akte Pendirian Perusahaan yang salah satu dari maksud dan tujuannya
menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan telah disahkan oleh
Dep.Kehakiman dan HAM kecuali Koperasi/KUD
4. Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik

Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila ternyata keterangan tidak benar,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Jogjakarta, 7 Juni 1998
ttd.
Materai Rp.6.000,Dr. Ir. Syamsul Komar
Tembusan :
1) BAPPEDAL Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
2) Bupati Kulon Progo;
3) Camat Kokap;
4) Kepala Desa Kalirejo;
5) Arsip.

LAMPIRAN A.2
SURAT IJIN KUASA PERTAMBANGAN EKSPLORASI
PT. POTGIETERSRUST COAL MINING
Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo,
Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234
Fax +62 274 884823
============================================================
Yang terhormat,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
di
tempat
Dengan ini kami mengajukan permohonan Kuasa Pertambangan Eksplorasi,
dengan keterangan sebagai berikut :
A. Pemohon :
1.

Nama Pemohon

2.

Jabatan/Pekerjaan

B. Data Perusahaan :
1.
2.

Faksimili
3.
1.

Dr. Ir. Syamsul Komar

Direktur

Nama Perusahaan
: PT. Potgietersrust Coal
Mining
Alamat dan Nomor Telepon/ : Dusun Plampang III, Desa
Kalirejo,
Kec.Kokap, Kab.Kulon Progo, Yogyakarta
+62 7403832 ext 234
: +62 274 884823
N.P.W.P
: 84823
Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham :

a. Direksi
No
Nama
1
Dr. Ir. Syamsul Komar
2
Dr.Ir. Asdie Fitri Nugroho, MT
b. Komisaris
No
1
2

Nama
Robert D. Oppenheimer
Jacques Sauniere

Jabatan
Direktur
Wakil Direktur

Jabatan
Komisaris Presiden
Wakil Komisaris

c. Pemegang Saham
No
Nama
1
Leonardo Da Vinci
2
Maruyama
1.
2.

Nomor dan tanggal

: 01/ 7 Juni 2007
Akte Pendirian
: 333/2564
a.
Nomor dan tanggal
Desember 2007
Pengesahan Dep.
Kehakiman & HAM
b.

3.

Nomor dan tanggal

Desember 2007
Perubahan Akte terakhir

: 77/DPHAM/IX/ 3

31/PA/X34/

29

Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir:
a. Jumlah Net Aset
: Rp. 21.691.820.841,31,b. Jumlah Utang

4.

Jabatan
Owner
Owner

: Rp. 7.854.448.987,03

Nama Induk/Grup Perusahaan : CERN

C. Jenis KP/Bahan Galian dan Lokasi yang dimohon

No

Jenis KP

Penyelidikan
Umum

Bahan
Galian
Batubara

Kecamatan
Kokap

Lokasi
Kabupaten
Kulonprogo

Propinsi
DIY

Luas
Ha
25,48

Keterangan
-

D. Lampiran permohonan
1.
2.

Peta lampiran
Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank
yang ditunjuk kecuali permohonan Kuasa Pertambangan Eksploitasi
3.
Akte Pendirian Perusahaan yang salah satu dari maksud
dan tujuannya menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan telah
disahkan oleh Dep.Kehakiman dan HAM kecuali Koperasi/KUD
4.
Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh
Akuntan Publik

5.
6.

Laporan lengkap Eksplorasi

Laporan Studi Kelayakan

Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila ternyata keterangan tidak benar,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Jogjakarta, 7 Juni 2007
ttd.
Materai Rp.6.000,Dr. Ir. Syamsul Komar
Tembusan :
1) BAPPEDAL Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
2) Bupati Kulon Progo;
3) Camat Kokap;
4) Kepala Desa Kalirejo;
5) Arsip.

LAMPIRAN A.3
SURAT IJIN KUASA PERTAMBANGAN PENGANGKUTAN
PENJUALAN PT. POTGIETERSRUST COAL MINING
Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo,
Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234
Fax +62 274 884823
============================================================
Yang terhormat,
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
di
tempat
Dengan ini kami mengajukan permohonan Kuasa Pertambangan Pengolahan
Pemurnian, dengan keterangan sebagai berikut :
A.

Pemohon :
1. Nama Pemohon
2. Jabatan/Pekerjaan

B.
1.

:
:

Dr. Ir. Syamsul Komar

Direktur

Data Perusahaan :
Nama Perusahaan
: PT. Potgietersrust Coal Mining
Alamat dan Nomor Telepon/ : Dusun Plampang III, Desa Kalirejo,
Kec.Kokap, Kab.Kulon Progo, Yogyakarta
+62 7403832 ext 234
Faksimili
: +62 274 884823

2. N.P.W.P
: 84823
3. Susunan Direksi, Komisaris dan Pemegang Saham :
a. Direksi
No
Nama
1
Dr. Ir. Syamsul Komar
2
Dr.Ir. Asdie Fitri Nugroho, MT
b. Komisaris

Jabatan
Direktur
Wakil Direktur

No
1
2

Nama
Robert D. Oppenheimer
Jacques Sauniere

Jabatan
Komisaris Presiden
Wakil Komisaris

c. Pemegang Saham
No
Nama
1
Leonardo Da Vinci
2
Maruyama
1. Nomor dan tanggal
2. Akte Pendirian

Jabatan
Owner
Owner
: 01/ 7 Juni 2006
: 333/2564

Nomor dan tanggal

Pengesahan Dep.
Kehakiman & HAM

: 29/DPHAM/IX/ 3 Desember 2005

Nomor dan tanggal

Perubahan Akte terakhir

: 31/PA/X34/ 29 Desember 2005

3. Laporan Keuangan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik tahun terakhir:
a.
Jumlah Net Aset
:
Rp.
Rp.
21.691.820.841,31,b.

Jumlah Utang

4. Nama Induk/Grup Perusahaan

: Rp. 7.854.448.987,03

: CERN

A. Jenis KP/Bahan Galian dan Lokasi yang dimohon

No
1

Jenis KP
Penyelidikan
Umum

Bahan
Galian
Batubar
a

Kecamatan
Kokap

Lokasi
Kabupaten
Kulonprogo

Propinsi
DIY

Luas
Ha
25,48

Keterangan
-

B. Lampiran permohonan
1. Peta lampiran
2. Tanda bukti penyetoran jaminan kesungguhan dari bank yang ditunjuk
kecuali permohonan Kuasa Pertambangan Eksploitasi
3. Akte Pendirian Perusahaan yang salah satu dari maksud dan tujuannya
menyebutkan berusaha di bidang pertambangan dan telah disahkan oleh
Dep.Kehakiman dan HAM kecuali Koperasi/KUD
4. Laporan Keuangan tahun terakhir yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
5. Laporan lengkap Eksplorasi

6. Laporan Studi Kelayakan

7. Laporan Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL) atau Laporan
Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Laporan Upaya Pemantauan
Lingkungan (UPL)
8. Rencana Teknis Pengolahan/Pemurnian
9. Persetujuan/kesepakatan dari pemegang KP
Demikian permohonan ini kami ajukan, apabila ternyata keterangan tidak benar,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Jogjakarta, 7 Juni 2006
ttd.
Materai Rp.6.000,Dr. Ir. Syamsul Komar
Tembusan :
1) BAPPEDAL Propinsi Daerah Istimewa Yogyakarta;
2) Bupati Kulon Progo;
3) Camat Kokap;
4) Kepala Desa Kalirejo;
5) Arsip.

LAMPIRAN A.4
SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
==========================================================
SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)
No. SIUP : ../09-04/PB/X/02

Nama Perusahaan

: PT. Potgietersrust Coal Mining

Alamat Kantor Perusahaan

: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo,

Kec.

Kokap Kab. Kulon Progo, Yogyakarta

Nama Pemilik / Penanggung Jawab
Alamat Pemilik / Penanggung Jawab

Dr. Ir. Syamsul Komar

: Potgietersrust Coal Mining Center, 2nd, Jl.
AVA Jakarta Selatan 12430

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

: 84823

Golongan Usaha

: Multinasional

Bidang Usaha

: Bahan Galian Gol. B

Jenis Kegiatan Usaha

: Perusahaan Pertambangan

Jenis Barang/Jasa Dagangan Utama

: Batubara

Surat izin usaha perdagangan (SIUP) ini berlaku untuk melakukan kegiatan perdagangan
di seluruh wilayah Indonesia selama perusahaan masih menjalankan kegiatan usahanya.
Dikeluarkan Di : Jakarta
Pada Tanggal : 01 Oktober 2007

A.n Menteri Perdagangan

SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP)

Surat ijin diajukan ke Departemen Perdagangan dengan melampirkan Akte Notaris
tentang perusahaan yang telah disahkan oleh Badan Kehakiman. Dalam jangka waktu
satu bulan ini sudah dapat diberikan.
Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) ada 3 (tiga) golongan :
1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil.
2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah.
3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar.
Syarat-syarat mendapatkan Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP).
1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil.
a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat.
b. Fotocopy KTP yang berlaku.
c. Pas foto
a. Materai Rp. 6000,b. Biaya Rp. 75.000,2. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah.
a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat.
b. Akte pendirian perusahaan dari Notaris.
a. Foto copy KTP yang terdaftar pada akte.
b. Pas foto.
c. Lampiran Surat NPWP.
d. Surat Ijin Tempat Usaha

e. Biaya Rp. 250.000,f. Materai Rp. 6000,-.

3. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar.
a. Surat Keterangan Lurah/Camat setempat.
b. Rekomendasi dari Kantor Departemen Perdagangan Pusat.
c. Akte pendirian perusahaan.
d. Foto copy KTP yang terdaftar pada akte.
e. Lampiran Surat NPWP.
c. Surat Ijin Tempat Usaha .
Biaya tergantung Kebijakan dari Kanwil / Pusat Perdagangan

LAMPIRAN A.5
SURAT IJIN MENDIRIKAN TEMPAT USAHA (SITU)
Surat ijin mendirikan tempat usaha (SITU) dikeluarkan oleh Departemen Hukum
danPerundang-undangan Republik Indonesia, hal ini berdasarkan atas :
1. Pasal II Aturan Peralihan Undang-Undang Dasar 1945
2. Undang-undang No.4 tahun 1971 mengenai perubahandan penambahan ketentuan
Hukum Dagang.
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1984 tentang susunan
Organisasi Departemen.
Tata cara pengajuan surat ijin mendirikan tempat usaha (SITU) adalah sebagai
berikut :
1. Mengisi formulir permohonan yang telah disediakan oleh bagian ketertiban Sekwilda
Tingkat I.
2. Permohonan disetujui dan diketahui Kepala Desa/Kepala Kelurahan dan Camat
Kepala Wilayah setempat.
3. Lampiran yang diperlukan dalam mengisi formulir permohonan adalah :
a. Akte Notaris tentang Pendirian Perubahan dengan segala perubahannya.
b. Bukti pengesahan Anggaran Dasar Perusahaan yang berbentuk PT dari
Departemen Hukum dan Perundanagn-undangan dan / Rekomendasi dari Notaris
yang menyatakan pengesahan. Anggaran Dasar yang telah diajukan dan masih
dalam proses, dilengkapi bukti kwitansi dari Departemen Hukum dan
Perundangan-undangan.
c. Bukti Pendaftaran Perusahaan yang berbentukan PT, dari Pengadilan Negeri
setempat dimana Perusahaan tersebut didirikan.

d. Akte pendirian Koperasi dari Kantor Koperasi dan Susunan Pengurusan

Koperasi.
e. Surat ijin tempat usaha / Kartu Pasar / SIUP lama
f. Legalitas / Ijin lainnya dari Departemen teknis yang berwenang.
g. KTP / Penanggung Jawab / Pengurus Perusahaan.
h. Foto copy NPWP
i. Neraca.
j. Snelhecter : merah / biru = 2 buah.
k. Berkas asli agar ditunjukan pada waktu penyerahan berkas.

LAMPIRAN A.6
SURAT IJIN PENGGUNAAN JALAN RAYA
PEMERINTAH PROPINSI D.I. YOGYAKARTA DAN JAWA TENGAH
DINAS LALU LINTAS DAN ANGKUTAN JALAN RAYA
JL. RingRoad Utara Yogyakarta Telp. 0274 899899 Fax. 0274 919191
PENGGUNAAN JALAN
No. 551.11/1.678/DK.PTLL
Menunjukkan Surat Permohonan dari PT. Potgietersrust Coal Mining Nomor
1.014/II/UD/2007 tanggal 1 Juni 2007 terhadap kendaran bermotor :
Nomor Kendaraan

: AB 2707 DE

Konfigurasi

: 1.2 2.3

Daya Penggerak

: 250 HP

Nama Pemilik
Alamat

: Sugianto
:Jl. Melati I Km 7 No 225 Kab. Kulon Progo, Yogyakarta.

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 22 Tahun 1990 tentang Penyerahan

Segala Urusan Pemerintah Dalam Bidang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan Raya
Keputusan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I Yogyakarta Nomor 16 Tahun 1993
tentang Pengaturan Penggunaan Jalan bagi kendaraan tersebut diatas terhadap
penyimpangan : Route (Kep.Dirjendat No. AJ306/1/5/92 dengan dasar :
1. Peraturan pemerintah No. 41 Tahun 1993
2. Keputusan Menteri
3. Yang diangkut Bijih Batubara
Untuk lintasan jalan :
1. Lokasi penambangan dusun Plampang III ke pabrik

2. Dari pabrik ke lokasi penambangan (dalam keadaan kosong)

3. Dari pabrik ke Stock Pile
4. Dari Stock Pile ke pabrik (dalam keadaan kosong)
Waktu Pengoperasian pada hari-hari : Senin s/d Minggu
Jam Operasi

: 08.00 15.00 WIB

Ijin ini berlaku dari tanggal 1 Juli 2007 s/d 31 Juli 2020, selama memegang dispensasi
ini harus mematuhi syarat-syarat:
1. Kendaraan yang digunakan sebagai alat angkut memenuhi syarat-syarat laik jalan.
2. Sistem pengang barang dengan kendaraan dilengkapi dengan kunci/pengikat yang
aman.
3. Resiko/kerugian yang timbul akubat pengangkutan ini menjadi tanggung jawab
pihak pengangkut.
Untuk dimaklumi dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Yogyakarta
Pada Tanggal: 5 Oktober 2007
KEPALA DLLAJR
PROPINSI D.I. YOGYAKARTA

(Drs. Irwan Budiono )

Tembusan :
1. Yth. Gubernur KDH. TK. I DIY
2. Yth. Kakanwil Perhubungan DIY
3. Yth. Kaditlantas Polda DIY

4. Yth. Kepala Dinas PU Bina Marga Prop. DIY

LAMPIRAN A.7
PROSEDUR PERMOHONAN IMB
(IJIN MENDIRIKAN BANGUNAN)
==========================================================
URUTAN PERMOHONAN IMB
1. Pemohon datang ke Kantor Pelayanan Perijinan Satu Atap (KPPSA) yang
ada pada kantor PEMDA DATI II.
2. Pemohon mengambil dan mengisi Blangko Permohonan IMB rangkap 2
(dua) bendel.
3. Pemohon melampirkan persyaratan lainnya, yaitu:
a. Surat Persetujuan Para Tetangga.
b. Surat Pernyataan Ketertiban Lingkungan.
c. Surat Bukti Pemilikan Tanah (foto kopi sertifikat tanah letter C, D dan
Surat Keterangan dari desa).
d. Konstruksi bangunan dan situasi.
e. Surat Kerelaan Penggunaan Tanah (untuk tanah bukan milik sendiri)
bermaterai Rp. 6.000,-.
f. Perhitungan konstruksi beton untuk bangunan bertingkat dan
perhitungan konstruksi baja untuk bangunan berkonstruksi baja.
g. Foto kopi SPK untuk pekerjaan borongan.
h. Foto kopi Surat Izin Perubahan Tanah untuk tanah pertanian (sawah).
4. Pemohon mengesahkan semua berkas ke desa dan Camat setempat.
5. Pemohon mengembalikan semua berkas yang telah disyahkan Kepala Desa
dan Camat setempat kepada KPPSA masing-masing persyaratan rangkap 2
(dua) bendel.

LAMPIRAN A.9
SURAT PERNYATAAN KETERTIBAN LINGKUNGAN
==========================================================
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Dr. Ir. Syamsul Komar.

Umur

: 40 th

Alamat

: Jl. AVA 2nd No.26 Dusun Plampang III Desa Kalirejo Kec. Kokap,
Kab. Kulon Progo, Yogyakarta.
Selaku pemilik / pemegang kuasa atas bangunan, rumah tinggal, tempat usaha *)

yang terletak di Dusun Plampang II, Kalirejo, Kecamatan Kokap, Kabupaten Daerah
Tingkat II Kulon Progo, menyatakan sebagai berikut :
1. Kami sanggup menyediakan prasarana utilitas untuk bangunan kami sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. Kami sanggup untuk memenuhi ketentuan-ketentuan bangunan, tata ruang dan
sempadan yang berlaku.
Demikian pernyataan kami buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun guna melampiri permohonan Izin Mendirikan Bangunan kami. Apabila suatu
saat ternyata terdapat hal yang tidak sesuai dengan pernyataan kami di atas, maka kami
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan dan peraturan perundangan yang berlaku dan
Izin Mendirikan Bangunan kami tersebut dinyatakan tidak berlaku lagi.
Yogyakarta, 01 Oktober 2007
Yang membuat pernyataan
bermaterai
Rp 6.000.-

Dr. Ir. Syamsul Komar )

Saksi : (tanda tangan dan nama terang)

1. Tetangga sebelah barat

: Bapak Robert D. Oppenheimer

1.

2. Tetangga sebelah utara

: Bapak Jacques Sauniere

2.

3. Tetangga sebelah timur

: Bapak Leonardo Da Vinci

3.

4.Tetangga sebelah selatan

: Ibu Maruyama

4.

*) coret yang tidak perlu

LAMPIRAN A.9
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN TETANGGA
PEMERINTAH DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
KABUPATEN KULON PROGO KECAMATAN KOKAP
KELURAHAN KALIREJO
Jl. JEND.SUDIRMAN No. 20 Telp (0274) 21160
==========================================================
Yang bertandatangan dibawah ini, kami :
1. Nama
Alamat

: Robert D. Oppenheimer
: Jl. AVA 3rd Dusun Plampang III Desa Kalirejo.

Selaku tetangga samping kanan

2. Nama
Alamat

: Jacques Sauniere
: Jl. AVA 4th Dusun Plampang III Desa Kalirejo

Selaku tetangga samping kiri

3. Nama
Alamat

: Leonardo Da Vinci
: Jl. AVA 5th Dusun Plampang III Desa Kalirejo.

Selaku tetangga depan

4. Nama
Alamat

: Maruyama
: Jl. AVA 6th Dusun Plampang III Desa Kalirejo.

Selaku tetangga belakang

Dari bangunan yang akan di dirikan / di mohonkan IMB yang berlokasi di Dusun
Plampang II, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo, Yogyakarta, bersama ini
menyatakan bahwa kami tidak keberatan atas pendirian bangunan tersebut atas nama
Dr. Ir. Syamsul Komar Adapun untuk segala hal / akibat yang di timbulkan dari hal
tersebut akan kami selesaikan bersama secara musyawarah.

Demikian keterangan kami untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang memberikan keterangan
1. Tetangga samping kanan

: Robert D. Oppenheimer

1.

2. Tetangga depan

: Jacques Sauniere

3. Tetangga samping kiri

: Leonardo Da Vinci

4. Tetangga belakang

: Maruyama

Mengetahui
Camat

: Kokap

Kepala Desa : Kalirejo

Kabupaten

: Kulon Progo

Kecamatan

(Robert Langdon, SH)

: Kokap

(Bezu Fache)

LAMPIRAN A.10
PERMOHONAN IZIN PERUSAHAAN PT. POTGIETERSRUST
COAL MINING
Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo,
Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234
Fax +62 274 884823
============================================================
Yogyakarta, 13 November 2007
Hal
: Permohonan izin perusahaan
PT. Potgietersrust Coal Mining
Kepada Yth
Bupati Kepala Daerah Tingkat II Kulon
Progo
di tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:

Dr. Ir. Syamsul Komar

Umur

: 40 th

Kewarganegaraan WNI/WNA

: Indonesia

Bertindak sebagai

: Direktur

Tempat tinggal (Alamat)

: Jl. AVA 2nd, No.26 Dusun Pampang III Desa

Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulonprogo, DIY

Mohon izin untuk mendirikan

: Perusahaan Pertambangan

Nama pemilik/Pengusaha

: Leonardo Da Vinci

Letak Perusahaan di

: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo,

Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo,
Yogyakarta

Tanah/rumah milik siapa

: Bapak Dr.Ir. Asdie Fitri Nugroho, MT

Tanggal/bulan/tahun didirikan

: 13 November 2007

Bentuk hukum perusahaan

: PERSEROAN TERBATAS

Nama Perusahaan

: PT. Potgietersrust Coal Mining

Jumlah modal yang ditanam

: a. Modal tetap Rp 20.000.000.000

seluruhnya dalam perusahaan

b. Modal pinjaman Rp 10.000.000.000

Besarnya omzet

: Rp. 30.000.000.000

Nama peralatan yang dimiliki

: -Overshoot Loader
- Lokomotif dan lori

Yang diproduksi / dijual

: Batubara

Kapasitas perusahaan dalam kesatuan

hasil

: 450 Ton/bulan

Keterangan lain-lain

Demikian kami mengajukan permohonan ini dengan penuh harapan segera terkabul
PEMOHON
Kulon Progo, 24 Maret 2004
Nomor : . .

Materai 6.000

Dr. Ir Syamsul Komar

Mengetahui/disetujui

Mengetahui/disetujui

Camat Kokap

Kepala Desa Kalirejo

(Robert Langdon, SH)

( Bezu Fache)

Keterangan Lampiran:

1. Denah tempat perusahaan lengkap dengan arah jalan.

2. Salinan akte notaris bila perusahaan berbadan hukum.
3. Lampiran surat perjanjian dengan pemilik tanah, apabila tanahnya milik orang lain.
4. Fotocopy hak milik tanah.
5. Fotocopy KTP.
6. Fotocopy IMB atau surat keterangan dari DPU.

LAMPIRAN A.11
SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI
==========================================================
Saya yang bertanda tangan disini:
Nama

: Ir. Pebri Saputra ,MT

Jabatan

: Geotechnical Engineer.

Alamat Perusahaan

: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab.

Kulon Progo, Jogjakarta Kode pos : 55281.
Telp. +62 7403832 ext 234
Fax +62 274 884823

.
.
Menyatakan sanggup sebagai tenaga ahli bidang geoteknik pertambangan.
Sebagai penunjang surat pernyataan ini telah kami lampirkan ijasah dan surat riwayat
hidup.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Yogyakarta, 1 Desember 2007

Yang Menyatakan

(Ir. Pebri Saputra, MT)

LAMPIRAN A.12
IZIN MENDIRIKAN PERUSAHAAN
PT. POTGIETERSRUST COAL MINING
Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo,
Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234
Fax +62 274 884823
============================================================No
mor
Perihal

: 003/PT.TSB/IMP-2/2004

: Permohonan
Izin Mendirikan Perusahaan

Kepada Yth

Direktorat Jenderal
Departemen Perindustrian
c.q. Kanwil Perindustrian
Kabupaten Kulon Progo
Di Tempat
Nama

Dr. Ir. Syamsul Komar

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat

: Jl. AVA 2nd, no. 26, Kec. Kokap, Kab. Kulonprogo, DIY

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Mendirikan Perusahaan dengan keterangan

sebagai berikut :
1. Letak Perusahaan

: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab.Kulon

Progo, Yogyakarta

2. Nama Perusahaan

: PT. POTGIETERSRUST COAL MINING

2. Luas Area Perusahaan : a) 5 Ha untuk bangunan infrastruktur

b) 20 Ha untuk area penambangan
3. Jenis Perusahaan

: Perusahaan Pertambangan Bijih Batubara

4. Karyawan

: tenaga manusia sebanyak 200 orang

5. Lama usaha

: 13 Tahun

6. Tanda bukti hak atas tanah / pemegang yang sah / Surat keterangan tanah
(dilampirkan)
Sertifikat / Model C / Model D / Model E . No:007 tahun 2004 Luas 11 Ha.
7. Keterangan lain-lain :
-

Bahwa Perusahaan tersebut mulai beroperasi pada Agustus 2005

Bahwa Perusahaan tersebut tidak melanggar ketentuan Tata Ruang sepadan dan
izin bangunan serta apabila melanggar saya sanggup menghentikan kegiatan
usaha perusahaan tanpa ganti rugi dan penuh tanggung jawab.

Demikian permohonan kami beserta persyaratan teknis lainnya dibuat rangkap 2 (dua)
untuk dapat dikabulkan dan terima kasih.
Tanggal 20 Desember 2003
Mengetahui

Pemohon

Lurah Desa Kalirejo

(Leigh Teabing)

( Dr. Ir. Syamsul Komar)

Diterima tanggal 20 November 2007
Oleh Petugas DPU / P-IMP
Dinas Perindutrian Kab. Kulon Progo

( Sophie Neveu )

LAMPIRAN A.13
PT. POTGIETERSRUST COAL MINING
Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec. Kokap, Kab. Kulon Progo,
Jogjakarta Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234
Fax +62 274 884823
============================================================
AKTE PENDIRIAN DAN PENGURUSAN BADAN
AKTE PENDIRIAN
1. Nomor Akte
: A-02/MPD/VI/2007
2. Tanggal Akte

: 1 Desember 2007

3. Nama Notaris

: Rewina Irayandhani, SH
PIMPINAN / PENANGGUNG JAWAB BADAN

a. Nama
b. Alamat

Dr. Ir. Syamsul Komar

:Jl. AVA 2nd , No.26 Kec. Kokap Kab Kulonprogo,
DIY

c. Kota

: Yogyakarta

d. Kedudukan dalam Badan

: Direktur

LAMPIRAN
Dokumen-dokumen yang dilampirkan :
1. Foto copy Akte Pendirian / Akte Perubahan yang terakhir.
2. Foto copy Surat Izin Tempat Usaha atau Surat Keterangan lainnya dari Instansi
yang berwenang.
3. Foto copy KTP / Kartu Keluarga / Paspor Pengurus.
4. Foto copy Kartu NPWP Kantor Pusat (yang berstatus Cabang).
5. Surat Kuasa (bagi Pengurus yang diwakilkan kuasanya.)
PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sangsi-sangsi sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang
telah saya beritahukan di atas beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.
Yogyakarta, Oktober 2007
Pemohon

LAMPIRAN A.14
SURAT KETERANGAN BANK
BANK MANDIRI
KANTOR CABANG YOGYAKARTA
Jl. Kaliurang No.3 Telp. 027421326 Fax 027422523
==========================================================
No. A-03 /MPD / 2003
Yogyakarta, 07 Maret 2005
KETERANGAN BANK
Atas permintaan dari
Pekerjaan / Usaha
Alamat

: Dr. Ir. Syamsul Komar

: Direktur/ PT. Potgietersrust Coal Mining
: Jl. AVA 2nd , No.26 Kec. Kokap Kab Kulonprogo,

Dengan suratnya

: No. 21 / Mpd / VI / 2007

Tanggal 15 Oktober 2007

DIY

DAPAT DITERANGKAN SEBAGAI BERIKUT

Kedudukan dan nama
Pekerjaan / Usaha
Alamat

: Dr. Ir. Syamsul Komar

: Direktur/ PT. Potgietersrust Coal Mining
: Jl. AVA 2nd , No.26 Kec. Kokap Kab Kulonprogo,

Rekening
Keadaan perusahaan
Keadaan keuangan

: 012 7 45005 95
: Baik
: Baik

DIY

Keterangan ini dibuat menurut keadaan tanggal 1 Oktober 2007 dan diberikan untuk
ditunjukkan. Proyek-proyek 2005/2006 dengan tidak mengikat BRI maupun
penandatanganan surat ini, dan berlaku pada masa 1 (Satu) bulan terhitung dari tanggal
08 Oktober 2007 sampai dengan 08 November 2007.
Mengetahui sesuai aslinya

BANK MANDIRI
KepalaCabang Yogyakarta

(H. Rizal Fachriansyah, SE, MM.)

NIP. 012.983.4765

LAMPIRAN A.15

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN U.K.L DAN U.P.L

==========================================================
Saya yang bertanda tangan disini :
Nama

: Dr. Ir. Syamsul Komar

Jabatan

: Direktur

Alamat Perusahaan

: Dusun Plampang III, Desa Kalirejo, Kec.Kokap, Kab.

Kulon Progo, Yogyakarta
Kode pos : 55281. Telp. +62 7403832 ext 234
Fax +62 274 884823

Menyatakan sanggup mengadakan suatu upaya pengelolaan lingkungan (UKL) dan

upaya pemantauan lingkungan (UPL) terhadap kegiatan usaha pertambangan yang akan
dilakukan oleh PT. diwilayah Pemerintah Daerah Tingkat I DIY.
Surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta, 20 Maret 2007
Yang Menyatakan

( Dr. Ir. Syamsul Komar)