CV KKN
CV KKN
DESA CANDIGARON
KECAMATAN SUMOWONO
KABUPATEN SEMARANG
Nama
NIM
Fakultas/Program Studi
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Golongan darah
Status Marital
Agama
Hobby
Alamat di Semarang
No. Telp./HP
Nama Ortu/Wali
Alamat Ortu/Wali
No. Telp./HP Ortu/Wali
Penyakit Khusus
Obat
Kepemilikan Kendaraan
Jika darurat hubungi
Nama
Alamat
No. Telp./HP
FOTO 3X4
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Debby Anastasya
21070111140107
Teknik / Teknik Industri
Jakarta / 25 Agustus 1993
Perempuan
A
Belum Kawin
Islam
Menonton
Jalan Tirto Agung 12 B
021 87797754 / 081322555251
Aji Farka Raynaldi
Jalan Dukuh 3 No. 42 Kramat Jati Jakarta Timur
021-87797754/081315094449
Asma
Inhaler
Motor (Ada / Tidak)
*(coret yang tidak perlu)
021-87797754/081315094449
Lela Apika
Jalan Dukuh 3 No. 42 Kramat Jati Jakarta Timur
FOTO 3X4
Nama
NIM
Fakultas/Program Studi
Tempat/Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
Golongan darah
Status Marital
Agama
Hobby
Alamat di Semarang
No. Telp./HP
Nama Ortu/Wali
Alamat Ortu/Wali
No. Telp./HP Ortu/Wali
Penyakit Khusus
Obat
Kepemilikan Kendaraan
Jika darurat hubungi
Nama
Alamat
No. Telp./HP
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Debby Anastasya
21070111140107
Teknik / Teknik Industri
Jakarta / 25 Agustus 1993
Perempuan
A
Belum Kawin
Islam
Menonton
Jalan Tirto Agung 12B
021 87797754 / 081322555251
Aji Farka Raynaldi
Jalan Dukuh 3 No. 42 Kramat Jati Jakarta Timur
021-87797754/081315094449
Asma
Inhaler
Motor (Ada / Tidak)
*(coret yang tidak perlu)
021-87797754/081315094449
Lela Apika
Jalan Dukuh 3 No. 42 Kramat Jati Jakarta Timur