PEM ERINTAH KOTA TANGERANG

KECAMATAN LARANGAN

KELURAHAN LARAI{GAI{ SELATAN

JL. INPRES RAYA, KoMP. KEMBANG LARANGAN - NILAKANDI, LARANGAN SELATAN 15154, TELP. (021) 7324346

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Larangan Selatan Kecamatan

Larangan Kota Tangerang, dengan ini menerangkan bahwa
Nama
Jenb Kelamin
Ternpatffgl.

Lahir

: FAD.IAR
: Laktlaki
:

NUGROHO

Sernanang, 11{&1968

Bangsa/Agama : lndonesia/lslam
: \Mnaswasta

Pekedaan
Alamat

Nomor KTP

Benar

@a

Komp. Sa\ rah lndah No.50 RT.003i/001

Kelurahan l-anangan Selatan Kecamatan Lanangan
Kota Tangerang
3671131108680001

saat ini membule/nempunyai Usaha sebagaimana tersebut dibaaah ini

Jenis Usaha
Alamatusaha

: Rentalmdil.
: Komp. Sar,lnah lndah No.50

RT.003i/001
Kelurahan Larangan Selffin Kecamatan Larangan
Kota Tangenang.

Demikian surat keterangan Domisili Usaha

ini dibuat, untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

. {.lii#ff,f,f,l
I 19790E192010011004