A.

Analisa Data
No. Hari/tangg
1.

Data Fokus

Diagnosa

al/jam
Selasa/14

Keperawatan
Data Subjektif : pasien Nyeri
akut

januari

mengatakan

2014/20.30

perut kanan bawah.

dengan
agen
P = jika kerja berat dan
injuri biologis
saat bernafas
(Pre Operasi)
Q = nyeri seperti

WIB

nyeri

di berhubungan

ditusuk - tusuk
R = perut bagian kanan
bawah,

menjalar

ke

seluruh lapang perut

S = skala nyeri 6
T = hilang timbul

2.

Selasa/14
januari
2014/21.00
WIB

3.

Selasa/14
januari
2014/21.00
WIB

sewaktu - waktu
Data Objektif :
TD : 130/90 mmHg
Suhu : 38,2 oC
Leukosit 14,9 ribu/ul
Data subjektif: Ansietas
Data objektif:
berhubungan
Pasien tampak gelisah,
dengan prosedur
tegang,
TD: 140/80 mmHg
tindakan operasi
Nadi: 105 x/menit
(Intra Operasi)
Data subjektif:
Resiko infeksi
berhubungan
Data objektif:
1. Dilakukan insisi dengan destruksi
vertikal
bawah
2. Leukosit

4.

pada jaringan

(Intra

operasi)
14,9

ribu/ul
/14 Data subjektif :
Resiko
jatuh
Pasien
mengatakan
Januari
berhubungan
kaki belum terasa
2014/22:30
dengan kondisi
kesemutan
WIB
post
operasi
Selasa

Tanggal
teratasi

TTD

Data Objektif:
1. Pasien

(Post Operasi)
post

dilakukan anastesi
spinal.
2. TD:

130/90

mmHg;

Nadi:

90x/menit
B. Prioritas Diagnosa
Tanggal

No.

Diagnosa

14/01/2014

DP
1

Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologis

14/01/2014

(Pre Operasi)
Ansietas berhubungan dengan

operasi (Intra Operasi)

Resiko infeksi berhubungan dengan destruksi jaringan

(Intra operasi)
Resiko jatuh berhubungan dengan kondisi post operasi

14/01/2014
14/01/2014

TTD

prosedur tindakan

(Post Operasi)
C. Intervensi Keperawatan
No.

Hari/tanggal

DP
1.

/jam
Selasa/14
januari
2014/20.30
WIB

Tujuan

Intervensi

Setelah dilakukan tindakan 1) Lakukan pengkajian

nyeri
secara
keperawatan selama 1x4
komprehensif
jam diharapkan nyeri
termasuk
lokasi,
dapat berkurang atau
karakteritik,
durasi,
frekuensi, kualitas dan
hilang dengan kriteria
faktor presipitasi.
hasil:
2) Observasi reaksi non
verbal
dari
Nyeri berkurang
ketidaknyamanan
Ekspresi nyeri lisan 3) Observasi tanda-tanda
vital
atau pada wajah
4) Gunakan
teknik
Menunjukkan
teknik
komunikasi terapeutik

TTD

relaksasi yang efektif

2.

Selasa/14

untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
untuk
mencapai
klien
kenyamanan.
5) Kolaborasi:
Pemberian analgetik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
Setelah dilakukan tindakan 1) Berikan
informasi

januari

keperawatan

selama

2014/21.00

1xpertemuan

diharapkan

WIB

ansietas

dapat

yang adekuat tentang

prosedur operasi

teratasi 2) Ajarkan

dengan kriteria hasil:

Pasien
untuk

tampak

relaksasi
siap

3) Berikan semangat dan

motivasi

menjalankan

3.

teknik

Selasa/14

relaksasi yang efektif

Setelah dilakukan tindakan 1) Jaga

januari

keperawatan selama 1x4

2014/21.00

jam

diharapkan

WIB

tidak

terjadi

kebersihan

kamar operasi

infeksi 2) Pertahankan
dengan

suhu

kamar operasi yang

kriteria hasil :
Suhu tubuh dalam batas 3)
normal (36,5-37,50C)
Leukosit dalam batas
4)
normal
(1.5-11.0
ribu/ul)

kepeda

pasien

operasi
Menunjukkan

teknik

ideal
Amati keutuhan pak
steril dan non steril
Buka dan persiapkan
instrumen

dengan

tekhnik aseptic
5) Pisahkan

alat

steril

dan non steril

6) Amati teknik aseptic
selama
berlangsung

operasi

7) Bersihkan
pisahkan
4.

dan
set

yang

Selasa/14

telah digunakan
Setelah dilakukan tindakan 1) Pindahkan
klien

januari

keperawatan selama 1x4

dengan

2014/22.30

jam

diharapkan

personal yang cukup

WIB

tidak

terjatuh

kriteria hasil:
Kaki
tidak
kesemutan

pasien

jumlah

dengan 2) Kunci roda bed

3) Pasang side rail bed
terasa 4) Awasi

klien

Recovery Room

di

D. Catatan Keperawatan
No Tgl/ Jam
1. Selasa/14

DP
I

Implementasi

Respon

TTD

januari
2014,
20.30

pengkajian 1) P = jika kerja

berat dan saat
secara

1) Melakukan

WIB

nyeri
komprehensif
lokasi,

termasuk

karakteritik,

durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi.
20.35

WIB

2) Melakukan

observasi

reaksi non verbal dari

20.40

ketidaknyamanan

WIB

3) Observasi

tanda-tanda

vital
WIB

4) Mengunakan
komunikasi
untuk

teknik
terapeutik
mengetahui

pengalaman nyeri klien

5) Melakukan

kolaborasi:

Pemberian

analgetik

tepat waktu terutama saat

nyeri hebat
januari
2014,

kanan bawah
S = skala nyeri 6
T = hilang timbul

II

menunjukkan
ketidaknyaman
3) TD : 130/90
mmHg
Suhu : 38,2
4) Nyeri klien dapat
diketahui

20.45

Selasa/14

ditusuk tusuk
R = perut bagian

sewaktu waktu
2) Pasien

WIB
20.40

2.

bernafas
Q = nyeri seperti

dan

ditangani dengan
baik
5) Nyeri
teratasi.

dapat

21.00

1) Memberikan

WIB

yang

informasi

adekuat

tentang

prosedur operasi

21.05

2) Mengajarkan

WIB
21.10

teknik

relaksasi

WIB

3) Memberikan
dan

semangat

motivasi

kepeda

pasien
3.

Selasa/14

1) Pasien
dan
keluarga
mengetahui
prosedur operasi
2) Pasien
mampu
mempraktekkan
teknik relaksasi
3)
Pasien
mengatahan siap
menjalani operasi

III

januari
2014,
21.15-

1) Menjaga

kebersihan

22.30

kamar operasi

WIB

2) Mempertahankan

1) Kebersihan
terjaga

2) Suhu
ruangan
ideal
kamar operasi yang ideal
3) Alat steril dan
3) Mengamati keutuhan pak
non steril tertata
dengan baik
steril dan non steril
4) Alat sudah siap
4) Membuka
dan
digunakan
mempersiapkan
instrumen

suhu

dengan

tekhnik aseptic

5) Alat steril dan

non streril dapat
5) Memisahkan alat steril
dipisahkan
dan non steril
6) Teknik
aseptik
6) Mengamati teknik aseptic
terjaga
selama

operasi

berlangsung
7) Membersihkan

dan

pisahkan set yang telah

digunakan
4.

Selasa/14
januari
2014,

IV

7) Alat
sudah
dibersihkan

22.30

1) Memindahkan

klien 1) Klien
dapat
dipindahkan
dengan jumlah personal

WIB

yang cukup

22.35

2) Mengunci roda bed

WIB
22.40
WIB
22.45

3) Memasang side rail bed

WIB

4) Mengawasi

klien

Recovery Room

2) Roda
terkunci
3) Side rail
terpasang

bed
bed

4) Kondisi
klien
baik dalam masa
di
pengawasan

E. Catatan Perkembangan
No.
1.

Tgl / Jam
Selasa/14

DP
I

januari 2014,

2.

Selasa/14

II

januari 2014,

3.

Selasa/14

III

januari 2014,
4.

Selasa/14
januari 2014,

IV

Catatan Perkembangan
S : Klien mengatakan masih merasakan rasa
ketidaknyamanan
P = nyeri saat bernapas
Q = nyeri seperti ditusuk tusuk
R = perut bagian kanan bawah
S = skala nyeri 4
T = hilang timbul sewaktu waktunyeri
O: klien terlihat masih menahan
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
S: Klien dan keluarga mengatakan sudah
memahami prosedur operasi yang akan
dijalankan
O: Klien terlihat tenang
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
S:O: leukosit : 14.9 ribu/ul
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
S:O: klien tidak terjatuh.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi

TTD