ANAMNESIS, PEMERIKSAAN FISIK, DAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG
NYERI DADA

DION RUKMINDAR
NIM : 030.10.084

KETERAMPILAN KLINIK DASAR

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, NOVEMBER 2013

PERSIAPAN
Selamat siang Pak, perkenalkan saya dokter muda Dion yang sedang bertugas hari ini. Silahkan
duduk Pak. Saya akan melakukan Tanya jawab untuk mengetahui keadaan bapak, namun
sebelumnya saya perlu lengkapi identitas bapak.
ANAMNESIS
1. Identitas Pasien
Maaf, ini dengan bapak siapa?
Usia berapa Pak?
Alamat bapak dimana?
Bapak sudah berkeluarga?
Pekerjaan bapak apa kalo boleh tahu?
Bapak asli daerah mana?

Saya Thor
73 tahun
Saya tinggal di Grogol
Sudah Dok
Saya pensiunan perwira TNI AU, Dok
Saya asli Jakarta, Dok

2. Keluhan utama
Baik pak, ada yang bisa
saya bantu? Keluhan bapak
apa?
Nyeri dadanya sudah
berapa lama?

Unstable Angina
Dada saya nyeri Dok 3 jam
yang lalu tapi sudah
berkurang sekarang
3 jam yang lalu, dada saya
nyeri kira-kira 30menit Dok

Non-STEMI
Dada saya nyeri Dok 3 jam
yang lalu tapi sudah
berkurang sekarang
3 jam yang lalu, dada saya
nyeri kira-kira 30menit Dok

Unstable Angina
Baik-baik saja Dok

Non-STEMI
Baik-baik saja Dok

Saya sedang nonton TV

Dok

Saya sedang nonton TV

Dok

Nyeri di dada kiri saya Dok,

menjalar ke bahu kiri saya
Nyeri seperti ditimpa beban
berat Dok

Nyeri di dada kiri saya Dok,

menjalar ke bahu kiri saya
Nyeri seperti ditimpa beban
berat Dok

Tidak menetap Dok

Tidak menetap Dok

Kalau lagi muncul, sangat

menganggu aktivitas saya
Dok

Kalau lagi muncul, sangat

menganggu aktivitas saya
Dok

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Sebelum mengalami nyeri
dada ini, keadaan bapak
biasa saja atau ada keluhan
lain?
Sebelum nyeri dada ini
timbul, aktivitas apa yang
sedang dilakukan bapak?
Lokasi nyeri dadanya
dimana ya pak?
Sifat nyeri dadanya seperti
apa pak? Seperti ditusuktusuk atau ditimpa beban
berat?
Apakah pola nyeri dada
bapak hilang timbul atau
menetap?
Apakah nyeri dada bapak
menganggu aktivitas?

Apakah keluhan bapak

disertai sesak nafas?
Sesak nafasnya mendadak
atau perlahan, pak?
Pada saat bapak berbaring,
apa tetap sesak nafas dan
kalau tidur, kepala perlu
diganjal 2 bantal agar tidak
sesak?
Bapak merasa lebih sering
berkeringat?
Apa bapak ada keluhan
mual dan muntah?

Iya Dok

Iya Dok

Mendadak Dok

Mendadak Dok

Saat berbaring tidak sesak

nafas Dok dan saya saat
tidur tidak perlu mengganjal
kepala saya dengan 2 bantal

Saat berbaring tidak sesak

nafas Dok dan saya saat
tidur tidak perlu mengganjal
kepala saya dengan 2 bantal

Iya Dok, saat nyeri timbul,

saya sangat berkeringat
Iya dok, saya merasa agak
mual dan ingin muntah
rasanya

Iya Dok, saat nyeri timbul,

saya sangat berkeringat
Iya dok, saya merasa agak
mual dan ingin muntah
rasanya

Unstable Angina
Tidak ada Dok, saya tidak
memiliki riwayat alergi
Tidak ada Dok

Non-STEMI
Tidak ada Dok, saya tidak
memiliki riwayat alergi
Tidak ada Dok

Tidak ada Dok

Tidak ada Dok

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Apakah bapak mempunyai
riwayat alergi?
Apakah bapak ada alergi
terhadap suatu jenis obat?
Apakah ada riwayat
penyakit jantung
sebelumnya?
Apakah bapak ada riwayat
tekanan darah tinggi?
Bapak konsumsi obat
penurun tensi? Rutin
minum?

Iya Dok, tensi saya

biasanya tinggi
Iya Dok, saya minum
captopril, tapi masalahnya
saya sering lupa dok,
maklumlah sudah S4 (sudah
sangat sepuh sekali)
Kolestrol bapak bagaimana? Rada tinggi Dok, saya
Normal atau tinggi?
sudah konsumsi Lipitor
untuk masalah kolestrol tapi
ya gtu dok, sering lupa
Apakah bapak ada riwayat
Tidak ada Dok
kencing manis?
Apakah bapak ada riwayat
Tidak ada
penyakit maag?
Apakah bapak ada riwayat
Tidak ada
penyakit asma?

Iya Dok, tensi saya

biasanya tinggi
Iya Dok, saya minum
captopril, tapi masalahnya
saya sering lupa dok,
maklumlah sudah S4 (sudah
sangat sepuh sekali)
Rada tinggi Dok, saya
sudah konsumsi Lipitor
untuk masalah kolestrol tapi
ya gtu dok, sering lupa
Tidak ada Dok
Tidak ada
Tidak ada

5. Riwayat kehidupan pribadi dan kebiasaan

Bapak di rumah tinggal dengan siapa saja?

Apakah bapak merokok?

Kalau minum-minuman berakohol pak?
Apa bapak rajin berolahraga?
Tidur bapak kalau malam nyenyak ato ga
enak ya?

Di rumah, saya tinggal bersama istri, 2

orang cucu Dok dan sisanya cuma
pembantu, supir, dan satpam saja Dok
Iya dok, tapi hanya cerutu saja koq Dok
Saya minum Dok, tapi tidak rutin lah,
kalau ada teman berkunjung saja
Jarang sekali Dok
Nyenyak Dok

6. Riwayat Penyakit Keluarga

Kalau boleh saya tahu bapak anak keberapa
dari berapa bersaudara?
Maaf pak, apakah orang tua bapak masih
ada?
Kalau boleh tau, ayah bapak meninggal
kenapa?

Saya anak tunggal Dok

Bapak saya masi ada dok, ayah saya
meninggal
Kena jantung Dok, tensinya tinggi,
kolestrolnya juga tinggi, selama hidupnya
senang-senang terus dia Dok, tidak pernah
cek ke dokter

Bapak Thor, berdasarkan tanya jawab yang telah kita lakukan, saya mencurigai keluhan
nyeri dada yang Pak Thor rasakan karena bapak menderita penyakit jantung coroner.
Namun untuk lebih memastikannya saya memerlukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Untuk itu jika Pak Thor berkenan, saya
akan melakukan pemeriksaan fisik.
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran
Kesan Sakit
Status gizi
Habitus
Tafsiran umur
Cara berjalan
Cara duduk
Cara berbicara
Keadaan pasien
Sikap pasien
Kondisi mental
Penampilan pasien

: Compos mentis
: Sakit sedang
: Baik
: Atletikus
: Sesuai usia
: Normal
: Agak membungkuk
: Agak tersengal-sengal
: dyspnoe (-), oedem (-)
: Kooperatif
: Tampak khawatir
: Baik

2. Kulit
Kulit sawo matang, tidak ada ikterik dan kemerahan, tidak sianosis, tidak pucat,
tidak ada efloresensi yang bermakna dan tidak ada spider nevi serta roseola spot
3. Tanda Vital
o Suhu

: 36,5 oC

o Nadi
sama

: 100x/menit, regular, isi kurang, ekualitas kanan dan kiri

o Tekanan Darah : 150/90 mmHg

o Pernafasan
: 20x/menit, regular, kedalaman cukup, pernafasan
abdominothorakal
4. Tinggi dan Berat Badan
o Berat badan :
o Tinggi Badan :
o BMI
:

63 kg
170 cm
21,8 kg/m2

5. Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala : bentuk kepala normocephali, rambut hitam dan beruban, tidak mudah
dicabut, dan tersebar merata.

Wajah : tampak seperti menahan sakit, pucat, tidak sianosis, tidak kering,
tidak ikterik, tidak ditemukan efloresensi bermakna, tidak tampak adanya
fascies yang menandai suatu penyakit.

Mata : alis hitam, bulu mata lentik, kelopak mata tidak tampak adanya
bengkak, tekanan kedua bola mata sama, deformitas (-), ptosis (-),
eksoftalmus (-), enoftalmus (-), xanthelasma -/-, pupil isokor, refleks pupil
langsung (+ /+), refleks pupil tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-).
sklera ikterik (-/-), gerak bola mata normal tidak ada yang tertinggal, lapang
pandang kedua mata normal.

Hidung : bentuk hidung normal, deformitas (-), sekret (-), mukosa hiperemis (), konkha tampak normal, deviasi septum nasal (-), pernafasan cuping hidung
(-).
Telinga : berjumlah sepasang, simetris, tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak tampak adanya serumen, darah maupun
secret di liang telinga, membrane timpani terlihat jelas.

Mulut : bentuk bibir normal, warna merah muda, kulit disekitar bibir normal,
lidah basah, tidak hiperemis tidak ditemukan caries dentis.

Uvula, Faring dan Tonsil : Uvula terletak ditengah, bewarna merah muda,
tidak hiperemis, tidak tampak adanya pulsasi, T1-T1, dinding mukosa faring
bewarna merah muda, tidak hiperemis, tidak tampak adanya detritus.

Leher : Bentuk normal dan ukuran normal, kaku kuduk (-), trakea di tengah.
JVP 5-2 cmH2O, KGB leher tidak teraba, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, permukaan tiroid tidak berbenjol, kulit disekitarnya normal, teraba
hangat dan nyeri tekan (-).

6. KGB
o KGB supraklavikula tidak teraba, KGB intraklavikula tidak teraba, KGB
axila tidak teraba, KGB inguinal tidak diperiksa
7. Pemeriksaan Thoraks
o Inspeksi
Bentuk thorax normal, simetris, potongan melintang thorax
berbentuk elips, perbandingan diameter anteroposterior dengan
diameter lateral 5 : 7, barrel chest (-), kifosis (-), lordosis (-),
scoliosis (-), gbapaks (-).
Warna kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak pucat, tidak sianosis,
tidak ada spider nervi, tidak ada roseola rose spot, tidak tampak
efloresensi yang bermakna, tidak tampak pelebaran vena. Tulang
dada berbentuk normal, mendatar, tidak menonjol, tidak cekung.
Tulang iga normal, tidak terlalu terlalu vertical dan tidak terlalu
horizontal. Sela iga tidak melebar, tidak menyempit dan tidak
tampak retraksi sela iga. Tidak tampak adanya pulsasi abnormal.
Pulsasi iktus cordis tidak tampak jelas. Gerakan pernafasan
simetris kanan dan kiri, tidak ada bagian hemithorax yang
tertinggal dan tipe pernafasan abdominothorakal.
Tidak tampak pembesaran payudara, tidak ada massa pada
payudara. Areolar mamae sepasang dan letak simteris, warna
kecoklatan, kulit disekitar tidak tampak seperti kulit jeruk. Papilla
mamae sepasang dan letak simteris, tidak retraksi, tidak
mengeluarkan secret.
o Palpasi
Pergerakan nafas kiri dan kanan simteris, tidak ada bagian yang
tertinggal. Vocal fremitus simteris kiri dan kanan baik bagian dada
maupun punggung. Ictus cordis teraba setinggi ICS 5 linea
midklavikula kiri. Tidak teraba thrill pada area 4 katup jantung.
Sudut angulus sub costae <90o
o Perkusi
Kedua lapang paru didapatkan suara sonor, batas paru dan hepar
setinggi ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara redup dan
peranjakan 2 jari pemeriksa. Batas paru dan jantung kanan setinggi
ICS 4 garis sternalis kanan dengan suara redup. Batas paru dan

lambung setinggi ICS 8 garis axilaris anterior kiri dengan suara

timpani. Batas paru dan jantung kiri setinggi ICS 5 pada 2 jari
lateral garis midklavikularis kiri dengan suara redup. Batas atas
jantung setinggi ICS 3 garis parasternalis kiri dengan suara redup.
Margin of ishmus kronig didapatkan sonor 3 jari pemeriksa pada
sisi kanan dan kiri. Batas bawah paru kanan setinggi Th 10 dan
batas bawah paru kiri setinggi Th 11 dengan suara redup.
o Auskultasi
Suara nafas trakeal dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1 :
3, suara nafas bronchial pada dada dan punggung 1 : 2, suara nafas
sub bronchial pada dada dan punggung 1 : 1, suara nafas vesikuler
memanjang pada dada, samping dan punggung dengan
perbandingan 3 : 3 dan terdapat ronkhi basah halus pada basal paru
(+/+), wheezing (-). Stridor (-) dan amforik (-).
Irama jantung regular dengan frekuensi 100x/menit. Bunyi jantung
I dan II normal. Bunyi jantung III (-), Bunyi jantung IV (-),
Opening Snap (-), Split (-), Ejection sound (-), Sistolik klik (-) dan
bising jantung (-).
8. Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi
Bentuk abdomen normal, mendatar , simteris, tidak membuncit,
tidak skafoid, tidak tampak adanya sagging of the flanks. Warna
kulit sawo matang, tidak pucat, tidak ikterik, tidak tampak adanya
spider nervi, tidak tampak roseola spot, tidak tampak adanya
efloresensi yang bermakna, tidak tampak adanya dilatasi vena,
kulit perut agak keriput.
Umbilikus normal, tidak menonjol, tidak tampak adanya smilling
umbilicus, tidak tampak adanya hernia umbilikalis. Gerak dinding
perut simetris, tidak ada bagian yang tertinggal. Tidak tampak
adanya gerak peristaltic usus.
o Auskultasi
Bising usus pasien 3x/menit, tidak terdengar adanya arterial bruit
dan venous hum.
o Perkusi
Terdengar suara timpani pada keempat kuadran abdomen, batas
bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis midklavikularis
kanan dengan suara pekak, batas atas hepar didapatkan setinggi
ICS 5 garis midklavikularis kanan dengan suara redup. Tidak
ditemukan shifting dullness.
o Palpasi
Dinding abdomen supel, tidak teraba massa, tidak teraba skibala,
tidak ada retraksi, defence muscular dam rigiditas (-), turgor kulit
baik. Pada pasien tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas. Tidak
teraba pembesaran hepar dan lien. Tidak teraba pembesaran vesica

fellea, murphy sign (-). Tidak teraba adanya massa bulat,

ballottement (-). Tidak teraba adanya cairan, undulasi (-).
9. Pemeriksaan Ektermitas Atas dan Bawah
o Inspeksi Ekstemitas Atas
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional
terhadap ukuran tubuh. Kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak
pucat, tidak sianosis, tidak tampak adanya sikatriks, tidak ada
bercak kemerahan dan efloresensi yang bermakna. Rambut halus
bewarna hitam, distrbapaksi sangat sedikit dan jarang. Jari tangan
berjumlah lengkap 10, tidak ada cacat, tidak ada clubbing finger.
Kuku sedikit pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada
koilonikia, tidak ada splinter hemoragik. Telapak tangan tidak
pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak tampak adanya palmar
eritema. Tidak tampak adanya oedema maupun pembengkakan
sendi, gerakan involunter seperti tremor tidak terlihat, kekuatan
otot baik dan koordinasi gerakan baik.
o Palpasi Ektrimitas Atas
Suhu teraba hangat, kelembaban kulit basah dan berkeringat, tidak
terasa nyeri. Tidak ada oedema, baik pitting oedema maupun non
pitting oedema. Tidak ada atrofi otot, tidak ada rigiditas, kekuatan
otot baik. Tidak ada flapping tremor dan tremor. Reflex biceps
(+/+) dan reflex triceps (+/+).
o Inspeksi Ekstremitas Bawah
Bentuk normal, simetris, tidak ada deformitas, proporsional
terhadap ukuran tubuh. Kulit sawo matang, tidak ikterik, tidak
pucat, tidak sianosis, tidak tampak adanya sikatriks, tidak ada
bercak kemerahan dan efloresensi yang bermakna. Rambut halus
bewarna hitam, distrbapaksi sangat sedikit dan jarang. Jari kaki
berjumlah lengkap 10, tidak ada cacat, tidak ada clubbing finger.
Kuku sedikit pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, tidak ada
koilonikia. Telapak kaki tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis,
tidak tampak adanya kalus, klavus dan ulkus. Tidak tampak adanya
oedema maupun pembengkakan sendi, gerakan involunter tidak
terlihat, kekuatan otot baik dan koordinasi gerakan baik.
o Palpasi Ektermitas Bawah
Suhu teraba hangat, kelembaban kulit basah dan berkeringat, tidak
terasa nyeri. Tidak ada oedema, baik pitting oedema maupun non
pitting oedema. Tidak ada atrofi otot, tidak ada rigiditas, kekuatan
otot baik. Reflex patella (+/+), reflex achilles (+/+), reflex
Babinski (-/-), reflex Oppenheim (-/-), reflex Chaddok (-/-), reflex
Gordon (-/-), dan reflex Schaeffer (-/-). Rangsang meningeal kaku
kuduk (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-), Laseque (-) nyeri (-)
Kernig (-) nyeri (-).

Baik Pak Thor, pemeriksaan fisik sudah selesai. Namun untuk menegakkan diagnosis pasti dari
penyakit jantung coroner, saya harus melanjutkan melakukan pemeriksaan penunjang. Apabila
Pak Thor berkenan, maka saya akan melakukan pemeriksaan penunjang.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb
Leukosit
Kolestrol total
SGOT
CK MB
Troponin
EKG
Rontgen

Unstable Angina
15g/dl (N: 14-18 g/dl)
8000/ml (N: 5000-10000/ml)
310 mg/dl (N: <200 mg/dl)
45 u/l ( N: 5-40 U/l)
7 U/l ( N: <10 U/l)
0,08 U/l ( N: <0,16 U/l)
Segmen ST depresi
CTR 60%, Segmen aorta
elongasi, Segmen pulmonal
normal, Pinggang jantung
datar, Apex lateral downward,
Kongesti (-) dan infiltrat (-).

Non-STEMI
15g/dl (N: 14-18 g/dl)
8000/ml (N: 5000-10000/ml)
310 mg/dl (N: <200 mg/dl)
45 u/l ( N: 5-40 U/l)
23 U/l ( N: <10 U/l)
0,25 U/l ( N: <0,16 U/l)
Segmen ST depresi
CTR 60%, Segmen aorta
elongasi, Segmen pulmonal
normal, Pinggang jantung
datar, Apex lateral downward,
Kongesti (-) dan infiltrat (-).

KESIMPULAN
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis untuk bapak
Thor adalah angina pectoris tidak stabil dengan diagnosis banding Non-STEMI