KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS DEKSTRA

ET CAUSA D.D SNH D.D SH, CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA III,
DAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V

Oleh:
Agus Sholikin

G99131001

David Kurniawan S

G99131028

Satria Wardana

G99131028

Residen

Pembimbing

Erny, dr.

Evi Nurhayatun, dr. Sp.PD

.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 52 TAHUN DENGAN HEMIPARESIS DEKSTRA

ET CAUSA D.D SNH D.D SH, CONGESTIVE HEART FAILURE NYHA III,
DAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V

Oleh:
Agus Sholikin

G99131001

David Kurniawan S

G99131028

Satria Wardana

G99131028

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Evi Nurhayatun, dr., Sp.PD

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA
A.

B.

Identitas Penderita
Nama

: Tn. K

Umur

: 52 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: SMP

Status

: Menikah

Alamat

: Juwiring, Klaten

No. RM

: 01281683

Berat Badan

: 58 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

IMT

: 21,82 kg/cm2

Tanggal masuk RS

: 5 Desember 2014

Tanggal dikasuskan

: 6 Desember 2014

Data Dasar
Auto anamnesis dan allo anamnesis dilakukan saat hari pertama
perawatan.

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan kelamahan
anggota gerak sebelah kanan. Keluhan lemah anggoata gerak sebelah kanan
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Lemah dirasakan tiba tiba saat baru bangun
tidur. Anggota gerak sebelah kanan lemah dirasakan terus menerus sehingga

pasien tidak bisa berjalan. Lemah tidak berkurang dengan istirahat, dan
semakin terasa bertambah berat dengan aktivitas. Pasien mengaku tidak
mengalami jatuh, tidak sakit kepala, dan tidak pusing. Pandangan kabur
disangkal, mual disangkal, muntah disangkal, bicara pelo disangkal, perot
disangkal. Dari keterangan pihak keluarga tidak ditemukan riwayat lupa
atau hilang ingatan pada pasien saat terjadi kelemahan anggota gerak kanan.
Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak
dirasakan secara tiba-tiba, dirasakan hilang timbul terutama dengan
perubahan posisi. Sesak berkurang jika dipergunakan untuk istirahat
(tiduran) dan bertambah berat dengan aktifitas berat seperti berjalan sejauh
100 meter. Pasien mengaku tidak pernah terbangun saat malam hari karena
sesak. Pasien biasa tidur dengan 1 bantal. Pasien tidak merasa berdebardebar, tidak mengalami nyeri dada. Demam disangkal, batuk disangkal,
pilek disangkal, mengi disangkal. Penurunan berat badan tidak dirasakan,
keringat dingin terutama saat malam hari disangkal. Pasien merasakan
kedua kakinya bertambah besar. Perut terasa membesar disangkal, perut
terasa mbeseseg disangkal.
Selain lemah anggota gerak sebelah kanan, pasien sering merasa
tubuhnya lemas seluruh tubuh, tidak bergairah. Keluhan lemas dirasakan
sejak sekitar 90 hari SMSR. Pada waktu bersamaan pasien merasakan kedua
pinggangnya pegal-pegal. Pegal tidak bertambah dengan perubahan posisi,
namun berkurang dengan istirahat. Pasien terkadang mengalami nggliyer,
dan mengalami kaku tengkuk (cengeng). Nyeri pinggang menjalar
disangakal, rambut mudah rontok disangkal.
Pasien makan dan minum tidak ada keluhan. Tidak mengalami
penurunan nafsu makan. BAK 2-3 kali sehari sebanyak - 1 gelas
belimbing. Nyeri saat BAK disangkal, anyang-anyangen disangkal. Warna
kencing seperti teh disangkal, ketika ditanya apakah warna kencing seperti
air cucian daging pasien ragu-ragu menjawab. BAB 1 kali sehari padat
berwarna coklat. Pasien tidak mengeluh diare. Nyeri saat BAB disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit

Status

Waktu

Keterangan

Riawayat mondok

Disangkal

Riwayat Hipertensi

Positif

1 tahun

Tidak terkontrol

Riwayat Jantung

Disangkal

Disangkal

Riwayat Ginjal

Disangkal

Disangkal

Riwayat Diabetes mellitus

Disangkal

Disangkal

Riwayat Asma

Disangkal

Disangkal

Riwayat Alergi

Disangkal

Disangkal

Riwayat Keluarga

Keterangan:
= Pasien

Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun

Bahan/Obat

Gejala

Riwayat Kebiasaan

Makan

Sehari 2-3 kali, dengan nasi lauk dan sayur. Pasien suka
makan gorengan dan jeroan.

Minum

Sehari 5-8 gelas. Rutin meminum teh setaip hari dan

sering meminum minuman berenergi saat bekerja di
sawah.

Merokok

Sejak 35 tahun yang lalu, satu hari 1 s.d 1 bungkus

Alkohol

Disangkal

Obat bebas

Sering mengkonsumsi obat bebas warung seperti flu

tulang, karena keluhan capek-capek usai bekerja.

Anamnesis Sistemik
1.

Keluhan utama

: Kelemahan anggota gerak sebelah kanan.

2.

Kulit

: Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal (-),

gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)

3.

Kepala

: Pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+),

kepala terasa berat (-), berkuang-kunang (-),
rambut mudah rontok (-)

4.

Mata

: Mata berkunang kunang (-/-), pandangan

kabur (-/-),

gatal (-/-), mata kuning (-/-),

mata merah (-/-).

5.

Hidung

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir

atau air berlebihan (-), gatal (-).

6.

Telinga

: Pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan

atau darah (-/-), telinga berdenging (-/-).

7.

Mulut

: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit
berbicara (-)

8.

Tenggorokan

: Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

9.

Sistem respirasi

: Sesak napas (+), batuk (-), dahak putih

kekuningan kental (-), darah (-), nyeri dada
(-), mengi (-).

10.

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering

pingsan

(-),

berdebar-debar

(-),

keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),

denyut jantung meningkat (-), bangun malam
karena sesak nafas (-).
11.

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang (-), nafsu makan berkurang
(-), nyeri ulu hati (-), BAB cair (-), sulit BAB
(-), BAB berdarah (-), perut nyeri setelah
makan (-), BAB warna seperti dempul (-),
BAB warna hitam (-).

12.

Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), seluruh badan terasa kejukemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (-),
bengkak sendi (-), nyeri otot (-), kaku otot
(-), kejang (-), leher cengeng (+)

13.

Sistem genitouterina

: Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),

sering buang air kecil (-), air kencing warna
seperti teh (-), BAK darah (-), nanah (-),
berpasir (-), anyang-anyangan (-), sering
menahan

kencing

(-),

rasa

pegal

di

pinggang (+), rasa gatal pada saluran

kencing (-), rasa gatal pada alat kelamin (-),
kencing nanah (-).
14.

Ekstremitas

Atas

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah
(-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

Bawah

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah
(-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 6 Desember 2014.
1.

Keadaan umum : Tampak sakit sedang, composmentis, E4 V5 M6, kesan

gizi cukup

2.

3.

4.

Tanda vital

Tensi

: 130 /90 mmHg

Nadi

: 88 kali /menit

Frekuensi nafas : 24 kali /menit

Suhu

: 36,40C

VAS

:4

Status gizi

BB

: 57 kg

TB

: 160 cm

BMI

: 22,26 kg/cm2

Kesan

: normoweight

Kulit

: Ikterik (-), kulit pucat (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi

(-), kulit kering (-), teleangiektasis (-), petechie (-), striae (-),
granulasi (-), ekimosis (-)

5.

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), rambut

rontok (-), luka (-), benjolan abnorma

6.

Wajah

: Moon face (-), atrofi muskulus temporalis (-), malar rash (-)

7.

Mata

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), oedem palpebra
(-/-), strabismus (-/-), ptosis (-/-)

8.

Telinga

: Tofus (-/-), serumen (-/-), keluar sekret (-/-), keluar darah

(-

/-), nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), gangguan
fungsi pendengaran (-/-), telinga berdenging (-/-)

9.

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), keluar sekret (-), epistaksis (-),

gangguan fungsi pembauan (-), septum deviasi (-), polip nasi
(-), nyeri tekan sinus frontalis (-), nyeri tekan sinus ethmoidalis
(-)

10.

Mulut

: Bibir sianosis (-), bibir kering (-), ulkus oral (-), luka pada
sudut bibir (-), deviasi lidah saat dijulurkan (+) ke arah
kanan, tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah
atrofi (-), gusi berdarah (-), oral trush (-)

11.

Leher

: JVP R +4 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk
(-), distensi vena-vena leher (-)

12.

Thorax

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =

kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal, sela
iga melebar (-), spider naevi (-), atrofi muskulus pektoralis
pembesaran kelenjar getah bening supraclavicula (-/-),
subclavia (-/-), axilla (-/-)

13.

Jantung

Inspeksi

: Ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus kordis tidak kuat angkat, teraba di 1 cm sebelah

medial SIC V linea medioclavicularis sinistra, thrill (-)

Perkusi

Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC VI 1 cm lateral linea

medioklavicularis sinistra

Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra

konfigurasi jantung kesan melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,

bising (-), gallop (-)

13.

Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
-

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak mendatar

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
-

Statis

: Simetris

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi
-

Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis dekstra,
pekak pada batas absolut paru hepar

Kiri

: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
-

Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)

Kiri

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar

(-), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
b.

Belakang

Inspeksi
-

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak mendatar

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
-

Statis

: Simetris

10

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi

Kanan

: Sonor.

Kiri

: Sonor.

Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
-

Kanan

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)

Kiri

: Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronkhi basah kasar (-), ronkhi
basah halus (-), krepitasi (-)

14.

Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding thorax, ascites (-),

venektasi (-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-),
darm steifung (-), darm contour (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit hepar (-), bising

epigastrium (-)

Perkusi

: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (-); hepar dan lien tidak

teraba, hemoroid (-)

15.

Ekstremitas
Akral

dingin

Oedem

Superior Ka/Ki Oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), ikterik
(-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-), clubing finger
(-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-),
deformitas (-)

11

Inferior Ka/Ki

Oedem (+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

ikterik (-), luka (-), kuku pucat (-), spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan dan nyeri
gerak genu bilateral (-), deformitas (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A.

Laboratorium Darah tertanggal 5 Desember 2014

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGI RUTIN
Hb

9,2

g/dl

13.5-17.5

HCT

24

33-45

AL

6,8

103/l

4.5 11.0

AT

182

10 /l

150 450

AE

3,17

106/l

4.1 -5.1

MCV

76,0

/um

80,0 96.0

MCH

29

pg

28,0 33,0

MCHC

38,3

g/dl

33,0 36,0

KIMIA KLINIK
SGOT

15

ug/l

0-35

SGPT

13

ug/l

0-45

Gula darah sewaktu

120

mg/dl

60-140

Creatine

8,7

mg/dl

0,9-1,3

Ureum

255

mg/dl

<50

ELEKTROLIT
Natrium

137

mmol/L

136-145

Kalium

3,9

mmol/L

3.3-5.1

Chlorida darah

108

mmol/L

98-106

HbsAg

Nonreactive

B. Hasil EKG
Irama : sinus
Heart rate: 91 bpm
Axis: LAD

12

Gelompang p: 0,08 sekon

PR interval: 0,18 sekon
QRS complex : 0,06 sekon
T inverted, Q patologis, ST elevasi, ST depresi : tidak ada
LVH
Kesimpulan: sinus rhytm dengan heart rate 91 bpm, LAD, LVH

IV. RESUME
1.

Keluhan utama:
Kelemahan anggota gerak sebelah kanan

2.

Anamnesis:
Pasien datang ke IGD RS Dr. Moewardi dengan keluhan
kelamahan anggota gerak sebelah kanan. Keluhan lemah anggoata
gerak sebelah kanan dirasakan sejak 1 hari SMRS. Lemah
dirasakan tiba tiba saat baru bangun tidur. Anggota gerak sebelah
kanan lemah dirasakan terus menerus sehingga pasien tidak bisa
berjalan. Lemah tidak berkurang dengan istirahat, dan semakin
terasa bertambah berat dengan aktivitas. Pasien mengaku tidak
mengalami jatuh, tidak sakit kepala, dan tidak pusing. Pandangan
kabur disangkal, mual disangkal, muntah disangkal, bicara pelo
disangkal, perot disangkal. Dari keterangan pihak keluarga tidak
ditemukan riwayat lupa atau hilang ingatan pada pasien saat terjadi
kelemahan anggota gerak kanan.
Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 2 hari SMRS. Sesak
dirasakan secara tiba-tiba, dirasakan hilang timbul terutama dengan
perubahan posisi. Sesak berkurang jika dipergunakan untuk
istirahat (tiduran) dan bertambah berat dengan aktifitas berat seperti

13

berjalan sejauh 100 meter. Pasien mengaku tidak pernah terbangun

saat malam hari karena sesak. Pasien biasa tidur dengan 1 bantal.
Pasien tidak merasa berdebar-debar, tidak mengalami nyeri dada.
Demam disangkal, batuk disangkal, pilek disangkal, mengi
disangkal. Penurunan berat badan tidak dirasakan, keringat dingin
terutama saat malam hari disangkal. Pasien merasakan kedua
kakinya bertambah besar. Perut terasa membesar disangkal, perut
terasa mbeseseg disangkal.
Selain lemah anggota gerak sebelah kanan, pasien sering
merasa tubuhnya lemas seluruh tubuh, tidak bergairah. Keluhan
lemas dirasakan sejak sekitar 90 hari SMSR. Pada waktu bersamaan
pasien merasakan kedua pinggangnya pegal-pegal. Pegal tidak
bertambah dengan perubahan posisi, namun berkurang dengan
istirahat. Pasien terkadang mengalami nggliyer, dan mengalami
kaku tengkuk (cengeng). Nyeri pinggang menjalar disangakal,
rambut mudah rontok disangkal.
Pasien makan dan minum tidak ada keluhan. Tidak
mengalami penurunan nafsu makan. BAK 2-3 kali sehari sebanyak
- 1 gelas belimbing. Nyeri saat BAK disangkal, anyang-anyangen
disangkal. Warna kencing seperti teh disangkal, ketika ditanya
apakah warna kencing seperti air cucian daging pasien ragu-ragu
menjawab. BAB 1 kali sehari padat berwarna coklat. Pasien tidak
mengeluh diare. Nyeri saat BAB disangkal.
3.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, E4 V5 M6,
gizi kesan cukup. Tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 88 kali /menit,
frekuensi nafas 24 kali /menit, suhu 36,40C. Konjungtiva pucat (+/+),
deviasi lidah saat dijulurkan (+) ke arah kanan,

JVP R +4 cm,

konfigurasi jantung kesan melebar.

4.

Pemeriksaan penunjang:
a.

Laboratorium:
Hb 9,2 g/dl (), Hct 24 % (), AE 3,17x106/l (), MCV 75,9/m,
MCH 29 pg, MCHC 38,3 g/dl, Creatine 8,7 mg/dl (), Cl 108

14

mmol/L ()

V.

PROBLEM
A.

Hemiparese dekstra et causa dd SNH

B.

Klinis CKD stage V

C.

CHF A : LVH
F : NYHA III
E : Hipertensi

D.

Anemia normisitik normokromik

E.

Azotemia dd e.c CKD dd AKI

15

F.

Hiperclorida ringan

16

Rencana Awal

No

1.

Diagnosis/

Pengkajian

Rencana Awal

masalah

(Assesment)

diagnosis

Hemiparesis

SNH dd SH

Anamnesis

Dekstra e.c dd Kelemahan anggota

gerak sebelah kanan.
Pemeriksaan fisik

Rencana Terapi

Bedrest total

Konsul
Neurologi
CT Scan

Lidah deviasi
sebelah kanan saat

Rencana

Rencana

Edukasi

Monitoring

Penjelasan

KUVS

kepada pasien

Arixtra 2x1

Aspilet 1x 40 mg

Injeksi Vit B 12, 1

dijulurkan

Ad vitam:
Dubia ad malam

tentang
kondisi dan

Ad sanationam:

komplikasinya

Dubia ad malam

Ad fungsionam:

ampul/24 jam

Kekuatan motorik

Prognosis

Dubia ad malam

ektrimitas dekstra
menurun

2.

Cek

Klinis CKD

Pemeriksaan Penunjang

stage V

Ureum 255 mg/dl

Ureum/Creati

Creatinin 8.7

ni

mg/dl

Urin rutin

Bedrest tidak total

Penjelasan

Cek

Ad vitam:

O2 2 lpm

kepada pasien

ureum/kreatinin

Dubia ad malam

Diet ginjal 1900

tentang

tiap 3 hari

kkal rendah garam

kondisi dan

Ad sanationam:

 USG

< 5 gram/hari

komplikasinya

dubia ad malam

abdomen

rendah protein

Abdomen

kurang 40

Ad fungsionam:

gram/hari

malam

Infus kidmin 1
fl/hari

3.

Konsul

CHF

Anamnesis

A: LVH

Sesak nafas

F : NYHA III

Pemeriksaan fisik

EKG

E: Hipertensi

JVP meningkat

Echocardiogr

Batas jantung kiri

CaCo3 3x1

Injeksi furosemid

Penjelasan

KUVS

Ad vitam:

20 mg/8 jam

kepada pasien

EKG ulang

Dubia ad malam

NAC 3 x 1

tentang

jantung

aphy

kondisi dan

Ad sanationam:

komplikasinya

dubia ad malam

kesan melebar ke
Ad fungsionam:

caudolateral

malam

4.

Anemia

Anamnesis

normokromik

Lemas

normositik

Pemeriksaan fisik

Gambaran
darah tepi

Asam folat 1x 800 Penjelasan

mg

kepada pasien
tentang

18

Cek darah rutin

Ad vitam:

tiap 3 hari

bonam

 Konjungtiva pucat

kondisi dan

Ad sanationam:

Pemeriksaan

komplikasinya

dubia ad bonam

penunjang
Hb : 9,2 gr/dl

Ad fungsionam:

AE : 3,7 x 106 /l

dubia ad bonam

MCV : 76,0 /um

MCH : 29,0 pg

5.

Hiperclorida

Pemeriksaan

ringan

penunjang

Cek elektrolit

Cek elektrolit

Ad vitam:

ulang

bonam

Cl 108 mmol/l
Ad sanationam:
bonam

Ad fungsionam:
bonam

19