SEORANG WANITA 34 TAHUN DENGAN

ABSES SEREBRI

Oleh :
Elsa Adila Ramadhian
G99131037
Pembimbing:
dr. Hanis Sp.B, Sp. BS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA

2015STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. DD
Umur
: 34 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: IRT
Alamat
: Laweyan
No. RM
: 01286961
Masuk RS
: 19 Januari 2015
Pemeriksaan
: 26 Januari 2015
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri kepala
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala cekot cekotdisertai mual dan
muntah. Keluhan dirasakan sejak 1 bulan SMRS. Sejak itu pasien mengeluh
nyeri kepala yang dirasakan tiba-tiba dan terus menerus, diserti kejang 4x. Oleh
keluarga pasien dibawa ke RS Kasih Ibu. Pasien diopname selama 4 hari,
seudah di infus, injeksi obat-obatan sert telah dilakukan CT scan kepala dan
didiagnosis abses cerebri, direncanakan operasi. Karena keterbatasan biaya dan
keluarga pasien ingin mengurus BPJS, pasien rawat jalan terlebih dahulu.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Hipertensi
R. Asma
R. DM
R. Trauma
R. TBC
R. Merokok
R. Alkohol
R. Otitis Media

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung
R. Hipertensi
R. DM
R. Asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Anamnesa Sistemik
Kepala
: Nyeri kepala (+)
Mata
: pandangan kabur(-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung
: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga
:pendengaran berkurang(-/-), keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)
Mulut
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),
bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan : sakit telan (-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-),
lemas (-)
Gastrointestinal : mual (+) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah
(-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah
(-), BAB sulit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)
Ekstremitas
: Atas
: pucat (-/-), kebiruan (-/-), benjolan (-/-), luka (-/-),
terasa dingin (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), benjolan (-/-), luka (-/-)
terasa dingin (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK
Primary Survey
a. Airway
: bebas
b. Breathing
: spontan, thoracoabdominal, pernafasan 18 x/menit
c. Circulation : Tekanan darah : 110/90 mmHg, Nadi 88 x/menit
d. Disability
: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor
e. Exposure

(3 mm/3 mm) lateralisasi (-)

: suhu 36,5 C,

Secondary Survey
3

1. Keadaan Umum
- Keadaan umum

: sedang

- Derajat kesadaran

: compos mentis

- Derajat gizi

: gizi normal

2. Kulit
Kulit kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)
3. Kepala
Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut.
4. Wajah
Odema (-)
5. Mata
Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks
cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm), lateralisasi (-)
6. Hidung
Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)
7. Mulut
Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
9. Tenggorok
Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher
Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak
membesar,

kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat
11. Toraks
Cor

: Inspeksi
Palpasi

: iktus kordis tidak tampak

: iktus kordis tidak kuat angkat

Pulmo

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi

: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

: Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba dada kanan = kiri

Perkusi

: Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)

12. Abdomen
Inspeksi

: Perut distended (-), jejas (-)

Palpasi

: Supel, defance muscular (-), Nyeri tekan (+)

Perkusi

: Timpani

Auskultasi

: Bising usus (+) normal,

13. Ekstremitas
Akral dingin
-

14. Genital

Oedem

BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

15. Status Neurologis
Kesadaran : GCS E4M6V5
Mata : reflek cahaya +/+, pupil isokor 3 mm/3mm, lateralisasi (-)
Ekstremitas atas :

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Lengan atas
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal
normal
eutrofi
eutrofi

Lengan bawah
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal
normal
eutrofi
eutrofi

Tangan
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal normal
eutrofi eutrofi

Jari
Kanan
bebas
5
normal
eutrofi
5

Kiri
bebas
5
normal
eutrofi

Sensibilitas :

Nyeri
Taktil

Reflek
fisiologis
Perluasan

Lengan atas
Kanan
Kiri
+
+
+
+
Trisep
Kanan
Kiri
Normal Normal
-

Lengan bawah
Kanan
Kiri
+
+
+
+

Tangan
Kanan
Kiri
+
+
+
+

Biseps
Kanan
Kiri
Normal Normal

Radius
Kanan
Kiri
Normal Normal

Jari
Kanan
Kiri
+
+
+
+
Ulna
Kanan
Kiri
Normal Normal
-

reflek
Reflek patologis (Hoffman-tromer) : kanan (-), kiri (-)
Ekstremitas bawah :

Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

Tungkai atas
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal
normal
eutrofi
eutrofi

Tungkai bawah
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal
normal
eutrofi
eutrofi

Kaki
Kanan
Kiri
bebas
bebas
5
5
normal normal
eutrofi eutrofi

Jari
Kanan
bebas
5
normal
eutrofi

Klonus : (-)

Sensibilitas :
Tungkai atas
Kanan Kiri

Tungkai bawah
Kanan
Kiri

Kaki
Kana
Kiri

Jari
Kanan Kiri
6

Kiri
bebas
5
normal
eutrofi

Nyeri
Taktil

+
+

Reflek
fisiologis
Perluasa

+
+

+
+

Patella
Kanan
Kiri
Norma Norma
l
-

l
-

n
+
+

+
+

+
+

+
+

+
+

Achilles
Kanan
Kiri
Norma Norma
l
-

l
-

n reflek
Pemeriksaan Nervus Craniales:
N. I

: tidak ada masalah

N.II

: tidak ada masalah

N. III : tidak ada masalah

N. IV : tidak ada masalah
N. V

: tidak ada masalah

N. VI : tidak ada masalah

N. VII : tidak ada masalah
N. VIII: tidak ada masalah
N. IX : tidak ada masalah
N. X

: tidak ada masalah

N. XI : tidak ada masalah

D. ASSESMENT I
Epidural Hematom Temporal Dextra
E. PLANNING I
- Cek Lab Darah Rutin
7

- IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam

- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- O2 3 lpm
- konservatif
- Monitoring keadaan umum, vital sign, GCS, lateralisasi

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Laboratorium
Hb

: 13,7g/dl

Hct

: 41 %

AL

: 5,8 103 UL

AT

: 271 103 UL

AE

: 4.46 106 UL

GDS

:108 mg/dL

Klorida

: 101 mmol/L

Natrium

: 135 mmol/L

Kalium

: 4.0 mmol/L

Gol. Darah

:O

HbsAg

: nonreactive

PT

: 14,0 detik

APTT

: 24,9 detik

INR

: 1.150

G. ASSESMENT II
Abses serebri regio parietal dextra
H. PLANNING II
- Cek Lab Darah Rutin
- O2 3lpm
- IVFD NaCl 0,9% 1500 cc/24 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
8

- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam

- Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam
- Monitoring keadaan umum, vital sign, GCS
- Pro craniotomi + eksisi abses