KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOKROMIK

NORMOSITER, GAGAL GINJAL STAGE V, GOUT ARTRITIS,
HIPERTENSI STAGE II, HIPOALBUMIN, HIPONATREMI,
HIPERKALEMIA DAN HIPERKLORIDA

Oleh:
Elsa Adila Ramadhian

G99131037

Isfalia Muftiani

G99131045

Residen

Pembimbing

dr. Anindita R.

Yulyani Werdiningsih.,dr.,Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI
SURAKARTA
2014

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus Kecil Ilmu Penyakit Dalam dengan judul:

SEORANG LAKI-LAKI 42 TAHUN DENGAN ANEMIA NORMOKROMIK

NORMOSITER, GAGAL GINJAL STAGE V, GOUT ARTRITIS,
HIPERTENSI STAGE II, HIPOALBUMIN, HIPONATREMI,
HIPERKALEMIA DAN HIPERKLORIDA

Oleh:
Elsa Adila Ramadhian

G99131037

Isfalia Muftiani

G99131045

Telah disetujui untuk dipresentasikan pada tanggal:

Yulyani Werdiningsih.,dr.,Sp.PD

STATUS PENDERITA

I.

ANAMNESA
A.

B.

Identitas Penderita
Nama

: Tn. M

Umur

: 42 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan

: SMP

Status

: Menikah

Alamat

: Bangakan, Sukoharjo

No. RM

: 01281861

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 165 cm

IMT

: 20,2 kg/cm2(normoweight)

Tanggal masuk RS

: 7 Desember 2014

Tanggal dikasuskan

: 9 Desember 2014

Data Dasar
Autoanamnesis, alloanamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada
tanggal 9 Desember 2014.

Keluhan Utama
Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Delanggu dengan diagnosis
suspek CKD dan suspek anemia, pasien mengeluh lemas sejak 2 minggu
SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh, muncul tiba-tiba, dan terus
menerus semakin memberat hingga sekarang. Lemas tidak berkurang

dengan pemberian makan maupun dengan istirahat. Lemas bertambah berat

saat melakukan aktivitas. Pasien mengaku lemas disertai pusing, ketika
bangun dari tidur atau berubah posisi terasa berkunang-kunang, dan
nggliyer, namun tidak merasa berdenging pada telinganya. Keluhan lemas
tidak disertai dengan sesak nafas, keringat dingin, batuk maupun demam.
Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 1 bulan SMRS.
Kedua kaki bengkak dirasakan tiba-tiba, awalnya kaki bengkak minimal
namun semakin lama semakin membesar sampai pasien kesulitan untuk
berjalan. Kaki bengkak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang dengan
pemberian obat yang diberikan dokter. Sebelumnya pasien sudah 2 kali
dalam setahun mengalami kedua kaki bengkak dan sembuh dalam 3 hari
setelah berobat ke dokter umum. Pasien tidak mengetahui jenis obat apa
yang diminum. Kaki bengkak tidak disertai nyeri dan panas di kedua kaki.
Pasien juga mengeluh nyeri pada ibu jari tangan kanan, nyeri
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, secara mendadak. Nyeri semakin dirasa
memberat saat malam hari dan berkurang jika meminum obat dari dokter,
namun obatnya tidak diketahui. Nyeri disertai rasa panas dan bengkak di
tangan kanan. Nyeri tidak diawali dengan trauma.
BAK pasien 6-7 kali per hari sebanyak gelas belimbing, warna
kuning jernih, tidak nyeri, tidak anyang-anyangan, BAK malam hari. BAB
pasien kurang lebih 1 kali per hari, warna kuning kecoklatan, konsistensi
lunak, tidak terdapat lendir darah maupun benjolan, BAB hitam disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat tekanan darah tinggi : (+) 5 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol
dan

tidak

(amlodipin).
2. Riwayat sakit gula

: disangkal

3. Riwayat asma

: disangkal

4. Riwayat alergi

: disangkal

5. Riwayat sakit jantung

: disangkal

6. Riwayat sakit ginjal

: disangkal

rutin

konsumsi

obat

7. Riwayat asam urat

: (+) 2 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol

8. Riwayat mondok

: disangkal

9. Riwayat sakit liver

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi

Hipertensi

Riwayat Alergi
Riwayat Alergi
Tahun

Bahan/Obat

Gejala

Riwayat Kebiasaan
Extra joss

(+) selama kurang lebih 15 tahun sehari 1 bungkus

Merokok

Disangkal

Alkohol

Disangkal

Olahraga

(-)

Riwayat Gizi
Pasien makan sehari 3 kali dengan nasi, sayur, dan lauk pauk. Pasien
minum sehari 8 gelas air putih.

Anamnesis Sistemik
1.

Keluhan utama

: Bengkak kedua kaki.

2.

Kulit

: Kuning (-), kering (-), pucat (-), menebal(-),

gatal (-), bercak-bercak kuning (-), luka (-)

3.

Kepala

: Pusing (-), nyeri kepala (-), nggliyer (+),

kepala terasa berat (-), rambut mudah
rontok(-)

4.

Mata

: Berkunang-kunang(-/-), pandangan kabur

(-/-), gatal (-/-), mata kuning (-/-), mata
merah (-/-).

5.

Hidung

: Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir

atau air berlebihan (-), gatal (-).

6.

Telinga

: Pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan

atau darah (-/-), telinga berdenging (-/-).

7.

Mulut

: Bibir kering (-), gusi mudah berdarah (-),

sariawan (-), gigi mudah goyah (-), sulit
berbicara (-)

8.

Tenggorokan

: Rasa kering dan gatal (-), nyeri telan (-), sakit

tenggorokan (-), suara serak (-).

9.

Sistem respirasi

: Sesak napas (-),batuk (-), dahak (-), darah(-),

nyeri dada (-), mengi (-).

10.

Sistem kardiovaskuler : Nyeri dada (-), terasa ada yang menekan (-),
sering

pingsan

(-),

berdebar-debar

(-),

keringat dingin (-), ulu hati terasa panas (-),

bangun malam karena sesak nafas (-).
11.

Sistem gastrointestinal : Mual (-), muntah (-), rasa penuh di perut (-),
cepat kenyang(-), nafsu makan berkurang (-),
nyeri ulu hati(-), BAB cair (-), sulit BAB (-),
BAB berdarah (-), perut nyeri setelah makan
(-), BAB warna seperti dempul(-),BAB
warna hitam (-).

12.

Sistem muskuloskeletal : Lemas (+), seluruh badan terasa kejukemeng (-), kaku sendi (-), nyeri sendi (+)
pada ibu jari tangan kanan, bengkak sendi
(+) pada ibu jari tangan kanan, nyeri otot
(-), kaku otot(-), kejang(-), leher cengeng (-).

13.

Sistem genitouterina

: Nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-),

sering buang air kecil (-), BAK malam hari
(-), air kencing warna seperti the (-), BAK
darah (-), nanah (-), berpasir (-),anyanganyangan (-), sering menahan kencing (-),
rasa pegal di pinggang, rasa gatal pada
saluran kencing (-), rasa gatal pada alat
kelamin (-).

14.

Ekstremitas

Atas

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-), lemah (/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-)

Bawah

: Luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-) bengkak (+/+), lemah
(-/-), nyeri (-/-), lebam-lebam kulit (-/-).

II.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 9 Desember 2014 dengan hasil sebagai
berikut:
1.

Keadaan umum

: Tampak lemah, kesan sakit ringan, compos mentis,

GCS E4/V5/M6, kesan gizi cukup.

2.

3.

Tanda Vital

Tensi

: 170/ 90 mmHg

Nadi

: 106x/ menit

Frekuensi nafas : 18x/ menit

Suhu

VAS skor

: 36,70C
:3

4.

5.

Status gizi

BB

: 55 kg

TB

: 165 cm

BMI

: 20,2 kg/cm2

Kesan

: Normoweight

Kulit

: Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering

(-), teleangiektasis (-), petechie (-), ikterik (-), ekimosis (-)

6.

Kepala

: Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-),

luka (-), atrofi m. Temporalis(-).

7.

Mata

: Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik

(-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
diameter (3 mm/ 3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra
(-/-), strabismus (-/-)

8.

Telinga

: Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus
(-)

9.

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)

10.

Mulut

: Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi(+), gusi

berdarah (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-)

11.

Leher

:JVP R +2 cm, trakea ditengah,simetris, pembesaran kelenjar

tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening(-), leher kaku (-),
distensi vena-vena leher (-), kaku kuduk (-)

12.

Thorax

: Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan =kiri,

retraksi intercostal (-), pernafasan abdominothorakal,sela iga
melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).

13.

Jantung

Inspeksi

: Ictus kordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus kordis tidak kuat angka, teraba di 1 cm sebelah

medial SIC V linea medioclavicularis sinistra.

Perkusi

Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra

Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra

Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra

Batas jantung kiri bawah: SIC V 1 cm medial linea

medioklavicularis sinistra

Pinggang jantung : SIC III lateral parasternalis sinistra

konfigurasi jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal, reguler,

bising(-), gallop (-).

13.

Pulmo
a.

Depan

Inspeksi
-

Statis

: Bentuk normochest, simetris, sela iga tidak

melebar, iga tidak mendatar

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan = kiri,

sela iga tidak melebar, retraksi intercostal
(-)

Palpasi
-

Statis

:Simetris

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi
-

Kanan

: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar

pada SIC VI linea medioclavicularis dextra,
pekak pada batas absolut paru hepar

Kiri

: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI

linea medioclavicularis sinistra

Auskultasi
-

Kanan

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing(-), ronkhi basah kasar(-),

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
-

Kiri

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing (-), ronkhi basah kasar (), ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
-

b.

Belakang

Inspeksi
-

Statis

: Normochest, simetris, sela iga tidak melebar,

iga tidak mendatar

Dinamis

: Pengembangan dada simetris kanan=kiri, sela

iga tidak melebar, retraksi intercostal (-)

Palpasi
-

Statis

: Simetris

Dinamis

: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan

= kiri

Perkusi
-

Kanan

: Sonor.

Kiri

: Sonor.

Peranjakan diafragma 5 cm

Auskultasi
-

Kanan

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing(-), ronkhi basah kasar(-),

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
-

Kiri

: Suara

dasar

vesikuler

normal,

suara

tambahan wheezing(-), ronkhi basah kasar(-),

ronkhi basah halus (-), krepitasi (-)
14.

Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut sejajardinding thorak,ascites (-), venektasi

(-), sikatrik (-), striae (-), caput medusae (-), ikterik (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bising epigastrium (-)

Perkusi

: Timpani, pekak alih (-), pekak sisi (-)

Palpasi

: Supel, nyeri tekan epigastrium (-);hepar dan lien tidak

teraba (-)

15.

Tanda meningeal : Kaku kuduk (-),brudzinsky I (-), brudzinsky II (-),

brudzinsky III (-)

10

16.

Ekstremitas
Akral

dingin

Sensorik

Oedem

Motorik

Superior Ka/Ki Edema (-), sianosis (-), pucat (+), akral dingin (-),
ikterik (-), luka (-), kuku pucat (+), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (+) ibu jari
tangan kanan, nyeri gerak (+) ibu jari tangan kanan,
deformitas (-)
Inferior Ka/Ki

Edema (+/+), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-),

ikterik (-), luka (-/-), kuku pucat (-), Spoon nail (-),
clubing finger (-), flat nail (-), nyeri tekan (-/-),nyeri
gerak genu bilateral (-), deformitas (-).

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah(7 Desember 2014)
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Rujukan

HEMATOLOGIRUTIN
Hb

5,4

g/dl

13.5-17.5

HCT

16

33-45

AL

6,9

10 /l

4.5 11.0

AT

406

103/l

150 450

AE

1,86

10 /l

4.1 -5.1

KIMIA KLINIK
SGOT

27

ug/l

0-35

SGPT

30

ug/l

0-45

Gula Darah Sewaktu

112

mg/dl

60-140

Albumin

3,1

g/dl

3.5-5.2

Creatine

18,2

mg/dl

0,9-1,3

Ureum

253

mg/dl

<50

ELEKTROLIT

11

Natrium

135

mmol/L

136-145

Kalium

5,6

mmol/L

3.3-5.1

Chlorida darah

110

mmol/L

98-106

SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg

Nonreactive

B. Hasil EKG (7 Desember 2014)

12

Nonreactive

Kesimpulan:
Sinus Rhytm dengan heart rate 100bpm, normoaxis

13

IV. RESUME
1.

Keluhan utama:
Lemas

2.

Anamnesis:
Pasien merupakan rujukan dari RS PKU Delanggu dengan
diagnosis suspek CKD dan suspek anemia, pasien mengeluh lemas sejak
2 minggu SMRS. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh, muncul tiba-tiba,
dan terus menerus semakin memberat hingga sekarang. Lemas bertambah
berat saat melakukan aktivitas. Pasien mengaku lemas disertai pusing,
ketika bangun dari tidur atau berubah posisi terasa berkunang-kunang,
dan nggliyer.
Pasien juga mengeluh kedua kaki bengkak sejak 1 bulan SMRS.
Kedua kaki bengkak dirasakan tiba-tiba, awalnya kaki bengkak minimal
namun semakin lama semakin membesar sampai pasien kesulitan untuk
berjalan. Kaki bengkak dirasakan terus menerus dan tidak berkurang
dengan pemberian obat yang diberikan dokter. Sebelumnya pasien sudah
2 kali dalam setahun mengalami kedua kaki bengkak dan sembuh dalam
3 hari setelah berobat ke dokter umum.
Pasien juga mengeluh nyeri pada ibu jari tangan kanan, nyeri
dirasakan sejak 2 minggu yang lalu, secara mendadak. Nyeri semakin
dirasa memberat saat malam hari dan berkurang jika meminum obat dari
dokter. Nyeri disertai rasa panas dan bengkak di tangan kanan.

3.

Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum tampak lemah, tekanan darah 170/ 90 mmHg; nadi
: 106x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup; RR 18x/ menit;
suhu 36,70C; VAS skor : 3. Conjungtiva pucat (+/+). Pemeriksaan pulmo
(N). Pemeriksaan Cor (N). Pemeriksaan abdomen (N). Kedua telapak
tangan dan kuku pucat (+), oedem kedua kaki dan tangan kanan (+),nyeri
tekan dan nyeri gerak ibu jari tangan kanan (+).

14

4.

Pemeriksaan penunjang:
a.

Laboratorium:
Hb: 5,4; Ht: 16; AE: 1,86; Albumin: 3,1; Cr: 18,2; Ur: 253, Na:
135; K: 5,6; Cl: 110.

b.

Hasil EKG :
Sinus Rhytm dengan heart rate 100 bpm, normoaxis

V.

PROBLEM
A.

Anemia normositik normokrom e.c d.d akibat penyakit kronik.

B.

Klinis Gagal ginjal stage V

C.

Klinis Gout Arthritis

D.

Hipertensi stage 2

E.

Hipoalbumin

F.

Hiponatremi ringan

G.

Hiperkalemi ringan

H.

Hiperklorida ringan

15

RENCANA AWAL

No
1.

Diagnosis/
masalah

Pengkajian (Assesment)

Anemia

Anamnesis

normositik

Lemas 2 minggu

normokrom ec

Pusing

dd

Nggliyer

Perubahan posisi

penyakit

kronis

berkunang-kunang
Pemeriksaan Fisik
Konjungtiva Anemis (+/+)
Telapak tangan dan kuku
pucat (+/+)
Pemeriksaan penunjang
Hb : 5,4 ()
Ht : 16 ()
AE : 1,86 ()

Rencana
Awal
diagnosis
Gambaran

Rencana
Edukasi

Rencana Terapi

Rencana
Monitoring

Prognosis

Bedrest tidak total

Penjelasan

KUVS

O2 2 lpm

kepada

DR2 post bonam

Transfusi PRC

tentang kondisi

Feritin,

sampai Hb 10

dan

dubia ad bonam

PT/APTT

Infus NaCl 0,9%

komplikasinya

Ad fungsionam:

Darah Tepi
SI, TIBC,

20 tpm micro

pasien

transfusi

Ad vitam:

Ad sanationam:

dubia ad bonam

2.

Gagal ginjal

Anamnesis

stage V

Kedua kaki bengkak

Urine rutin

Diet DM Ginjal
1900 kkal lunak
Infus NaCl 0,9 %

Pemeriksaan Fisik
Oedem kedua kaki (+)

20 tpm micro
Asam folat

Pemeriksaan penunjang
Creatine: 18,2 mg/dl (),

Penjelasan
kepada pasien

bonam

tentang kondisi

Ad sanationam:

dan

malam

komplikasinya.

Ad fungsionam:
malam

1x800mg

Ureum: 253 mg/dl ().

Ur Cr / 3 hari Ad vitam:

CaCO3 3x1
Injeksi Furosemid
40 mg/ 12 jam
Hemodialisa
setelah KU baik
dan Hb 10

3.

Gout Arthritis

Anamnesis
Nyeri pada ibu jari tangan

Kadar

Diet rendah purin

asam urat

Penjelasan

Ad vitam:

1900 kkal

kepada pasien

bonam

tentang kondisi

Ad sanationam:

dan

dubia ad bonam

komplikasinya.

Ad fungsionam:

kanan sejak 2 minggu yang

Urine rutin

Allopurinol

lalu.

Ro manus

1x100mg

Nyeri disertai panas dan

dubia ad bonam

bengkak.
Paling nyeri dirasa malam
hari.

17

Pemeriksaan Fisik
Oedem tangan kanan (+)
Nyeri tekan dan gerak ibu
jari tangan kanan (+)
4.

Hipertensi

Anamnesis

stage 2

Memiliki riwayat hipertensi

EKG

sejak 5 tahun yang lalu,

tidak terkontrol.

Pemeriksaan fisik
Tekanan darah 170/90

Bedrest tidak

Penjelasan

total.

kepada pasien

Diet rendah garam tentang kondisi

KUVS/
hari
EKG

Ad vitam:
bonam
Ad sanationam:

<5gr/hari

dan

dubia ad sanam

Clonidin 3x

komplikasinya

Ad fungsionam:
dubia ad bonam

0,15mg

mmHg
5

Hipoalbumin

Pemeriksaan penunjang

sedang

Albumin: 3,1 ()

Cek

Albumin

Infus Aminofluid

Penjelasan

Ad vitam:

1fl/24jam

kepada pasien

bonam

tentang kondisi

Ad sanationam:

dan

dubia ad sanam

komplikasinya

Ad fungsionam:
dubia ad bonam

18

6.

Hiponatremia

Pemeriksaan penunjang

ringan

Na = 135 mmol/L

Cek
elektrolit

Kapsul garam

Penjelasan

Elektrolit

Ad vitam:

3x1 gr

kepada pasien

post kapsul

dubia ad bonam

tentang kondisi,

garam.

Ad sanationam:

Natrium
urine

7.

Hiperkalemia

Pemeriksaan penunjang

ringan

K = 5,6 mmol/L

Cek

elektrolit
Kalium

urine
Analisis
Gas Darah

rencanaterapi,

dubia ad malam

dan

Ad fungsionam:

komplikasinya

dubia ad bonam

Diet rendah

Penjelasan

Elektrolit

Ad vitam:

kalium

kepada pasien

post koreksi.

dubia ad bonam

Injeksi furosemid

tentang kondisi,

EKG

Ad sanationam:

40mg/12jam

rencanaterapi,

dubia ad malam

dan

Ad fungsionam:

komplikasinya.

dubia ad bonam

EKG
8.

Hiperklorida

Pemeriksaan penunjang

ringan

Cl = 110 mmol/L

Cek

elektrolit

19

Penjelasan

Elektrolit

Ad vitam:

kepada pasien

post koreksi.

dubia ad bonam

tentang kondisi,

Ad sanationam:

rencanaterapi,

dubia ad malam

dan

Ad fungsionam:

komplikasinya.

dubia ad bonam

20