DEPARTEMEN KESEHATAN

DIREKTORAT JENDRAL BINA PELAYANAN MEDIK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Jalan Perintis Kemerdekaan Padang - 25127
Telepon (0751) 32371, 810253, 810254 Fax. (0751) 32371

PROJUSTITIA

Padang, 18 Januari 2015

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan dibawah ini dr. Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah
Sakit Umum Pusat Dr. M.Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum
dari ---------------- dengan nomor -----------------, maka pada tanggal delapan belas Januari
dua ribu lima belas pada malam hari sekitar pukul dua pagi waktu Indonesia Bagian Barat
bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi RSUP Dr. M. Djamil 00.88.55.65, yang
menurut surat permintaan Visum et Repertum tersebut adalah : -------------------------Nama

: Pendi---------------------------------------------------------------------------

Jenis Kelamin

: Laki laki----------------------------------------------------------------------

Umur

: 28 tahun-----------------------------------------------------------------------

Alamat

: Tabing-----------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------------------------1.

Korban datang dalam keadaan tidak sadar, dengan keadaan umum sakit

berat----------------2.
Korban membawa motor bertabrakan dari arah depan dengan mobil tangki yang
berlaju dari arah berlawanan , mekanisme jatuh tidak di ketahui , kejadian tabrakan
terjadi pada pukul 00.00 wib di sekitar painan
3.

Pada korban ditemukan : --------------------------------------------------------------------

1.)Pada sudut mata kanan luar lima sentimeter dari garis pertengahan depan terdapat
luka terbuka dengan tepi tidak rata , dasar otot , seluas tiga kali tiga sentimeter.
2.)Pada mata sebelah kanan terdapat luka memar dengan warna merah keunguan seluas
lima kali dua sentimeter
3.)Pada mata kanan terdapat empat luka terbuka dengan tepi tidak rata sudut tumpul
dasar jaringan di bawah kulit dengan masing masing panjang bila di rapatkan satu
sentimeter , satu sentimeter , nol koma lima sentimeter dan nol koma lima sentimeter
4.)Pada pipi kanan tujuh sentimeter dari garis pertengahan depan lima sentimeter dari
tepi bibir kanan terdapat luka terbuka ,tepi tidak rata ,dasar jaringan di bawa kulit bila
di rapatkan sepanjang lima sentimeter
5.)Pada dagu kanan tiga sentimeter dari garis pertengahan depan tiga sentimeter dari
tepi bibir luar kanan terdapat luka terbuka , tepi tidak rata , dasar otot bila di rapatkan
sepanjang dua koma lima sentimeter.
6.)Pada leher tepat di garis pertengahan depan tiga sentimeter di bawah rawan gondok
terdapat luka terbuka tepi tidak rata kedua sudut tumpul dasar jaringan di bawah kulit
dengan luas satu kali nol koma lima sentimeter
7.)Pada lutut kiri terdapat tiga luka lecet berwarna kemerahan dengan luas masing
masing luka nol koma dua sentimeter kali satu sentimter , nol koma dua kali satu koma
lima sentimeter dan nol koma dua sentimeter kali satu sentimeter
8.)Pada tungkai bawah kanan sisi luar tujuh sentimeter dari lutut kanan terdapat luka
lecet berwarna kemerahan dengan luas tiga kali tiga sentimeter
9.)Pada punggung kaki kiri dua sentimeter dari pergelangan kaki kiri terdapat luka lecet
berwarna merah keunguan dengan panjang tiga sentimeter
10.)Pada punggung kaki kiri dua sentimeter dari pergelangan kaki terdapat luka terbuka
tepi tidak rata kedua sudut tumpul dasar otot dengan luas satu kali nol koma lima
sentimeter

11.)Pada punggung ibu jari kiri ruas pertama terdapat luka lecet berwarna kemerahan
dengan luas nol koma dua sentimeter kali satu sentimeter
4. Pada Pemeriksaan penunjang yang dilakukan :
a. Konsul bedah dengan hasil Cedera Kepala Berat--------------------------------------------b. Pemindaian

kepala,

hasil

perdarahan

luas

otak----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5.

Terhadap

korban

dilakukan :---------------------------------------------------------------------a. Observasi keadaan umum, kesadaran, tanda-tanda vital.--------------------------------6.

Korban
meninggal
setealah
di
rawat--------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN : --------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki laki yang menurut surat permintaan visum berusia
dua puluh delapan tahun ini ditemukan luka terbuka pada alis mata ,luka terbuka pada mata
kanan pipi kanan , dagu , leher , tungkai bawah dan punggu kaki kiri.Cedera ini
menimbulkan

bahaya

maut.

--------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sesungguhnya, berdasarkan

keilmuan saya dan dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang
Hukum Acara Pidana.-----------------------------------------------------------------------------

Padang, 18 Januari 2015

Dokter yang memeriksa,

dr. Rika Susanti, Sp.F

NIP. 197607312002122002