PROJUSTITIA

Padang, 18 Januari 2015

VISUM ET REPERTUM
No._____________________

Yang bertandatangan di bawah ini, Rika Susanti, dokter spesialis forensik pada Rumah Sakit
Umum Pusat DR. M. Djamil Padang, berdasarkan surat permintaan Visum et Repertum dari
kepala kepolisian______________________, dengan surat nomor___________________,
tertanggal___________, maka menerangkan dengan ini bahwa pada tanggal delapan belas
januari tahun dua ribu lima belas pukul dua belas lewat delapan menit Waktu Indonesia bagian
Barat bertempat di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil Padang, telah dilakukan
pemeriksaan korban dengan nomor registrasi Rumah Sakit Umum Pusat Dr. M. Djamil 89.58.23
yang menurut surat permintaan visum et repertum tersebut adalah: -----------------------------------Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat

: Abdi Colil-----------------------------------------------------------------------: Laki-laki-----------------------------------------------------------------------: 16 tahun -------------------------------------------------------------------------: Kinali, Pasaman Barat----------------------------------------------------------

Hasil Pemeriksaan: ------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan keadaan umum sakit sedang------------------2. Menurut ayah korban, Korban dan ayahnya sedang mengendarai sepeda motor, kemudian
motor korban menabrak motor lain di depannya yang hendak berbelok di Bukittinggi,
pada pukul sembilan Waktu Indonesia bagian Barat pada tanggal delapan belas Januari
dua ribu lima belas. Korban tidak sadar setelah kejadian selama lebih kurang satu jam.
Riwayat muntah, kejang dan keluarnya cairan dari hidung dan telinga setelah kejadian
tidak ada. Korban mendapat perawatan di puskesmas Matur Kabupaten Agam berupa
pemasangan infus dan pemberian oksigen, kemudian dirujuk ke RSUP DR. M. Djamil
Padang. ------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pada korban ditemukan:-----------------------------------------------------------------------------a. Pada pelipis kanan, delapan sentimeter dari garis pertengahan belakang, enam
sentimeter di atas batas tumbuh rambut belakang, terdapat bengkak sewarna kulit
yang disertai nyeri dengan ukuran enam sentimeter kali tiga sentimeter kali nol
koma lima sentimeter.-----------------------------------------------------------------------b. Tepat pada siku kanan, terdapat luka lecet berwarna kemerahan dengan ukuran
tiga sentimeter kali satu koma lima sentimeter
4. Pada pemeriksaan penunjang yang dilakukan : --------------------------------------------------a. Konsul bedah dengan diagnosis cedera kepala ringan GCS 13.-----------------------b. Pemindaian kepala dengan hasil perdarahan minimal di bawah selaput keras otak
dan di dalam otak bagian depan.-----------------------------------------------------------c. Pemeriksaan foto rontgen dada, tulang belakang, dan panggul tidak ditemukan
adanya kelainan------------------------------------------------------------------------------5. Terhadap korban dilakukan :------------------------------------------------------------------------a. Pemasangan infus-----------------------------------------------------------------------------

b. Pemberian oksigen---------------------------------------------------------------------------c. Pemberian pengobatan----------------------------------------------------------------------6. Korban dirawat di ruang Health Care Unit Bagian Bedah RSUP DR. M. Djamil
Padang------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kesimpulan:-----------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan korban laki-laki yang menurut surat permintaan visum berumur enam belas
tahun ini terdapat bengkak sewarna kulit yang disertai nyeri pada pelipis kanan dan luka lecet
pada siku kanan akibat kekerasan tumpul. Pada pemindaian kepala didapatkan hasil perdarahan
minimal di bawah lapisan keras otak dan di dalam otak. Cedera ini menimbulkan penyakit atau
halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan, atau pencaharian untuk sementara waktu.-------Demikianlah visum et repertum ini dibuat dengan sesunggguhnya berdasarkan keilmuan sayadan
dengan mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang Undang Hukum Acara Pidana.------------

Padang, 18 Januari 2015

Dokter Yang memeriksa

Dr. Rika Susanti, SpF

NIP. 197607312002122002